陳碧貞，王美玲，周鵬程， 陳 慧，賈 銳， 瞿美金，王安陽

(1. 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，福建 福州 350001； 2. 中南大學湘雅三醫(yī)院感染科，湖南 長沙 410013； 3. 中南大學湘雅三醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410013； 4. 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院消化科，福建 福州 350001)

胃癌是一種胃黏膜腺上皮來源的惡性腫瘤，其發(fā)病率居我國消化系統(tǒng)惡性疾病首位，且以老年人高發(fā)。目前外科手術是胃癌患者首選的治療方案，而手術后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是最常見的感染性并發(fā)癥之一[1]，本課題組前期研究顯示胃部POP發(fā)病率為19.64%[2]。老年胃癌患者由于呼吸系統(tǒng)退行性改變、營養(yǎng)和免疫力低下、手術麻醉損傷、腫瘤等因素，易感性高，POP發(fā)病率可高達40%[3]，手術后1～5年病死率為62.2%[4]，嚴重影響患者術后康復，同時還延長住院時間，增加醫(yī)療費用。POP病因復雜，常起病隱匿，癥狀不典型，易被忽視，目前針對醫(yī)院獲得性肺炎的集束化防控措施并不完全適用，因此尋找有效防控老年胃癌患者POP發(fā)生的策略具有重要意義。本研究將激勵式呼吸訓練聯(lián)合口腔去污染應用于老年胃癌手術后患者，旨在探討其在降低POP發(fā)病率，幫助老年胃癌手術患者快速康復中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月—2020年6月福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院普外科收治的胃癌手術患者。

1.2 病例納入、排除及脫落標準

1.2.1 納入標準 (1)年齡≥60歲，入院前經(jīng)胃鏡病理診斷為原發(fā)性胃癌；(2)手術方式為腹腔鏡胃癌根治術(根治性全胃切除術/根治性胃大部切除術)，采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉；(3)患者神志清楚，無溝通交流障礙。

1.2.2 排除標準 (1)合并心、肺等其他器官嚴重器質(zhì)性病變者；(2)急診手術；(3)術前合并肺部或其他部位感染；(4)術前接受放射治療、化學治療者；(5)術中僅行胃探查、短路或造口手術者；(6)生活完全不能自理者。

1.2.3 脫落標準 (1)患者出現(xiàn)不良反應或不能耐受者；(2)患者中途轉院治療；(3)患者自行退出者或不能配合隨訪；(4)手術中及手術后24 h死亡。

1.3 分組 根據(jù)以上納入、排除、脫落標準進行篩選，病例追蹤到術后30 d。按入院時間先后順序依次編號，采用隨機數(shù)字表法進行分組，分為試驗組和對照組。所有入組患者均簽署知情同意書，本試驗已通過福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核(2018-KL014)。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究方法，兩組患者均采用胃腸外科圍手術期常規(guī)護理方法：包括手術前即勸阻患者戒煙、有效咳嗽；手術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、留置胃管期間生理鹽水口腔護理(2次/日)、鼓勵手術后早期下床活動等。

1.4.1 對照組 圍手術期常規(guī)護理方法+腹式深呼吸：指導患者取坐位或臥位，放松肌肉，經(jīng)鼻腔緩慢深吸氣后屏氣2～3 s，深吸氣末腹部隆起，然后緩慢經(jīng)口呼氣，腹部內(nèi)收。如此反復訓練，15 min/次，4次/日。

1.4.2 試驗組 圍手術期常規(guī)護理方法+激勵式肺計量器訓練聯(lián)合洗必泰口腔去污染，具體如下，(1)激勵式呼吸訓練：手術前3 d至手術后7 d(手術24 h后開始)由經(jīng)過培訓的護士指導患者采用激勵式肺計量器(Voldyne5000，泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)上海有限公司)行吸氣訓練。根據(jù)患者身高體重設定對應目標值，指導取坐位或半臥位，一手固定吸管另一手將訓練器直立握好，充分呼氣后用口含住吸氣嘴，緩慢深吸氣，吸氣時保持流速浮標在推薦范圍，直到浮盤升至目標刻度以上，屏氣2～3 s，然后正常呼氣。重復以上步驟，每組訓練10次、每日4組，以不引起患者疲勞為宜。(2)口腔去污染：手術前予以0.12%洗必泰口腔護理液(上海利康有限公司，250 mL)漱口，每次15 mL，含漱2 min、共4次(分別于手術前1 d中餐后、晚餐后、睡前及手術日進手術室前)。

1.5 觀察指標

1.5.1 主要指標 包括POP、口咽部微生物定植菌、6 min步行距離、呼吸訓練依從性。(1)POP：參考文獻[1]中POP判斷標準，外科手術患者手術后30 d內(nèi)發(fā)生的肺炎，POP發(fā)病率=確診POP患者例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。(2)口咽部微生物定植菌：兩組患者分別于入院當日、麻醉氣管插管前采集口咽部分泌物行微生物病原學培養(yǎng)，采用瓊脂培養(yǎng)基(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，菌種鑒定采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)進行。(3)6 min步行距離：參照美國胸科協(xié)會制定6 min步行試驗(6MWT)指南[5]，兩組患者分別在入院當日、手術后1周測試6 min內(nèi)所能完成的最遠步行距離。重復測量2次，2次之間至少相隔1 h，取2次中較遠的距離作為最終結果。(4)呼吸訓練依從性：應用自制的呼吸訓練登記表(包括基本信息、訓練起始時間等)，由患者或家屬在每次訓練結束后自行填寫。呼吸訓練依從率=實際完成呼吸訓練次數(shù)總和/理論完成呼吸訓練次數(shù)總和×100%，呼吸訓練依從率≥80%為高依從率，<80%為低依從率。

1.5.2 次要指標 包括術中機械通氣時間、術后住院日數(shù)、抗菌藥物費用、總住院費用。

2 結果

2.1 基本特征 2019年1月—2020年6月該院普外科共收治胃癌手術患者135例。根據(jù)納入、排除、脫落標準進行篩選，共排除35例，脫落4例，最終共納入96例患者，試驗組和對照組各48例。試驗組和對照組患者在年齡、性別、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎疾病、腫瘤TNM分期、ASA分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 試驗組與對照組患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of patients in experimental group and control group

2.2 POP發(fā)生情況及相關臨床指標比較 13例患者發(fā)生POP，POP發(fā)病率為13.54%。試驗組患者POP發(fā)病率為6.25%，低于對照組的20.83%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后試驗組患者口咽部定植菌檢出率(6.25%)低于對照組(20.83%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)；干預后試驗組患者6 min步行距離及呼吸訓練依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；試驗組患者術中機械通氣時間、術后住院日數(shù)、抗菌藥物費用、總住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者POP發(fā)生情況及相關臨床指標比較Table 2 Comparison of occurrence of POP and related clinical indicators between two groups of patients

2.3 POP患者口咽部微生物檢出情況 兩組患者入院時口咽部微生物定植菌檢出率為21.88%(21/96)，共21株，其中革蘭陰性菌16株(76.19%)，革蘭陽性菌3株(14.29%)，其他定植菌2株(9.52%)。試驗組患者檢出11株，對照組患者檢出10株，兩組患者定植菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。13例POP患者入院時口咽部定植菌及POP發(fā)生時致病菌檢出情況見表3。

表3 13例POP患者入院時及POP發(fā)生時檢出微生物比較Table 3 Comparison of microbial detection in 13 patients with POP at admission and at the time of POP occurrence

3 討論

老年胃癌手術患者POP發(fā)病率高，治療周期長，難度大，病死率高，已成為影響其手術后快速康復的重要因素，因此，探討老年胃癌患者POP的有效防控措施具有重要意義，本研究提示激勵式呼吸訓練聯(lián)合口腔去污染有助于預防老年胃癌患者POP的發(fā)生。

研究[6-7]顯示采用激勵式肺計量器訓練能改善患者的呼吸功能，提高運動耐力，在訓練時患者以預定容量深吸氣并維持肺膨脹，避免小氣道閉鎖壓扁，有助于術后肺復張。深吸氣使進入肺內(nèi)氣體最大化，增加肺潮氣量和通氣量，提高呼吸功能和肺活量，減少呼吸肌能量消耗，降低通氣阻力，改善肺泡通氣和氣體分布，提高血氧飽和度。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組POP發(fā)病率低于對照組，可能是因為激勵式肺計量器訓練鍛煉了呼吸肌肌力和耐力，加強了咳嗽排痰效果，減少了氣道分泌物堆積，從而降低感染率。同時該訓練器具有操作簡便、可控可調(diào)、效果可視化等優(yōu)點，患者可根據(jù)設定目標值，循序漸進，有助于提高自信心，依從性明顯提高，試驗組高依從性達到83.33%，優(yōu)于對照組。

6MWT易于操作且患者耐受性好，能反映患者整體的心肺功能及日常生活運動情況[8]。試驗組患者干預后6 min步行距離增加且優(yōu)于對照組，試驗組患者術中機械通氣時間低于對照組，提示激勵式肺計量器訓練有助于提高患者心肺功能和運動耐量，且短期訓練有效；分析與患者在改善呼吸功能的同時，緩解了呼吸困難、疲乏等癥狀有關，提高了運動耐量；同時吸氣肌訓練還可降低交感神經(jīng)興奮性，改善血液循環(huán)，增加呼吸肌和骨骼肌血液能量供應，從而提高患者運動能力。

研究[9]顯示定植菌與感染密切相關，術前合并致病性氣道定植菌與POP發(fā)生密切相關，呼吸道致病菌與口咽部細菌大致相同。本研究發(fā)現(xiàn)老年胃癌患者手術前口咽部細菌定植的存在，在接受手術、氣管插管等侵入性操作時，易成為POP發(fā)生的主要致病菌，引起感染相關癥狀。干預后試驗組患者呼吸道定植菌檢出率低于對照組，提示洗必泰口腔護理有助于減少呼吸道定植菌。胃癌手術時間長、創(chuàng)傷大，術中對膈肌刺激或損傷使口腔及呼吸道分泌物增多且難以清除，常規(guī)留置鼻胃管也會使胃內(nèi)容物返流，增加口咽定植菌，而致病菌可通過口腔分泌物、氣管插管管道等途徑下移至下呼吸道而誘發(fā)肺部感染。而洗必泰含漱液刺激性小，廣譜抗菌，對革蘭陰性和陽性菌均有較好效果，已有研究[10]證明洗必泰在預防氣管插管和機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關肺炎方面有效。本研究提示圍手術期洗必泰口腔護理可以改善口腔內(nèi)微環(huán)境，有效減少口咽定植菌，從而減少下呼吸道定植菌，降低POP發(fā)生風險。

POP作為醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分，直接導致患者醫(yī)療成本增加和住院時間延長。本研究結果顯示，試驗組平均手術后住院日數(shù)、抗菌藥物費用、住院費用均低于對照組；通過激勵式呼吸訓練聯(lián)合洗必泰口腔去污染，降低了POP發(fā)病率，術后抗感染及相關診療費用也隨之減少；同時縮短了術中機械通氣時間，促進了患者早期肺復張和自身肺功能恢復，減少了手術后住院日，促使患者盡早康復。

綜上所述，激勵式呼吸訓練聯(lián)合洗必泰口腔去污染有助于提高老年胃癌患者心肺功能，減少呼吸道微生物定植，降低POP發(fā)病率，加速患者康復，具有較好的臨床推廣應用價值。但本研究由于病例數(shù)有限及干預時間較短，且為單中心研究，具有一定局限性，建議擴大樣本量，拓寬研究范圍，進一步驗證結果增加推廣性。