曾 敏 胡茂能 含 笑 劉 亞

塵肺病發(fā)病機制較為復雜，主要是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。塵肺病主要影像學改變?yōu)榘邏K陰影及矽結節(jié)形成，常伴有肺間質纖維化、慢性氣道阻塞性疾病及肺氣腫等病變[2]。中國是世界上受粉塵等環(huán)境污染影響較為嚴重的國家，接觸粉塵人數(shù)以及新發(fā)塵肺病例數(shù)均較高，衛(wèi)生部歷年全國職業(yè)性報告和數(shù)據(jù)庫顯示，塵肺病是發(fā)病率排第一位的職業(yè)性疾病[3]。塵肺病的致殘率較高，但可以預防，早診斷、早治療是阻斷塵肺病進展的重要手段。如何選擇一種合理、簡便的影像檢查手段是當前塵肺病防治的重要措施之一。本研究選取了2013年6月至2019年12月在合肥市第三人民醫(yī)院職業(yè)病科就診且均分別行胸部DR高仟伏成像和CT 成像的塵肺病患者40例，旨在比較胸部DR成像和CT成像在塵肺病檢查中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法選取2013年6月至2019年12月在合肥市第三人民醫(yī)院職業(yè)病科收治，同時間段進行胸部DR高仟伏成像及胸部CT成像檢查的塵肺病患者40 例，全部為男性，年齡33～86歲，平均(52.18±14.11)歲；粉塵接觸史4～30年，平均(11.85±6.76)年。臨床癥狀主要有咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難等。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①所有患者均符合中華人民共和國《GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷》標準[4]，且以此為塵肺病診斷的金標準；②無嚴重其他系統(tǒng)合并癥。排除標準：①有嚴重的心、肝、腎等器官功能衰竭者以及惡性腫瘤患者；②配合度、依從性較差者；③未能明確定級的塵肺病患者。

1.3 方法 DR高仟伏胸片采用東軟公司數(shù)字化X線成像系統(tǒng),型號DXRvision，攝影參數(shù)設定為120～140 kV，功率不低于20 kW，4～8 mAs，曝光時間不超過0.1 s，焦點≤1.2 mm，焦片距1.8 m；受檢者應將胸壁緊貼攝影架，雙腳自然分開，雙臂向內旋轉使肩胛骨盡量不與肺野重疊，中心線位于第六胸椎水平，曝光應在充分吸氣后屏氣狀態(tài)時進行。胸部CT使用GE公司的Optima CT進行掃描，攝影參數(shù)為120 kV，200 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。患者仰臥位，雙臂上舉，定位于胸骨上切跡水平，先攝取胸部正位定位像，掃描范圍從肺尖到橫膈下2～3 cm。對感興趣區(qū)或病灶較小處可局部采用薄層掃面，取1.25 mm層厚，1.25 mm層間距，并采用骨算法重建。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計 DR高仟伏成像和胸部CT成像對塵肺病的總檢出率，以及不同分期塵肺病患者及其肺部合并癥的檢出情況。評估兩種檢查方法對塵肺病檢出結果的一致性，并評價兩種方法在塵肺病分期中的價值，以及對肺部合并癥的檢出差異。

2 結果

2.1 塵肺患者典型胸部X線與CT征象 DR高仟伏胸片典型征象:Ⅰ期19例(47.5%), 總體密集度1 級小陰影, 分布范圍2～4個肺區(qū); Ⅱ期7例(17.5%), 總體密集度2～3 級小陰影, 分布范圍≥4個肺區(qū)；Ⅲ期6例(15.0%), 有大陰影出現(xiàn)。胸部CT成像典型征象:Ⅰ期24例(60.0%), 表現(xiàn)為1級小密度陰影; Ⅱ期8例(20.0%), 表現(xiàn)為2～3 級小陰影, 有或無并發(fā)癥; Ⅲ期6 例(15.0%), 表現(xiàn)為大片陰影出現(xiàn), 合并有相關并發(fā)癥。見圖A～E。

圖A DR高仟伏胸片注：兩肺紋理增多、紊亂，小點狀密度增高影不明顯

圖B 胸部CT成像注：肺窗顯示雙肺彌漫粟粒結節(jié)，磨玻璃樣改變

圖D 胸部CT成像注：肺窗顯示雙肺多發(fā)結節(jié)部分融合成團塊狀，可見胸膜粘連、增厚

圖E 胸部CT成像注：縱膈窗顯示矽肺結節(jié)與胸膜融合粘連更明顯，有少量胸腔積液

2.2 兩種檢查方法的一致性檢驗 兩種檢查方法對塵肺病患者檢查結果一致的有34例(85.0%)，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ期塵肺者檢查結果一致者分別為17例(42.5%)、7例(17.5%)和7例(17.5%)，經Kappa一致性檢驗，Kappa=0.648,P<0.001。見表1。

表1 兩種檢查方法的一致性比較 [例(%)]

2.3 不同分期檢出率比較 以塵肺病診斷專家組鑒定結果為金標準，結果顯示I期患者26例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例。DR高仟伏成像對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的檢出率分別為73.1%(19/26)、87.5%(7/8)和100.0%(6/6)，而CT成像檢出率分別為92.3%(24/26)、100.0%(8/8)和100.0%(6/6)。見表2。

表2 DR高仟伏和CT成像對不同分期塵肺患者的檢出情況比較[例(%)]

2.4 合并癥檢出率比較 CT對肺大泡、胸膜增厚及縱膈淋巴結腫大的檢出率明顯優(yōu)于DR高仟伏成像，(P均<0.05)。見表3。

表3 兩種檢查方法對塵肺病合并癥檢出率的比較[例(%)]

3 討論

一直以來對于塵肺病診斷的標準片主要還是國家勞動部頒發(fā)的普通高仟伏胸部X線片，但2014年我國新修訂的《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范(GBZ 188-2014)》首次提出可對粉塵作業(yè)人員進行胸部數(shù)字化X線攝影(DR攝影)[5]。2015年職業(yè)性塵肺病新的診斷標準中首次增加了數(shù)字化 X 射線攝影(digital radiography,DR)作為其診斷方法之一[6]。胸部CT檢查目前尚未能成為塵肺病的診斷金標準，但多數(shù)研究認為其在塵肺病的檢出尤其對塵肺病合并癥的檢出方面有顯著優(yōu)勢，已成為當前主要的塵肺病檢出手段之一[7]。本研究顯示，胸部DR成像和CT成像在塵肺病檢出率方面一致性較高(Kappa=0.648,P<0.001)，但胸部CT對I期塵肺的檢出率優(yōu)于胸部DR成像(P=0.003),在塵肺病合并肺大泡、胸膜增厚、淋巴結腫大方面亦優(yōu)于胸部DR成像(P均<0.05)，與李年春等[8]報道基本一致。

高仟伏X線攝影是指用120 kV以上的的管電壓產生能量較大的X線以獲得成像范圍內層次豐富圖像的一種攝影方法，通常用于胸部攝影中，多用于職業(yè)病塵肺的篩查和確診[5]。當用120 kV以上的電壓進行X線攝影時，人體組織對X線的吸收以康普頓散射效應為主，各部分結構影像密度的高低受原子序數(shù)和身體厚度的影響減小，骨骼、軟組織、脂肪和氣體的密度差異相應減小，這也是用于職業(yè)病普查的原理。但獲得層次豐富圖像的同時損失的是圖像的對比度，還有灰霧度增加。另外，攝片過程中曝光條件、攝影距離、體位、吸氣狀態(tài)和偽影等質控因素，以及窗口技術的選擇，也會對圖像質量造成影響[9]。而CT成像因其卓越的密度分辨率加之縱膈窗和肺窗技術的綜合應用，對較小病灶的檢出有著較大的優(yōu)勢。本研究中Ⅱ期塵肺8例，胸部DR高仟伏成像正確檢出7例，CT全部正確檢出；Ⅲ期患者6例，兩種檢查方法全部正確檢出。但對于Ⅰ期塵肺病而言，因其病灶較小、分布較為稀疏，胸部CT成像的檢出率則明顯優(yōu)于DR成像(P=0.003)?？梢姡夭緾T成像對于I期塵肺病的診斷仍有較大優(yōu)勢。

本研究中,最后評定為Ⅰ期塵肺的患者中有6例在DR高仟伏胸片中未能檢出，但在同一患者的CT影像中能清晰地觀察到粟粒樣小結節(jié)(見圖A、B)，分析原因可能如下：Ⅰ期塵肺結節(jié)密度低，密集度??；另外，由于肋骨、縱膈及心臟大血管等組織重疊，被遮掩部位肺內病灶顯示欠佳；此外，高仟伏X線攝影密度分辨率相對較低，難以充分顯示病灶的形態(tài)及密度特征，不利于觀察[10]。阿克蘇[11]的研究亦同樣表明，胸部CT對于早期塵肺病診斷的臨床價值顯著，準確率高于高仟伏 X 線攝影。

本研究同時顯示，Ⅰ、Ⅱ期塵肺病患者各有1例被誤診為Ⅲ期，究其原因，考慮可能和患者合并肺結核、胸膜增厚、肺門淋巴結增大等并發(fā)癥導致分期加重有關。塵肺病患者易產生多種并發(fā)癥，包括肺氣腫、肺大泡、胸腔積液、胸膜增厚，以及縱膈淋巴結腫大鈣化等[12]。這些合并癥在一定程度上加重了塵肺患者的病情，增加了治療難度。文獻[13]表明CT能夠檢查出整個肺部的情況，尤其對于患者肺尖處以及肺底處的肺氣腫或者肺大泡檢出率很高。此外，塵肺病患者還容易并發(fā)肺結核。平片為整個肺部的二維成像，更為直觀，更利于顯示與塵肺陰影并存的結核病灶，觀察到病灶的位置、形態(tài)、范圍，這一點在CT斷層上反而處于劣勢。但相對于平片而言，CT在顯示結核的鈣化、空洞及洞內結構等方面仍然存在明顯優(yōu)勢[14-15]。在不少病例尤其是Ⅱ、 Ⅲ期病例中，能清晰地看到CT斷層顯示肺內的融合結節(jié)與胸膜有所接觸，刺激胸膜增厚甚至有胸腔積液產生，而平片中只有胸膜增厚、胸腔積液達到一定程度，致肋膈角變鈍，影像學才能體現(xiàn)出來(見圖C、D)。此外，CT對于縱膈淋巴結腫大和鈣化的檢出具有很大優(yōu)勢，這在平片上幾乎是個盲區(qū)[16]。陳旭生等[17]研究表明，CT對肺大泡的檢出是普通高仟伏平片的3.6倍，對縱隔和肺門淋巴結的檢出達到8倍。本研究亦顯示，CT對肺大泡、胸膜增厚及縱膈淋巴結腫大的檢出亦明顯優(yōu)于DR高仟伏成像。

圖C DR高仟伏胸片注：兩肺多發(fā)小結節(jié)，兩上肺及肺門影增濃，膈面光滑肋膈角銳利

綜上所述，胸部CT成像在Ⅰ期塵肺病的檢出以及肺大泡、胸膜增厚、淋巴結腫大等合并癥的檢出方面較胸部DR成像優(yōu)勢顯著，值得在塵肺病檢查與治療中進一步推廣應用。但本研究樣本量較少，尤其是Ⅱ、Ⅲ期的樣本量相對匱缺，且目前國內外尚缺乏CT在塵肺病中的診斷標準，存在一定的不足之處，有待在后續(xù)的研究中繼續(xù)追蹤進一步補充完善。