高佳秀，周鴻飛

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 100032)

腦卒中是威害人類健康最常見的疾病之一，其高發(fā)病率、高致殘率的特點[1]是導(dǎo)致非傳染性死亡的主要原因[2]。吞咽障礙(Dysphagia)是腦卒中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為37%～78%[3]，可引發(fā)誤吸，出現(xiàn)重癥肺內(nèi)感染[4]或營養(yǎng)不良[5]，甚或窒息而亡[6]，針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練成為治療本病的推薦方法[7]。國內(nèi)學(xué)者多以觀察既定時間內(nèi)針刺治療吞咽障礙的總療效為主，而吞咽障礙的針刺時效性研究則成為盲點。針刺時效性是探討針刺的效應(yīng)隨時間而變化的規(guī)律，其首要表現(xiàn)為針刺的即刻效應(yīng)研究。據(jù)統(tǒng)計，風(fēng)池為治療吞咽障礙的項部第一大穴，約占針灸總處方量的62.86%[8]。我院項叢刺療法臨床療效突出，故報道項叢刺輔以吞咽常規(guī)訓(xùn)練的臨床療效，首次借助表面肌電圖(sEMG)評價針刺風(fēng)池穴對患者空吞咽及吞咽5 mL水的即刻變化，完善風(fēng)池穴針刺時效性研究及其作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過收集2016年7月—2019年11月我院腦病康復(fù)三科腦卒中所致吞咽障礙患者96例，經(jīng)我院倫理委員會的批準(zhǔn),隨機(jī)分為對照組48例、試驗組48例，其中對照組3例中途退出、3例中途轉(zhuǎn)院未能進(jìn)行試驗,試驗組4例中途退出、2例中途轉(zhuǎn)院，最后對照組42例、試驗組42例。兩組患者治療前一般情況具有可比性(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會制訂的《各類腦血管病診斷要點》[9]，確診為腦卒中，且存在：①吞咽困難，飲水嗆咳，言語及發(fā)音困難;②吞咽肌群運(yùn)動障礙(如咽喉肌、舌肌、軟腭等)，無舌肌顫動及舌肌萎縮;③咽反射及軟腭反射減弱或消失;④錐體束征或情感障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程≤6個月;③年齡40～80歲;④自覺簽定知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①大面積卒中伴有精神及意識障礙;②完全性失語;③喉咽病變:如局部感染、潰瘍和甲狀腺疾病等;④有出血傾向或潰瘍患者;⑤血壓超標(biāo)(>180/120 mmHg);⑥重大疾病(如房顫或某些肝腎類疾病);⑦精神異常、智力障礙者;⑧不能完全配合試驗。

2 治療方案

患者均行美國卒中協(xié)會(ASA)制定的《腦卒中病人的早期處理指南》中的常規(guī)治療，包括降壓、降脂、降糖、控制體溫和營養(yǎng)神經(jīng)等。

2.1 對照組

對照組行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括屏氣訓(xùn)練(深吸一口氣，然后屏氣，再空吞咽，隨即清嗓咳嗽)、低頻電治療(美國Chatanoga公司生產(chǎn)的Vitalstim低頻電治療儀, 治療方法：兩電極片分別位于甲狀軟骨切跡及舌骨上方，采用頻率2 Hz的連續(xù)波，以耐受為度)，每日1次，每次30 min，每周5次，共治療4周。

2.2 試驗組

在對照組治療基礎(chǔ)上，試驗組采用項叢刺: 主穴：雙側(cè)風(fēng)池；配穴：雙側(cè)完骨、旁廉泉、天柱；廉泉、金津和玉液。方法:應(yīng)用0.35 mm×40 mm毫針,首先針刺雙側(cè)風(fēng)池穴，向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針約35 mm;其次針刺雙側(cè)完骨及天柱，均捻轉(zhuǎn)進(jìn)針約35 mm，方向指向喉結(jié)；再向舌根直刺雙側(cè)旁廉泉及廉泉約35 mm;捻轉(zhuǎn)速度為100 r/min，捻轉(zhuǎn)各穴15 s，留針30 min，每日針刺1次，5次/周，1周為1個療程，療程間休息2 d。金津、玉液點刺放血，深度約1～2 mm，出血量約2～3 mL，每周2次，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 評價指標(biāo)

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(Standardized swallowing assessment，SSA)評分 治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(Standardized swallowing assessment，SSA)量表評分，共包括3部分：①初評(8～23分)，包括意識、呼吸方法、發(fā)聲、咽反射等方面；②飲水5 mL，重復(fù)3次，觀察患者吞咽過程中有無咳嗽、哽咽及喉運(yùn)動，共5～11分；③若上述過程正常，繼續(xù)飲60 mL水，觀察指標(biāo)同前，共5～12分。SSA得分越多，吞咽功能越差[10]。

3.1.2 洼田飲水試驗(Water swallowing test，WST) 治療前后采用洼田飲水試驗(Water swallowing test，WST)量表評定吞咽障礙等級[11]。檢查方法如下:患者取坐位，盡量一次性咽下30 mL溫開水，觀察飲水的時間及次數(shù)、有無嗆咳。Ⅰ級，可1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級，分2次以上將水喝完，無嗆咳或不伴隨聲音嘶??；Ⅲ級，1次喝完，伴有嗆咳或聲音嘶??；Ⅳ級，分2次將水喝完，伴有嗆咳或聲音嘶??；V級，無法將30 mL水完全飲完，并頻繁咳嗽。吞咽障礙判斷：Ⅰ級：正常;Ⅱ～V級:洼田飲水試驗陽性，提示具有吞咽障礙[12]。

3.1.3 表面肌電圖 采用上海諾誠表面肌電圖儀(產(chǎn)品型號MyoMove-COW)，保證室內(nèi)安靜，室溫25 ℃，濕度低于80%，附近無其他電器干擾，端坐體位，頸部皮膚酒精消毒后，兩電極分別放于頦下肌群及舌骨下肌群肌腹，電極相距2 cm。首先在放松狀態(tài)下行基線測試，持續(xù)時間為5 s?；€測試穩(wěn)定后，當(dāng)聽到“吞咽”信號時，患者單次空吞唾液，重復(fù)測量3次取平均值。再令患者將5 mL溫水含在口中，聽到“吞咽”指令后再進(jìn)行吞咽，重復(fù)測量3次取平均值。再次，采集、提取平均振幅值(AEMG)和平均吞咽時間(t)進(jìn)行信號處理，將原始信號經(jīng)RMS轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生濾波整流后信號，記錄吞咽振幅及時間。針刺風(fēng)池穴(方案同前)，隨即囑患者分別進(jìn)行空吞咽和吞咽5 mL水，分別記錄針刺即刻頦下肌群及舌骨下肌群的平均振幅、吞咽時間，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與整理。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組SSA評分治療前后比較 經(jīng)獨立樣本t檢驗，治療前兩組患者組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組SSA評分及下降值之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且試驗組評分低于對照組(P<0.05)；經(jīng)配對t檢驗,治療后兩組SSA評分比治療前均明顯減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SSA評分比較

3.3.2 兩組WST治療前后比較 經(jīng)秩和檢驗，兩組WST等級治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)配對符號秩和檢驗，兩組WST吞咽能力等級均較治療前改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后WST各等級變化 (例)

3.3.3 兩組空吞咽比較 針刺風(fēng)池穴即刻與針刺前空吞咽時間比較，頦下肌群及舌骨下肌群空吞咽時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。頦下肌群及舌骨下肌群空吞咽平均振幅均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 針刺風(fēng)池穴即刻，頦下肌群及舌骨下肌群空吞咽時間及振幅比較

3.3.4 兩組吞咽5 mL水比較 針刺風(fēng)池穴即刻與針刺前吞咽5 mL水時間比較：頦下肌群及舌骨下肌群吞咽5 mL水時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。頦下肌群及舌骨下肌群吞咽5 mL水平均振幅均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 針刺風(fēng)池穴即刻，舌骨下肌群及頦下肌群5 mL水吞咽時間及振幅比較

4 討論

吞咽障礙中醫(yī)學(xué)歸屬“中風(fēng)”病的治療范疇，病因病機(jī)亦同中風(fēng)病。中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)多因外邪入絡(luò)、勞累過度、五志過極、飲食不節(jié)及縱酒恣欲等導(dǎo)致“臟腑失調(diào)，陰陽氣血逆亂”，發(fā)病與五臟功能失調(diào)相關(guān)。我院項叢刺療法為周鴻飛教授所創(chuàng)，因頸項部廣泛分布著支配吞咽的神經(jīng)纖維[13]，故根據(jù)“近部取穴”“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，圍繞頸項部取穴。風(fēng)池，屬膽經(jīng)，“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”，可解表祛風(fēng)、利五官七竅、充養(yǎng)髓海和舒筋解痙。廉泉位于任脈，《針灸資生經(jīng)》曰:“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出，……舌根縮急，下食難?！迸粤ㄓ谧闵訇幠I經(jīng)，因腎經(jīng)“藏精，主骨、生髓”，髓聚成腦，為治療腦病時加取旁廉泉提供支持。上述腧穴可改善神經(jīng)系統(tǒng)功能[14]、舌咽喉部位微血管與淋巴循環(huán)[15]、增強(qiáng)吞咽肌群的靈活性與協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。天柱，頭與腦之間的“頭氣街”中，是足太陽膀胱經(jīng)從巔頂下行進(jìn)入腦部的腧穴，是頭部的腧穴與腦之間相互聯(lián)系的經(jīng)氣通道[16]，溝通腦髓與經(jīng)絡(luò)氣血。完骨為足少陽膽經(jīng)穴，可疏通水液、通絡(luò)利咽。金津、玉液舌下放血，“主治舌腫、喉痹”而祛瘀活絡(luò)。本研究兩組患者均接受根據(jù)西醫(yī)神經(jīng)解剖理論而設(shè)的吞咽功能訓(xùn)練，早期訓(xùn)練可修復(fù)大腦運(yùn)動神經(jīng)元，創(chuàng)建神經(jīng)元與神經(jīng)末稍之間的傳導(dǎo)通路，并通過神經(jīng)-肌肉接頭，增強(qiáng)舌與咽喉部肌群的收縮能力，提高腦組織可塑性[17-18]。而試驗組經(jīng)項叢刺治療后患者SSA及WST量表改善程度均優(yōu)于對照組，說明項叢刺各腧穴加強(qiáng)吞咽肌肉群力量及協(xié)調(diào)性的能力更好。針刺作用可隨時間的變化而發(fā)生改變，稱為“針刺時效性”，直接影響著針刺療效。針刺產(chǎn)生的立竿見影的效果稱為“針刺即刻效應(yīng)”，是研究針刺效應(yīng)的首要方面。吞咽障礙研究重點集中在治療的總療效，而針刺治療吞咽障礙的即刻影響尚無相關(guān)報道，故本研究首次通過sEMG探討針刺風(fēng)池穴對患者空吞咽及吞咽5 mL水的即刻效應(yīng)。2007年Vaiman[19]將sEMG用于吞咽障礙患者的篩查及早期診斷，借助計算機(jī)表面肌電系統(tǒng)，記錄表淺肌群廣泛范圍的肌電活動[20]，反映運(yùn)動單位活動同步化、肌力、肌肉協(xié)調(diào)性和肌肉疲勞度等[21]，屬非侵入性、無放射性的檢查，故較“金標(biāo)準(zhǔn)”VFSS檢查更適合臨床吞咽障礙患者。sEMG包括時域分析與頻域分析。時域分析包括均方根值(RMS)、積分肌電值(IEMG)、平均肌電值(AEMG)等。RMS與AEMG意義大致相同，是AEMG濾波整流獲得的振幅平均值，是瞬間的sEMG信號，是振幅的特征性變化指標(biāo)，是最常用而可靠的參數(shù)，可實時、無損傷地反映肌肉狀態(tài)[22]。本研究頦下肌群及舌骨下肌群的平均振幅與持續(xù)時間，分別反映了舌骨上抬及喉上抬的難易程度及持續(xù)時間，可初步篩查及評估患者吞咽功能。試驗表明，針刺風(fēng)池穴即刻，在空吞咽、吞咽5 mL水兩種模式下，頦下肌群及舌骨下肌群吞咽時間均縮短，平均振幅均增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其機(jī)理可能與針刺風(fēng)池穴產(chǎn)生的興奮經(jīng)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和(或)三叉神經(jīng)傳入到達(dá)上運(yùn)動神經(jīng)元(大腦皮質(zhì)或延髓)進(jìn)行分析、綜合后，使吞咽肌群(效應(yīng)器)反應(yīng)增強(qiáng)，重塑吞咽功能有關(guān)[23]。

綜上，項叢刺療法結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療吞咽障礙更有效，主穴風(fēng)池穴針刺即刻可影響吞咽相關(guān)肌肉，增加肌力與肌肉協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽障礙。針刺時效性可分為最佳誘導(dǎo)期、半衰期和殘效期，進(jìn)一步研究可繼續(xù)探討針刺風(fēng)池穴起效的持續(xù)時間以及項叢刺療法主穴及配穴的配伍關(guān)系，完善治療吞咽障礙的針刺時效性研究。