趙國強，劉 益，張思佳，宋應亮

隨著口腔種植技術的不斷改進和發(fā)展，越來越多的缺牙患者傾向于選擇種植牙來恢復牙列缺損及缺失。既往研究認為，種植體在進行修復操作之前應當保證3個月(下頜)或6個月(上頜)的潛入式愈合期，以減小軟組織生長包繞種植體的風險，這種傳統(tǒng)的負重方案的治療周期較長，并且需要進行二次外科手術以暴露種植體進行基臺安裝[1]。近年來的研究證實，骨結合水平和種植體成功率可以在不延長愈合期甚至進行即刻負重的種植體中實現(xiàn)[2]。目前普遍認為術后48～72 h內(nèi)即對種植體進行負重稱為即刻負重[1,3]。與傳統(tǒng)負重方式相比，即刻負重有著諸多優(yōu)勢，包括縮短治療時間、提高功能、縮短椅旁臨時重襯的時間、提高患者滿意度，并且無需進行二次手術[4]。然而，盡管有報道稱即刻負重的成功率較高，單個種植體的即刻負重方式可能有較高的失敗率[5]。因此，對相關的文獻進行檢索和Meta分析，對比即刻負重與非即刻負重方式的預后有無差異，進而判斷即刻負重的可行性，是十分有必要的。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法

我們在PubMed和Cochrane Library電子數(shù)據(jù)庫中檢索了截至2018年12月的研究文獻，使用了如下關鍵詞：“immediate restoration”或“immediate loading”和“dental implant”或“dental implantation”或“dental implantology”。綜述、Meta分析的參考文獻也采用同樣的標準進行了篩查，以避免遺漏文獻研究。

1.2 納入和排除標準

所選取的文獻需滿足以下標準：①研究類型必須是隨機對照實驗；②受試者必須是有一顆或數(shù)顆牙齒缺失，并且是在進行種植體植入后的即刻負重或非即刻負重的修復階段；③研究進行了即刻負重與非即刻負重的對比研究；④研究時間至少為6個月；⑤實驗結果至少包含以下指標中的一項：種植體存留率，邊緣骨吸收(marginal bone loss，MBL)，MBL變化或者種植體穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient，ISQ)；⑥研究文獻需為英文文獻。在本篇Meta分析中，不同負重方式的定義如下：種植體植入至少3個月以后進行負重為常規(guī)負重；種植體植入1周后、3個月以內(nèi)進行負重為早期負重；種植體植入后1周之內(nèi)進行功能性或者非功能性的負重為即刻負重。

存在以下情況的研究文獻即被排除：①文獻無法獲取下載；②文獻為綜述、病例報道、Meta分析或信件。此外，在本次研究中對于種植體的位置(上頜/下頜，前牙區(qū)/后牙區(qū))沒有限制。

1.3 分析方法

應用Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，RevMan(v.5.3)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)I2檢驗得到的異質(zhì)性檢驗結果分別對邊緣骨吸收(marginal bone loss, MBL)、邊緣骨吸收(MBL)改變、ISQ、基于患者的種植體存留率和基于種植體的種植體存留率這5組臨床指標數(shù)據(jù)采用固定效應模型或隨機效應模型進行分析，若I2>50%則采用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。其中，非連續(xù)性變量采用相對危險度(risk radios, RRs)進行評估，連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差(standard mean differences±SD, SMDs±SD)，兩種變量的置信區(qū)間(confidence intervals，CI)的置信水平均為95%，顯著性水平為0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選

通過文獻檢索，我們最初獲得了3 241篇內(nèi)容可能相關的文獻，排除重復的文獻246篇后，剩余2 995篇文獻對標題、摘要內(nèi)容進行分析，并排除了2 883篇文獻后，仍有112篇文獻需要分析，其中71篇不符合納入標準，有9篇文獻無法獲取文檔資源，最終確定需要分析的文獻為32篇[1-32]，具體過程如圖1。

圖1 文獻與相關研究的檢索Fig.1 Literature search and study review

2.2 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

所納入文獻的基本信息見表1。文獻的發(fā)表年份包括2001到2018年。在32篇納入的文獻中，共計1 484例患者植入了2 463顆種植體，其中1 168顆種植體為即刻負重，其他1 295顆種植體為非即刻負重。文獻相關信息如表1所示。

表1 納入文獻的基本信息Tab.1 Information of included literature

在所納入的文獻中，大多數(shù)文獻均為低偏倚風險，部分文獻因沒有相關描述，存在未知偏倚風險；極個別文獻存在高偏倚風險?？傮w而言，所納入分析的文獻整體偏倚風險較低。繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚，如圖2所示，圖像較為對稱，說明所納入的研究中無明顯的發(fā)表偏倚，提示此次Meta分析結果具有較好的可靠性和真實性。

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.2 Funnel plot of publication bias

為了進一步評價所納入文獻的質(zhì)量，我們應用了紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評分[33]對文獻質(zhì)量進行了評估，其中包括研究人群、組間對比及結果評價共計9分，分數(shù)在6分以上質(zhì)量較高。由2位評論員評分，有差異處請第3位研究者商討解決。針對于各項評分項目，得分標準如下：①暴露組代表性，針對于即刻負重組的患者納入標準，如僅排除了種植治療的禁忌證和部分相對禁忌證，則得1分，納入標準過嚴、排除了可常規(guī)進行種植治療的患者則不得分；②非暴露組的選擇，如非即刻負重組患者的納入標準與即刻負重組完全一致，即得1分；③暴露因素的確定，研究所進行的即刻負重方案符合本文采用的即刻負重的定義，則得1分；④研究起始時尚無要觀察的結局指標，若研究開始前，患者未進行任何治療，即確定分組后再開始即刻負重及非即刻負重方案，則得1分；⑤考慮暴露和非暴露組可比性，如為隨機化分組則得1分，同一患者口內(nèi)同頜同名牙位互作對照者得2分；⑥評價是否充分，評價的臨床指標包括了種植體存留率(基于患者、基于種植體)、MBL、MBL改變、ISQ中的兩項及以上者得1分，五項指標均有記錄得2分，僅記錄一項臨床指標者不得分；⑦隨訪是否夠長，本文章中的界定為>6個月則得1分；⑧暴露組和非暴露組隨訪是否充分，隨訪過程中患者失訪數(shù)<10%則得1分。經(jīng)計算，納入的12篇文章質(zhì)量評價均在6分之上，可納入分析。

2.3 統(tǒng)計學分析

通過對文獻的分析整理，我們匯總了納入文獻的種植體存留率、MBL、MBL變化、ISQ(均為術后12個月測得)并建立數(shù)據(jù)庫。其中，種植體失敗的標準為在觀察期內(nèi)出現(xiàn)任何形式的松動、疼痛、感染或種植體脫落。種植體失敗率分別按照基于患者(出現(xiàn)種植體失敗的患者占總患者數(shù))和基于種植體(失敗的種植體占種植體總數(shù))進行統(tǒng)計；MBL的測量是從參考點(種植體與骨組織接觸的最靠近冠方的部位)至骨組織與種植體底部近中和遠中接觸點進行的；MBL變化值是骨組織水平在隨訪期內(nèi)與種植體植入時相比表現(xiàn)與影像學檢查中的變化。

通過RevMan(v.5.3)進行固定效應模型或隨機效應模型進行分析(非連續(xù)性變量采用相對危險度(risk radios, RRs)進行評估，連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差(standard mean differences±SD, SMDs±SD)，置信區(qū)間(confidence intervals，CI)均為95%，顯著性水平為0.05，結果如圖3至圖7及表2。

表2 Meta分析結果匯總Tab.2 Summary of Meta analysis outcome

如圖3所示，在患者失敗率方面，非即刻負重的種植體預后較即刻負重好，但二者沒有統(tǒng)計學差異(P=0.46)，該項指標的異質(zhì)性較小(I2=0),采用了固定效應模型進行分析。

圖3 患者失敗率Fig.3 Implant failure rate based on patients

如圖4所示，在種植體失敗率方面，非即刻負重的種植體預后較即刻負重好，但二者沒有統(tǒng)計學差異(P=0.20)，該項指標的異質(zhì)性較小(I2=0),采用了固定效應模型進行分析。

圖4 種植體失敗率Fig.4 Implant failure rate based on implants

如圖5所示，在MBL值方面，非即刻負重的種植體預后與即刻負重相比沒有統(tǒng)計學差異(P=0.84)，該項指標的異質(zhì)性較大(I2=64%),采用了隨機效應模型進行分析。該項分析中異質(zhì)性主要來源于Shibly等[17]的研究，考慮可能原因為該研究為即刻種植聯(lián)合應用即刻負重，與其他研究相比存在差異。

圖5 MBL值Fig.5 MBL value

如圖6所示，在MBL值改變方面，非即刻負重較即刻負重骨改建較小，二者有統(tǒng)計學差異(P=0.03)，提示非即刻負重可能對于種植體周圍骨改建存在有利作用。該項指標的異質(zhì)性較大(I2=90%),采用了隨機效應模型進行分析。該項分析中沒有特別明顯的異質(zhì)性來源，需要進一步進行亞組分析排除干擾。

圖6 MBL值改變Fig.6 MBL changes

如圖7所示，在ISQ值方面，非即刻負重的種植體預后與即刻負重相比沒有統(tǒng)計學差異(P=0.85)，該項指標的異質(zhì)性較大(I2=68%),采用了隨機效應模型進行分析。異質(zhì)性主要來源于Elsyad等[11]2014年的研究，分析發(fā)現(xiàn)該研究中，種植體上部修復體為覆蓋義齒，而其余研究均為單冠或聯(lián)冠修復，可能為異質(zhì)性來源。

圖7 ISQ值Fig.7 ISQ value

其中，MBL、MBL改變和ISQ值三項臨床結果的異質(zhì)性較大(>50%)，采用了隨機效應模型進行分析，而患者失敗率和種植體失敗率則采用了固定效應模型進行分析。結果顯示，在MBL、ISQ和基于種植體或基于患者的種植體失敗率這四項臨床指標上，即刻負重與非即刻負重相比無統(tǒng)計學差異。在MBL改變的分析中，即刻負重和非即刻負重存在有統(tǒng)計學差異(P=0.03)，且非即刻負重的MBL改變顯著優(yōu)于即刻負重。由于所納入的文獻中，種植體植入的牙位、上部修復體類型混雜較大，為了排除影響因素，我們以種植體植入位置、修復體類型為指標進行了亞組分析。由于所納入的研究中，多篇文獻的種植體植入位點為切牙、尖牙及前磨牙區(qū)，同時，前磨牙相比于磨牙，其承擔的咬合功能相對較小，因此在本文中將前磨牙區(qū)與前牙區(qū)合并進行分析。在研究中沒有嚴格區(qū)分牙位、修復體類型的文獻不納入亞組分析，具體結果見表3。

表3 亞組分析結果匯總Tab.3 Summary of subgroup analysis outcome

如表3所示，亞組分析中各亞組的結果與整體分析相近，除下頜磨牙區(qū)進行即刻修復時的MBL改變這一項指標，在該分析中，非即刻負重的臨床預后優(yōu)于即刻負重。異質(zhì)性分析的結果提示，大多數(shù)亞組分析的異質(zhì)性均較小，僅有個別亞組中仍存在有較大異質(zhì)性(MBL改變的下頜磨牙亞組分析)或異質(zhì)性與整體分析相比增大(患者成功率的下頜磨牙亞組分析)。

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認為，即刻負重在種植體尚未形成良好骨結合就使其受力，可能會影響愈合過程，進而導致種植體周圍炎、術后干擾甚至失敗。部分研究報道稱即刻負重的種植體在行使功能后的一到兩年內(nèi)會出現(xiàn)邊緣骨吸收，且和非即刻負重的種植體相比有顯著差異。然而近年來的研究表明，邊緣骨水平的改變在即刻負重和非即刻負重的種植體之間基本一致，提示應用即刻負重方案可能獲得同樣較高的成功率[2]。即刻負重的方案使得患者可以在種植體植入后短時間內(nèi)完成臨時修復體，恢復了患者的牙列，在種植體愈合期即滿足了患者的修復需求，縮短了患者的缺牙時間，可以進一步提高患者的滿意度和就診體驗。

我們系統(tǒng)性地檢索了外文數(shù)據(jù)庫中截至2018年12月的相關臨床研究文獻，并進行了匯總和統(tǒng)計學分析，根據(jù)統(tǒng)計學分析結果，在種植體存留率、MBL、MBL變化、ISQ這四個臨床指標上，即刻負重和非即刻負重方案在應用于全身狀況良好、無其他系統(tǒng)疾病的缺牙患者時沒有統(tǒng)計學差異。但是在實際臨床工作中，即刻負重的應用依然很局限，而所檢索分析的文獻中對于即刻負重的應用效果均較為樂觀，考慮可能原因是所分析的文獻研究中，研究者制訂的納入標準均較為嚴格，納入的病例樣本身體健康，無全身性疾病，種植位點骨質(zhì)骨量較為理想，均未行骨增量手術等有利條件，進而可能提高成功率。而在臨床實際工作中，患者的身體狀況和口腔衛(wèi)生情況并不總是理想的，因此需要謹慎把握即刻負重的適應證。

在亞組分析中，各項臨床指標的分析結果與整體分析基本相近，僅在下頜磨牙區(qū)MBL改變的亞組分析中，非即刻負重的臨床預后優(yōu)于即刻負重，提示下頜磨牙區(qū)進行即刻負重的預后相對不佳，可能原因是該區(qū)咬合力較大，即刻負重時預后不穩(wěn)定。在患者成功率的分析中，以種植體植入位置是下頜磨牙為分類依據(jù)的亞組中表現(xiàn)出異質(zhì)性，推測原因為在符合條件的6篇文獻中，僅2篇記錄了患者成功率，因此該項分析的偏差較大。在MBL、MBL改變、ISQ這三項臨床指標的亞組分析中，大多數(shù)亞組中記錄相關臨床指標、可供分析的文獻均較少，可能存在較大偏差；而通過可進行分析的亞組可以發(fā)現(xiàn)，按照種植體植入位置、修復體類型進行分類后，分析中各研究的異質(zhì)性均有所減小，僅種植體植入位置為下頜磨牙的MBL改變?nèi)源嬖谳^大異質(zhì)性，提示下頜后牙區(qū)種植體進行即刻負重的臨床預后相比于其他牙位較不穩(wěn)定，仍需要更多臨床試驗進一步研究。

在所納入的研究，多數(shù)隨機對照研究是將病人隨機劃分到兩組(即刻負重與常規(guī)負重/早期負重)或三組中，而Romanos等[8]的研究中是將同一個患者的左右兩側下頜進行對照，在同一個患者口內(nèi)形成即刻負重與常規(guī)負重的對照，更好地排除了患者生活習慣、居住地、口腔衛(wèi)生情況等差異，并且進行了長達15年的隨訪，為所納入文獻中隨訪期最長的研究，其兩組種植體的存留率均為100%。Acham等[6]的研究報道即刻負重和常規(guī)負重的種植體均無一失敗，達到了100%的存留率，但在其試驗過程中，即刻負重組的患者有2例因種植體植入后無法達到足夠的初期穩(wěn)定性(<30 N·cm)而被更換至常規(guī)負重組繼續(xù)進行試驗，因此兩組病例數(shù)并不相等，且常規(guī)負重組納入了兩例種植體初期穩(wěn)定性不夠的患者，而與此同時即刻負重組將兩例未能成功進行即刻負重的病例排除，對后期比較種植體的臨床表現(xiàn)可能有所影響，這也提示我們對于即刻負重的臨床表現(xiàn)不應過度樂觀，應結合臨床實際選擇符合相關適應證的患者。值得注意的是有4篇報道[1,6-8]的所有種植體無一失敗，且這4篇研究均為近期(2016—2018年)的文獻，提示近年來種植體系統(tǒng)的發(fā)展完善以及種植技術的進步可能提高了即刻負重和非即刻負重方案的種植體成功率。

我們的Meta分析結果提示在身體健康、全身狀況良好、無系統(tǒng)性疾病的缺牙患者中，應用即刻負重的修復方案療效是可預期的，其大部分臨床結果的預后與非即刻負重基本上無統(tǒng)計學差異；在下頜磨牙區(qū)應用即刻負重時，其臨床預后相對不穩(wěn)定，需要進一步探索。而如何進一步改進和完善即刻負重技術、提高其成功率，進而擴大即刻負重的適應范圍、使其能在患有系統(tǒng)性疾病或者伴有其他不利條件的患者群體中應用，以及如何判定患者植入的種植體是否可以進行即刻負重，仍需要進一步深入的臨床研究進行探討。