陳麗娟，張紅闖，孟慶飛

因先天性因素、頜骨腫瘤或創(chuàng)傷等引起的頜骨缺損是臨床最常見的口腔頜面部缺損類型，根據(jù)國內(nèi)有關(guān)機構(gòu)1978—2004年的口腔門診患者統(tǒng)計，頜骨缺損患者占整個頜面缺損患者的83.6%[1]。頜骨缺損，尤其是上頜骨缺損后，將嚴重影響患者的容貌外觀、咀嚼、吞咽、語音及心理等，從而在心理和生理上對患者造成嚴重傷害。目前，臨床上多以贗復體義齒進行上頜骨缺損的修復治療，通過贗復體支架恢復缺損的頜骨，支撐面中部的骨架外觀；通過人工牙恢復缺損的天然牙，改善患者的外觀和咀嚼等功能[2-4]。但是，在治療過程中，如何使贗復體義齒在口腔復雜環(huán)境中獲得足夠的固位力，是上頜骨缺損修復的難點。本文對2009年至2018年期間于我院口腔科治療的27例上頜骨缺損行贗復體(固位方式有彎制卡環(huán)、鑄造卡環(huán)和附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)等三種)修復患者的臨床資料進行回顧性分析，比較研究不同固位方式贗復體義齒修復后，各自臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2009年1月—2018年12月于徐州市第一人民醫(yī)院口腔科就診的單側(cè)上頜骨缺損伴口鼻腔交通的患者27例，其中男性16例，女性11例，年齡19～68歲，平均年齡34.9歲。病例納入標準[4]：患者上頜骨缺損但保留有軟腭；口腔黏膜愈合良好且為術(shù)后或放療后2個月以上，全身狀況尚可；開口度2.5 cm以上，健側(cè)前后牙區(qū)有4顆以上健康余留牙可供義齒固位。

1.2 臨床分組

27例單側(cè)上頜骨缺損患者，均采用贗復體義齒進行修復。將病人隨機分為3組，其中彎制卡環(huán)固位組8例，鑄造卡環(huán)組10例，附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)組9例。根據(jù)趙銥民上頜骨缺損分類法[1]，各組納入病例的上頜骨缺損情況見表1。所有病例的臨床診療均由同一人完成。

表1 各組病例上頜骨缺損情況分類列表Tab.1 Classification list of maxillary defect in each group

1.3 修復方法與過程

1.3.1 彎制卡環(huán)組 經(jīng)詳細口腔檢查后，進行必要的牙體預(yù)備(如支托窩、隙卡溝等預(yù)備)，采用硅橡膠行分層多次印模法取制印模，圍模灌注法復制超硬石膏模型，在健側(cè)鄰缺區(qū)前牙和后牙設(shè)計3～5個彎制卡環(huán)，完成膠托式贗復體義齒制作。

1.3.2 鑄造卡環(huán)組 采用鑄造卡環(huán)聯(lián)合中空式鑄造支架制作贗復體義齒，其余臨床操作同彎制卡環(huán)組。

1.3.3 附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)組 以近頜骨缺損區(qū)兩顆相鄰前牙為基牙制作“烤瓷聯(lián)冠+栓體栓道式附著體”、健側(cè)后牙區(qū)3～4顆基牙放置鑄造卡環(huán)或聯(lián)合卡環(huán)組，中空型鑄造支架式贗復體義齒修復，其余同上。

1.4 評價方法

1.4.1 咀嚼效率 患者佩戴義齒并正常行使功能1周后，采用重量法[5]測試咀嚼效率：取2.0 g去皮花生，分瓣，囑患者在口內(nèi)單側(cè)咀嚼40次吐出，清水反復多次漱口吐出殘留花生，用篩眼直徑為2.4 mm的篩過濾，天平稱出未過篩的花生量。計算結(jié)果：咀嚼效率=(總量-余量)/總量×100%。

1.4.2 語音清晰度 采用漢語語音清晰度測試表進行測定，該字表含漢字100個。測試時選擇安靜的房間作為測試室，患者取端坐位，按照語音測試表順序朗讀并錄音。由5名經(jīng)專業(yè)培訓的人員根據(jù)患者錄音和標準字表進行語音清晰度比對，計算清晰度。語音清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。取5名評委的平均值為該患者的語音清晰度值[6]。

1.4.3 患者滿意度主觀性評價 患者佩戴贗復體義齒3～6個月后，通過視覺模擬評分法[7]對義齒滿意度相關(guān)問題進行問卷調(diào)查：①贗復體舒適度：0表示佩戴贗復體異物感明顯，100表示無明顯異物感；②語音清晰度自評：0表示發(fā)音不清，無法溝通，100表示溝通完全無障礙；③贗復體固位穩(wěn)定性：0表示咀嚼或發(fā)音時贗復體松動或脫落，100表示贗復體穩(wěn)固無松動脫落；④咀嚼功能：0表示贗復體無法咀嚼，100表示咀嚼無明顯障礙；⑤美觀：0表示佩戴贗復體不能改變?nèi)菝餐庥^，100表示改善外觀明顯；⑥總體滿意度：0表示極不滿意，100表示非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0對3組患者佩戴贗復體義齒后咀嚼效率、語音清晰度和個人滿意度等觀察數(shù)據(jù)進行單因素方差分析，對有顯著性差異的結(jié)果用Tukey HSD Test進行多重兩兩比較分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 咀嚼效率和語音清晰度比較

單側(cè)上頜骨缺損患者分別采用3種不同固位方法進行贗復體義齒修復后，患者的咀嚼效率和語音清晰度均可恢復50%以上，均可在口腔內(nèi)行使一定的功能，但是三組評價數(shù)據(jù)仍存在一定的差異性。①咀嚼效率：附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)組的咀嚼效率最高，鑄造卡環(huán)組次之，彎制卡環(huán)組最低，且組間比較均有顯著性差異(P<0.05)；②語音清晰度：彎制卡環(huán)組的語音清晰度最差，附著體組最高，但與鑄造卡環(huán)組相比，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.34)(見表2)。

表2 各組患者佩戴贗復體后的咀嚼效率和語音清晰度Tab.2 Masticatory efficiency and speech intelligibility of patients in each group after wearing prosthesis %

2.2 患者主觀滿意度評價結(jié)果

隨訪3～6個月，患者佩戴附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)固位的贗復體，自我舒適度感覺最好，彎制卡環(huán)組舒適度得分最低。在語音清晰度、固位穩(wěn)定性和咀嚼功能方面，鑄造卡環(huán)和附著體聯(lián)合鑄造卡環(huán)固位的贗復體義齒得分更高，均顯著高于彎制卡環(huán)組義齒，附著體組義齒的得分最高。從美觀性角度比較，附著體固位的義齒美觀性最好，顯著高于其他兩組(P<0.05)，鑄造卡環(huán)組的美觀性能最低(見表3)。

表3 各組患者佩戴贗復體后主觀滿意度分值Tab.3 Self satisfaction scores of patients in each group after wearing prosthesis

3 討 論

在采用贗復體修復頜骨缺損時，成功的贗復體應(yīng)在口腔內(nèi)固位穩(wěn)定，舒適，能發(fā)揮咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能。在這些條件中，贗復體修復頜骨缺損成功的關(guān)鍵在于贗復體的固位，良好的固位是其發(fā)揮咀嚼、語音等功能的前提條件[8]。對單側(cè)上頜骨缺損，由于其仍有一定數(shù)量的健側(cè)天然牙存留，因此可以通過彎制或鑄造卡環(huán)、附著體等傳統(tǒng)固位體或顴種植體[9-10]、3D打印數(shù)字化贗復體[11]等新興技術(shù)，為贗復體提供固位。與外科手術(shù)修復頜骨缺損、顴種植體支持的贗復體相比，傳統(tǒng)固位的贗復體具有較快修復頜骨缺失的軟硬組織、關(guān)閉口鼻腔交通、快速改善患者語音、咀嚼等功能、從而在較短時間內(nèi)重建患者自信和提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢；另外，義齒制作簡便、便于調(diào)改，還便于隨時探查術(shù)后腫瘤復發(fā)情況[12]。

就卡環(huán)和附著體固位對贗復體固位效果的影響及對天然牙和腭部骨組織的應(yīng)力分布情況，很多學者進行了研究。Sun等[13]通過三維有限元分析認為，在贗復體行使功能時，Mini-SG/F附著體的固位力和對周圍組織的保護顯著優(yōu)于鑄造圈型卡環(huán)。孫嘉懌等[14]分析比較了卡環(huán)、精密附著體和顴種植體3種固位體對上頜骨單側(cè)缺損修復的生物力學影響，結(jié)果顯示，采用附著體固位技術(shù)的牙槽骨舌側(cè)應(yīng)力和健側(cè)基牙牙根部應(yīng)力均顯著小于采用卡環(huán)和顴種植體固位的情況。Chen等[15]通過功能性量表比較患者佩戴不同固位技術(shù)的贗復體后的變化，發(fā)現(xiàn)佩戴球帽附著體固位的贗復體在固位力、咀嚼效率、語音等方面顯著高于卡環(huán)固位組，而磁性附著體組可能因其固位性能稍差，與卡環(huán)組的上述幾項指標基本相近。

在本研究中，采用的是栓體栓道式附著體，其固位性能與球帽附著體相近，但穩(wěn)定性更好。研究結(jié)果表明(見表2、3)，附著體固位的贗復體在咀嚼效率、語音清晰度測定及患者主觀滿意度評分方面均顯著優(yōu)于卡環(huán)組，進一步驗證了栓體栓道式附著體固位技術(shù)在修復單側(cè)上頜骨缺損病例的優(yōu)勢。由于彎制卡環(huán)與基牙的接觸為點或線接觸，而鑄造卡環(huán)組與基牙呈面接觸，對基牙的卡抱面積大，固位摩擦力亦更大，同時，鑄造支架較塑膠支架體積更小，故鑄造卡環(huán)固位的贗復體在咀嚼效率、語音清晰度和主觀滿意度指標(舒適度、語音清晰度、固位穩(wěn)定性和咀嚼功能)方面均優(yōu)于彎制卡環(huán)組。但是，相比于彎制卡環(huán)，鑄造卡環(huán)更寬、更粗，在前牙區(qū)基牙上使用對美觀的影響較大，患者主觀滿意度評分略低于彎制卡環(huán)組。

由此可見，在單側(cè)上頜骨缺損修復時，如健側(cè)有多個天然牙存在，則采用鑄造卡環(huán)固位或附著體固位的贗復體修復，可以獲得較好的固位性能，并能較好地在口腔中行使功能；在有條件的情況下，選擇栓體栓道式附著體或球帽附著體固位效果更佳。但對于上頜骨缺損但無余留牙或無足夠牙槽骨行傳統(tǒng)種植體固位時，必要時可以考慮顴種植體支持的贗復體義齒修復，以獲得更好的固位效果[9-10,16]。同時，隨著新型義齒材料研發(fā)[17]、數(shù)字化掃描技術(shù)[18]、三維有限元對贗復體受力分析的輔助設(shè)計[19]和3D打印技術(shù)[20-22]等新型材料和技術(shù)的進步，頜骨缺損的贗復體義齒將會變得更為便捷、精準和舒適，從而更好地提高此類患者的生活質(zhì)量。

由于本研究中納入的病例數(shù)相對較少，且隨訪時間較短，不同固位方式對贗復體修復單側(cè)上頜骨缺損的遠期療效仍有待于進一步觀察和研究。