王 建 高 明

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為臨床常見的腹痛病因之一，病情嚴重者,多合并有很多個臟器功能受損，稱為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病情兇險、死亡率高[1]，早期識別并干預對降低SAP病死率尤為關鍵[2]。臨床上目前常用的病情評估手段包括Ranson評分、ApacheⅡ評分等均存在一些不足，難以實現(xiàn)早期、快速、準確的病情評估[3]。研究[4]認為炎癥因子與AP的發(fā)生發(fā)展有密切關聯(lián)，有助于早期評估AP病情。本研究通過分析AP患者血清淀粉樣蛋白A(serumamyloid A，SAA)、胃饑餓素(Ghrelin)的水平及外周靜脈血中性粒與淋巴細胞計數(shù)之比(neutrophil—lymphocyte ratio，NLR )的差異，來探究3者用于早期評估AP病情嚴重程度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018年9月至2019年9月從安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診外科出院的AP患者的資料，根據(jù)擬定的納入及排除標準剔除不符標準者，再根據(jù)住院期間病情及輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis ,MSAP)及SAP的診斷標準[1]將所有患者分為MAP(僅包括MAP者)和非MAP(包括MSAP和MAP)兩類，對兩類患者分別進行編號后使用簡單隨機抽樣選取MAP患者50例為輕癥組(年齡20～78歲，男性23例，女性27例)，選取非輕癥者50例為非輕癥組(年齡20～74歲，男性24例，女性26例)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡>18歲且具有自主行為能力者；②入院時距發(fā)病時間<24 h者；③臨床資料完整者。排除標準：① 發(fā)病前合并有其他嚴重的急慢性感染性疾病者；②臨床資料不完整者；③合并嚴重肝腎疾病或惡性腫瘤者；④ 長期口服和/或靜脈使用糖皮質激素和/或性激素類藥物者。

1.3 研究方法 所有患者入院后均予以禁食、抗感染、維持水電平衡、抑制胰腺分泌等對癥處理，有器官功能受損者入住ICU予監(jiān)護治療。在入院后第1、3、7天晨間抽空腹外周靜脈血2管，每管3～5 mL，分別置于EDTA抗凝采血管及未添加抗凝或促凝的普通采血管中，前者于采血完畢后立即使用邁瑞公司(深圳)血細胞分析儀檢測并記錄血常規(guī)檢測結果；后者放于常溫下靜置，約20 min后將樣本以3 500 r/min的轉速持續(xù)離心約15 min，分離上清液并保存于 -80℃ 冰箱中備用。血清SAA、Ghrelin濃度檢測均使用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑盒分別購自上海酶聯(lián)生物科技公司和上海齊一生物科技公司。上述所有操作均由我院檢驗科專業(yè)人員嚴格遵照設備或試劑說明書操作。以文獻[1]中定義的不同類型AP的診斷標準為基準，分析各指標在病程早期對非MAP的診斷價值，根據(jù)入院后第1天各指標的檢測值，使用SPSS來計算相關指標的曲線下面積(area under curve，AUC)，根據(jù)最大約登指數(shù)(Youden index)來確定最優(yōu)的靈敏度、特異度及對應的截斷值。根據(jù)最佳截斷值將SAA、NLR、Ghrelin轉化為二分類變量，計為SSAA、SNLR、SGhrelin，當指標值低于截斷值時計0分，否則計1分，建立非加權模型：S總=SSAA+SNLR+SGhrelin，使用受試者工作特征(receiver operator characteristic)ROC曲線分析S總對非輕度AP的早期診斷效能。參照文獻[3]在入院后第1天對每個患者進行急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，ApacheⅡ) 評價，并分析相關指標水平與ApacheⅡ分值的相關性。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、 年齡、 病因及體質指數(shù)(body mass index， BMI)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；入院后第1天時的外周血白細胞、血清淀粉酶(serum amylase，S-AMY)、血清鈣水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，非輕癥組患者血清 C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP) 水平高于輕癥組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各指標水平比較 入院后第1、3、7天，SAA、NLR、Ghrelin組間水平存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)；入院后不同時點，SAA、NLR、Ghrelin組內水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，時間和分組之間有交互作用(P<0.05)，即住院時間越長，指標水平越低。見表2。

2.3 各指標水平與 Apache-Ⅱ 評分的相關性 入院后第1天，輕癥組患者ApacheⅡ 評分為(6.18±1.61)分，非輕癥組為(10.80±1.91)分，分析該時間點SAA、Ghrelin及NLR水平與 ApacheⅡ評分的相關性，結果顯示，血清SAA、Ghrelin值及外周血NLR值均與ApacheⅡ評分呈正相關(r=0.712、0.614、0.670，P均<0.001)。見圖1～3。

圖1 SAA水平與ApacheⅡ評分相關性

圖2 Ghrelin水平與ApacheⅡ評分相關性

圖3 NLR水平與ApacheⅡ評分相關性

2.4 ROC曲線分析 使用ROC曲線分析各指標早期診斷非輕癥AP的效能，結果顯示：單指標應用時，SAA的AUC、靈敏度、特異度為0.843、81.9%和80.4%，NLR的AUC、靈敏度與特異度為0.823、74.5%和68.2%，Ghrelin的AUC、靈敏度與特異度為0.813、77.6%和73.0%。以SAA=566.58 mg/L、NLR=8.11、Ghrelin=629.82 ng/mL為閾值，將SAA、NLR、Ghrelin轉換為二分類變量，分別計為SSAA、SNLR、SGhrelin，當SAA值<566.58 mg/L時計SSAA=0，否則SSAA=1；當NLR值<8.11時計SNLR=0，否則SNLR=1；當Ghrelin值<629.82 ng/mL時計SGhrelin=0，否則SGhrelin=1,建立非加權模型：3指標聯(lián)合得分(S總)=SSAA+SNLR+SGhrelin，使用ROC曲線分析S總分值對非輕度AP的早期診斷效能，結果顯示，S總的AUC、最佳靈敏度與特異度為0.905、84.0%和84.0%，最佳截斷值為1.5。見表3、圖4。

表3 各指標預測AP病情時的統(tǒng)計學指標

圖4 SAA、NLR、Ghrelin及3指標聯(lián)合早期診斷非MAP的ROC曲線

3 討論

AP發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中SAP病情兇險、預后差，對病情的早期評估及干預是改善預后的關鍵[2]。炎癥因子在AP發(fā)生發(fā)展中的作用受到越來越多的關注，有望作為評估AP病情和預后的重要參考指標[4]，而傳統(tǒng)的炎癥指標如白細胞、腫瘤壞死因子等對AP病情走勢的預測作用并不顯著[5]。如何盡可能早的對患者的病情嚴重性進行精準有效的評估仍是難點及熱點。

SAA是一種主要由肝臟細胞產生的高保守的載脂蛋白，與CRP同屬急性期應激蛋白，主要參與炎癥防御、免疫應答等生理過程，在機體受炎癥因素刺激后的數(shù)小時內即可出現(xiàn)顯著的升高，一般24 h內達到高峰[6]。應激時，SAA血清含量與CRP呈正相關，但對炎癥的反應較CRP更為靈敏[7]。谷小玉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，SAA早期診斷SAP的特異性較好(>90%)。國外研究[9]亦表明，SAA在AP發(fā)病早期對病情評估的價值好于CRP。此外，Staubli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SAA可能參與了AP病程中的胰腺壞死過程，其血清含量升高是提示胰腺壞死的一個非常重要的因素，能用于早期對SAP的診斷。但SAA受多種急慢性疾病如創(chuàng)傷、糖尿病、類風濕關節(jié)炎等影響，且目前缺乏大樣本臨床研究，故其對AP病情評估的價值仍需進一步的研究及發(fā)掘[11]。本研究顯示，患者SAA水平與 ApacheⅡ得分呈正相關性，入院后多個時點(住院1、3、7天)，非輕癥組患者血清SAA水平均高于輕癥組，表明SAA與AP病情存在關聯(lián)。ROC分析顯示其AUC較高，提示 SAA 有助于在病程早期準確的評估AP病情嚴重程度。

Ghrelin又名胃饑餓素，是一種主要由胃底分泌的多肽，其生理作用包括刺激食欲、增加脂肪儲備、維持能量正平衡等[12]。研究[13]表明，Ghrelin參與多種炎癥反應，主要通過抑制轉錄因子的表達來降低包括白介素-1、白介素-6等多種血清炎癥因子水平，從而起到抑制炎癥反應的作用。在AP患者體內，Ghrelin能通過改善胰腺的血流灌注和促胰腺細胞增殖來達到對胰腺的保護作用[14]。安東等[15]研究發(fā)現(xiàn)， Ghrelin與AP病情密切相關，其血清水平升高預示AP預后不良，因而能用于早期評估AP病情。Ghrelin血清水平升高可能因免疫細胞對Ghrelin前體蛋白分泌增多，轉化成Ghrelin蛋白也增多[16]。本研究結果顯示，血清Ghrelin水平與ApacheⅡ得分呈正相關性，入院后第1、3、7天，非輕癥組Ghrelin水平較輕癥組均有明顯升高；ROC分析顯示，Ghrelin用于早期診斷非輕癥AP的AUC、特異度及靈敏度均較高，表明Ghrelin在早期評估AP病情嚴重度方面有一定價值。

NLR能反映全身炎癥反應嚴重程度[17]，嚴重炎癥時，外周血中性粒細胞顯著增多，而淋巴細胞則顯著減少，導致NLR升高[18]。AP時，外周血中性粒細胞大量增多，通過趨化作用在胰腺周圍大量聚集，通過影響微循環(huán)直接影響胰腺血供，并通過釋放大量的氧自由基及蛋白酶直接損傷胰腺組織，而外周血淋巴細胞生成減少且凋亡增多，二者共同作用使NLR升高[19]。Kokulu等[20]研究指出，AP患者外周淋巴細胞減少的程度與病情嚴重程度密切相關，提示NLR值與AP病情存在關聯(lián)，可能有助于AP病情評估。Jeon 等[21]對此作了深入研究，結果顯示，NLR對SAP及MODS均有一定預測價值。本研究結果顯示，外周血NLR水平與ApacheⅡ得分呈正相關性，入院后第1、3、7天，非輕癥組NLR水平均高于輕癥組，提示NLR值與AP病情嚴重程度存在關聯(lián)；ROC曲線分析顯示，NLR單用時其靈敏度及特異度均不高，提示NLR單獨用于早期評估AP病情嚴重程度的價值可能并不理想。

此外，本研究還分析了SAA、Ghrelin、NLR聯(lián)合應用的情況，使用非加權模型時，3者聯(lián)合使用時有助于提高靈敏度和特異度。但鑒于本研究樣本數(shù)量較少，后續(xù)仍需大樣本臨床研究數(shù)據(jù)驗證。

綜上所述，血清SAA、Ghrelin、NLR用于早期診斷非輕癥AP有一定的臨床價值，且檢測簡便快速，值得在臨床上推廣應用。