羅 春 段澤猛 尚克磊 譚小光

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見病，多由于鞘狀突未閉鎖引起，手術(shù)是治愈該病的主要方法，通常情況行單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到治愈的目的[1]。目前，臨床上腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是公認(rèn)的、可根治的手術(shù)方法。阜陽市婦女兒童醫(yī)院小兒外科在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的情況下，改良手術(shù)方式，利用自制的雪橇穿刺針，手術(shù)操作簡單，安全滿意，并發(fā)癥較少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月阜陽市婦女兒童醫(yī)院收治小兒腹股溝斜疝366例，其中，男性294例，女性72例，年齡2個(gè)月～12歲；其中術(shù)前診斷右側(cè)176例(復(fù)發(fā)疝7例)，左側(cè)129例(復(fù)發(fā)疝3例)，雙側(cè)61例(復(fù)發(fā)疝6例)；病史3 d～11年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Storz公司5 mm腹腔鏡，5 mm Trocar 1枚，3 mm Trocar 1枚，3 mm腹腔鏡彎鉗1枚，自制雪橇穿刺針(直徑1.5 mm)1枚(長度約15 cm，尖端帶孔穿絲線用，尖端與長軸呈約155°彎曲，見圖1)。

圖1 自制雪橇穿刺針

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食禁水4～6 h，喉罩全麻滿意后，仰臥位頭低腳高15°，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。于臍環(huán)左、右緣分別作約5 mm、3 mm縱形切口，臍環(huán)左緣安全置入5 mm Trocar，觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況。建立CO2人工氣腹，壓力設(shè)定8～10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，臍環(huán)右側(cè)緣置入3 mm Trocar，備用0號幕絲線從雪橇穿刺針尖端圓孔內(nèi)穿入，一端留線為6～8 cm，于內(nèi)環(huán)口投影點(diǎn)用尖刀片點(diǎn)狀刺開皮膚，術(shù)者使用自制雪橇穿刺疝針穿過皮下組織、腹外斜肌腱膜、肌層達(dá)內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，操作鉗輔助下分離輸精管、精索血管與腹膜，于貼近精索血管處穿透腹膜進(jìn)入腹腔(見圖2A)。0號幕絲線短端線頭拉進(jìn)腹腔，操作鉗抓取短端線頭，保持張力，觀察輸精管及精索血管是否在絲線外側(cè)，緩慢退針至內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，同一腹膜穿刺點(diǎn)穿刺內(nèi)環(huán)口外半圈至內(nèi)環(huán)口后壁，于原刺穿腹膜出線處進(jìn)入腹腔(見圖2B)，操作鉗抓取0號幕絲線線頭，套入疝穿刺針與0號幕絲線(長端)自然形成的線圈(見圖2C)，從體表拉出短端線頭，最終使絲線于腹膜外完全環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一周，擠壓排出疝囊內(nèi)氣體后體外收緊絲線，打結(jié)閉合內(nèi)環(huán)口，完成疝囊高位結(jié)扎，鏡下抓鉗檢查證實(shí)縫合確切。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，則一并行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。5-0可吸收線縫合臍環(huán)皮下切口，皮膚予以生物膠粘合。

圖2 經(jīng)臍單部位腹腔鏡下自制雪橇穿刺針治療小兒腹股溝斜疝注：A，操作鉗輔助下分離輸精管與腹膜，于貼近精索血管處穿透腹膜進(jìn)人腹腔；B，操作鉗輔助下穿刺內(nèi)環(huán)口后壁；C，操作鉗抓取0號幕絲線線頭，套入疝穿刺針與0號幕絲線(長端)自然形成的線圈，完成結(jié)扎疝囊

2 結(jié)果

366例患兒均采用經(jīng)臍單部位腹腔鏡下應(yīng)用自制雪橇穿刺針高位結(jié)扎疝囊，無中轉(zhuǎn)開腹。合并處理對側(cè)隱匿性疝98例，占實(shí)際雙側(cè)疝的(98/159)61.6%。手術(shù)時(shí)間：單側(cè)5～21 min，平均(11.5±3.5)min，雙側(cè)9～30 min，平均(18.3±3.2)min；術(shù)中出血量0.5～2.5 mL，平均(1.0±0.4)mL；住院時(shí)間1.5～3.0 d。術(shù)中無大出血及腹腔臟器損傷發(fā)生，術(shù)后無切口出血及感染。術(shù)后門診隨診4個(gè)月～1年，364例患兒恢復(fù)良好，無醫(yī)源性隱睪及睪丸萎縮，腹壁無異物感及線結(jié)反應(yīng)，2例(0.55%)術(shù)后疝復(fù)發(fā)，此2例均再次行腹腔鏡下自制雪橇針高位結(jié)扎疝囊，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

由于先天性鞘狀突未閉導(dǎo)致小兒發(fā)生的腹股溝斜疝，而腹壁肌肉基本完整無缺損，單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可根治。1982年Ger首次報(bào)道了腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，效果滿意，應(yīng)用越來越廣泛。隨著腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝行之有效的主要方法[2-3]。目前，腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝方法眾多，區(qū)別主要包括使用各類鉤針及套針[4]。穿針法[5]操作相對簡單、學(xué)習(xí)曲線短，但也存在手術(shù)操作過程中2次穿針未經(jīng)同一腹壁隧道，從而結(jié)扎較多腹壁組織，術(shù)后容易出現(xiàn)局部包塊等缺點(diǎn)。結(jié)扎較多組織也可導(dǎo)致線結(jié)松動、脫落、術(shù)后復(fù)發(fā)等[6-7]。張世偉等[8]報(bào)道，采用改良疝針2次穿刺經(jīng)同一腹壁隧道并在腹膜外打結(jié)，避免了術(shù)后出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、線結(jié)反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。筆者自制了雪橇穿刺針，雪橇穿刺針尖端稍鈍，避免用力過大損傷血管及神經(jīng)，雪橇穿刺針尖端彎曲，方便穿刺腹膜，在操作鉗的配合下，即不需重新穿線，又能在腹膜外打結(jié)，避免結(jié)扎較多腹膜外組織，達(dá)到良好的手術(shù)效果。總結(jié)優(yōu)勢如下：①采用操作鉗輔助，操作簡單，腹膜皺褶處較易展開，更好顯露精索及輸精管，雪橇針沿腹膜間隙穿行較為簡單。②雪橇針尖端與長軸呈約155°彎曲，既可以在腹膜外潛行穿刺過程中很清楚地觀察其行經(jīng)的過程，又可以分辨幕絲線的長端與短端。③雪橇針尖端鈍，避免誤傷血管及精索，減少腹膜的損傷，手術(shù)操作時(shí)間短，難度降低。④采用自制器械，滅菌消毒后可以反復(fù)使用，不會產(chǎn)生額外費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

本研究中，2例患兒術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.55%。其中1例術(shù)后2個(gè)月劇烈運(yùn)動后當(dāng)即復(fù)發(fā)，另1例患兒為巨大疝。目前，報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括[9-12]：①患兒年齡。年齡較大的患兒復(fù)發(fā)率較高，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②縫扎線的選擇。采用可吸收線可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究采用0號幕絲線結(jié)扎，杜絕了線結(jié)吸收可能；③疝囊內(nèi)環(huán)口大小。疝囊內(nèi)環(huán)口越大復(fù)發(fā)率越高；④術(shù)后過早劇烈運(yùn)動。⑤術(shù)中操作，如結(jié)扎疝囊時(shí)結(jié)扎線未收緊、滑結(jié)、結(jié)扎較多腹膜外組織、未達(dá)到高位結(jié)扎等易導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)臍單部位腹腔鏡下應(yīng)用自制雪橇穿刺針治療小兒腹股溝斜疝，操作鉗輔助配合，經(jīng)腹壁同一隧道在腹膜外打結(jié)，避免結(jié)扎較多組織，術(shù)后效果好，操作簡單，適合在基層醫(yī)院開展。