譚善娟，張 曉，呂維紅，李 玲，張 磊，畢俏杰

(青島市市立醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 急診科，山東 青島 266071)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KP)是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，在住院患者呼吸道和腸道等部位也可定植，易引起嚴重或致命性感染[1-3]。碳青霉烯類抗生素是目前治療KP感染最有效的抗菌藥物，隨著碳青霉烯類藥物在臨床治療中的過度使用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumonia, CRKP)的出現(xiàn)已成為臨床抗感染失敗的主要原因[3-5]。研究[6]顯示，社區(qū)感染與醫(yī)院感染KP其耐藥性有一定的差異。為更好的了解KP醫(yī)院感染與社區(qū)感染的臨床分布及其耐藥性，本研究回顧性分析某三甲綜合醫(yī)院2017—2019年住院患者送檢標本分離的KP，為不同感染類型、不同科室或不同部位的KP感染患者的臨床合理用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析2016年11月—2019年10月該院住院患者所有送培養(yǎng)標本檢出的病原菌，剔除同一患者相同部位檢出的重復菌株。分析KP檢出情況，根據(jù)患者感染情況分為醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 在患者使用抗菌藥物前，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求采集標本。痰標本包括經(jīng)無菌吸管吸出的痰和生理鹽水漱口后深咳出的痰，所有采集的標本需經(jīng)涂片篩查為合格標本。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗 根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]推薦的操作程序進行細菌培養(yǎng)，采用VITEK-2全自動細菌鑒定及藥敏分析儀，鑒定及藥敏卡號分別為GN和ASTGN16，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，購自于國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。所有藥敏結(jié)果參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI 2014)標準判讀。耐藥率=(耐藥株數(shù)+中介株數(shù))/檢測株數(shù)×100%。

1.2.3 判斷標準 由統(tǒng)一培訓的醫(yī)院感染管理專職人員，參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》判定是否為醫(yī)院感染，不屬于醫(yī)院感染的其他KP感染即判定為社區(qū)感染。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組連續(xù)3年KP的臨床分布及耐藥情況進行比較和分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，率或構(gòu)成比隨時間變化趨勢采用趨勢χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 2017—2019年醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組KP檢出情況Table 1 Detection result of KP in HAI group and CAI group from 2017 to 2019

2.2 標本來源 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP均主要來源于痰標本，醫(yī)院感染組其次為血和尿，而社區(qū)感染組尿標本構(gòu)成高于血標本，兩組KP在各標本間的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=36.053，P<0.001)。見表2。

表2 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP標本來源分布Table 2 Distribution of specimens sources of KP in HAI group and CAI group

2.3 科室來源 醫(yī)院感染組檢出KP主要來源科室為重癥監(jiān)護病房(ICU)，占32.20%；其次為神經(jīng)外科，占16.34%。社區(qū)感染組檢出KP主要來源科室也為ICU，占18.59%；其次為呼吸科，占13.83%。見表3。

表3 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP的科室來源分布Table 3 Distribution of department sources of KP in HAI group and CAI group

2.4 KP對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 兩組檢出KP耐藥率比較 KP除對替加環(huán)

表4 社區(qū)感染組和醫(yī)院感染組檢出KP對常用抗菌藥物的耐藥情況Table 4 Resistance of KP to commonly used antimicrobial agents in CAI group and HAI group

2.4.2 兩組不同年份檢出KP的耐藥率比較 經(jīng)趨勢χ2檢驗，醫(yī)院感染組檢出KP對頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；社區(qū)感染組檢出KP對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和環(huán)丙沙星的耐藥率呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，對慶大霉素的耐藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。見表5。

表5 不同年份社區(qū)感染組和醫(yī)院感染組檢出KP對抗菌藥物的耐藥率變化趨勢Table 5 Change trend of antimicrobial resistance rates of KP in CAI group and HAI group in different years

3 討論

KP是社區(qū)感染和醫(yī)院感染的重要致病菌，2012—2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果顯示，KP分離率一直居腸桿菌科的第二位，且呈逐年上升趨勢[8-11]。該院監(jiān)測結(jié)果顯示，社區(qū)感染組中KP構(gòu)成比有逐年降低趨勢，而在醫(yī)院感染組中有逐年增高趨勢。醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP標本來源均以痰為主，表明KP主要感染呼吸道，與相關(guān)文獻[2, 12]報道一致。此外，血和尿標本也是KP感染的重要來源，且醫(yī)院感染組血標本KP占比較社區(qū)感染組高，國內(nèi)外研究[13-14]顯示，KP導致的血流感染多為繼發(fā)感染，患者多合并其他部位感染，或由中心靜脈置管等侵入性操作引起。從科室分布來看，醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組ICU檢出的KP占比均最高，且醫(yī)院感染組高于社區(qū)感染組。ICU收治的患者病情重，抵抗力低下，住院時間長，使用大量抗菌藥物且有創(chuàng)操作多，極易引起KP醫(yī)院感染，因此，ICU的醫(yī)院感染防控非常重要。醫(yī)院感染組KP的第二來源科室是神經(jīng)外科，神經(jīng)外科患者多患有腦血管疾病、腦腫瘤或嚴重的創(chuàng)傷，接受顱腦手術(shù)或呼吸機等有創(chuàng)操作機會多， 患者免疫力低下，抗感染能力下降，極易發(fā)生醫(yī)院感染，文獻[15]報道，神經(jīng)外科KP感染僅次于銅綠假單胞菌，占醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成的第二位。社區(qū)感染組KP的第二科室來源是呼吸科，研究[16]顯示，除肺炎鏈球菌外，KP是導致社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌。

綜上所述，KP感染主要來源于ICU，患者主要感染部位是呼吸系統(tǒng)，醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組KP的科室來源和標本來源分布有差異，且醫(yī)院感染KP的耐藥率高于社區(qū)感染。本研究結(jié)果可為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，在制定臨床治療方案時，要區(qū)別治療醫(yī)院感染和社區(qū)感染，以延長抗菌藥物的有效性及延緩耐藥菌的增長態(tài)勢。