王燕 李玲 曾慧（通訊作者）

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 貴州 遵義 563000）

（2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 貴州 遵義 563000）

（3 遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部 貴州 遵義 563000）

隨著人們生活水平的提高以及生活習(xí)慣的改變，重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）的發(fā)病率逐年升高。SAP 常常并有胃腸功能紊亂甚至衰竭，其腸黏膜屏障功能被破壞，會(huì)加重全身炎癥反應(yīng)及MODS 的發(fā)生，直接影響SAP 的治療效果和預(yù)后，是導(dǎo)致SAP 患者死亡的重要原因[1]。近年來(lái)我們對(duì)SAP患者采用防治胃腸功能集束化干預(yù)措施，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014 年1—12 月收治住院重癥急性胰腺炎患者66 例；其中男性44 例，女性22 例；年齡20 ～91 歲，平均（47.73±14.43）歲；ICU住院時(shí)間1～93天，平均（14.70±15.73）天；病因單純膽源性30.3%、單純高脂血癥性31.82%、單純酒精性4.55%、單純創(chuàng)傷1.52%、單純?nèi)焉锵嚓P(guān)性1.52%、單純不明原因21.21%、2 種以上原因9.09%。其中腹腔穿刺或胸腔穿刺25例，手術(shù)干預(yù)4 例。氣管插管呼吸機(jī)使用34 例，呼吸機(jī)使用率48.48%，使用時(shí)間1 ～90 天，平均（15.12±18.14）天。

1.2 治療護(hù)理方法

1.2.1 胃腸減壓 入院后立即給予下胃管，進(jìn)行胃腸減壓減輕腹脹腹痛，禁止從胃管內(nèi)注入食物、藥物，定時(shí)抽吸胃管，防止胃管堵塞，保持通暢，達(dá)到有效引流的目的。

1.2.2 CRRT 清除炎性介質(zhì) 入院后24h 內(nèi)進(jìn)行床旁CRRT治療，模式為CVVH 或增加HP 治療，血液流速控制在100 ～ 120mL/min，置換液2000 ～3000mL/h。CRRT 治療期間由本科室專業(yè)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，密切觀察患者的生命體征、胃腸功能、呼吸循環(huán)、炎癥反應(yīng)等情況；隨時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)的患者肝腎功能、內(nèi)環(huán)境如酸堿及電解質(zhì)等變化情況及時(shí)調(diào)整治療處方；加強(qiáng)患者液體管理，記錄超濾液量等24 小時(shí)出入量；密切監(jiān)測(cè)血液凈化機(jī)各壓力值及凝血情況，及時(shí)處理各類報(bào)警，保證病人生命安全；加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，保證治療順利進(jìn)行。

1.2.3 清胰Ⅱ號(hào)鼻腸管內(nèi)注入、灌腸后并擴(kuò)肛 給予清胰Ⅱ號(hào)100mL 加生理鹽水100mL 及芒硝10g 灌腸通里攻下，灌腸半小時(shí)后擴(kuò)肛，每日3 ～4 次，監(jiān)測(cè)排便量，要求腸道排出量必需大于灌入量。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，以及腹內(nèi)壓、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)等情況。

1.2.4 盡早置入鼻空腸管并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 在患者入院48小時(shí)內(nèi)一般情況穩(wěn)定，腸道功能略恢復(fù)的情況下，在X 線引導(dǎo)下置入鼻空腸管110 ～120cm，用透明敷貼牢固粘貼于鼻翼及面頰部，輸入要素飲食能全力或百普力或瑞素，起始劑量5mL/h，根據(jù)患者胃腸動(dòng)力耐受情況，逐漸調(diào)至10 ～20mL/h，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)密切觀察患者腹脹腹痛情況是否加重，定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂等情況。

1.2.5 芒硝上腹部外敷 自制40cm×30cm 條索狀布袋，將芒硝顆粒均勻盛于布袋內(nèi)，外敷于患者腹部壓痛明顯處及其周圍腹部，每24 小時(shí)更換，保持芒硝干燥狀態(tài)，達(dá)到有效消腫作用。

1.2.6 針灸治療 ICU 聯(lián)合針灸科協(xié)作治療，予電針針刺患者足三里、天樞、歸來(lái)、水道等穴位，每日1 次，7 天一療程，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能。

1.2.7 胸腹腔穿刺置管引流 床旁B 超監(jiān)測(cè)胸腹腔內(nèi)積液情況，如有積液，在B 超定位下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，減輕胸腹腔壓迫癥狀和感染中毒反應(yīng)。用透明敷貼將穿刺導(dǎo)管牢固貼于皮膚上，突起處用紗布包裹防止局部壓瘡形成，定期擠捏引流管保持通暢，觀察記錄引流液的顏色、性狀、量。

1.2.8 生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療 應(yīng)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑抑制胰腺外分泌功能和抑制胃酸分泌，減輕胰腺自身破壞，減輕局部癥狀，預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者收入ICU 治療前，ICU 治療后48 小時(shí)、72 小時(shí)、4 天、7 天、15 天心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸、CRP 水平，治愈率、死亡率及ICU 住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 檢測(cè)指標(biāo)及APACHE Ⅱ評(píng)分

66 例患者生命體征、腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、氧合指數(shù)、血乳酸、CRP 水平等情況見(jiàn)表1。

表1 治療前后生命體征、腹內(nèi)壓、、血乳酸、CRP 、APACHE Ⅱ評(píng)分、氧合指數(shù)變化比較（±s）

表1 治療前后生命體征、腹內(nèi)壓、、血乳酸、CRP 、APACHE Ⅱ評(píng)分、氧合指數(shù)變化比較（±s）

注：與治療前比較，▲P ＜ 0.05。

指標(biāo) 治療前 治療48h 治療72h 治療4d 治療7d 治療15d HR（次/分） 125.30±25.22 114.52±21.43▲ 104.13±16.27▲ 97.92±19.07▲ 94.35±19.39▲ 90.26±18.00▲R（次/分） 29.91±8.31 22.11±5.55▲ 20.08±4.78▲ 19.89±4.01▲ 18.89±4.54▲ 19.67±4.07▲平均動(dòng)脈壓（mmHg） 95.04±21.22 91.99±14.82 91.23±11.26 90.32±11.53 88.57±10.92▲ 85.96±10.01▲腹內(nèi)壓 24.15±7.02 23.15±7.04 20.04±6.83 18.54±4.65▲ 17.29±5.46▲ 16.38±4.47▲血乳酸 3.18±3.01 1.85±2.31▲ 1.35±0.91▲ 1.19±0.80▲ 1.20±0.64▲ 1.33±1.15▲CRP 159.97±43.76 161.30±40.91 163.92±42.35 155.53±39.24 131.44±52.52▲ 75.21±50.54▲APACHE Ⅱ評(píng)分 13.86±7.99 9.48±5.6▲ 8.83±5.56▲ 8.72±5.9▲ 8.84±5.79▲ 7.98±6.73▲

2.2 轉(zhuǎn)歸

66 例重癥急性胰腺炎ICU 住院時(shí)間1 ～93 天，平均（14.70±15.73）天；治療中，死亡4 例，病死率為6.06%；好轉(zhuǎn)出院8 例，因病情嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起放棄治療10 例。剩余44例癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU 繼續(xù)治療，全部治愈出院。

3.討論

SAP 是一種常見(jiàn)急腹癥，病情重，發(fā)展迅速，死亡率可高達(dá)20%～30%[2]。多項(xiàng)研究報(bào)道SAP 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與胃腸道功能障礙密切相關(guān)，盡早恢復(fù)胃腸功能是阻止SAP 向危重演變的關(guān)鍵[3-5]。經(jīng)過(guò)多年對(duì)SAP 發(fā)生機(jī)制的深入研究，如何防治SAP 患者胃腸功能障礙的綜合治療手段得到了多方進(jìn)展[6]。常規(guī)治療胃腸減壓，可減少食物及胃酸刺激胰液的分泌，減輕胰液對(duì)自家消化所至的損傷。CRRT 是目前治療SAP 的重要手段之一，HP 與CVVH 模式治療SAP，可清除并吸附血液中某些中、大分子炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子，降低血中胰酶水平，減輕胃腸道水腫，降低腹內(nèi)壓，改善內(nèi)臟器官微循環(huán)，預(yù)防腸道菌群移位并發(fā)感染，減少M(fèi)ODS 的發(fā)生[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)中藥鼻腸管注入及灌腸，可達(dá)到通里攻下，清除腸道內(nèi)毒素，減少細(xì)菌移位，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用[8-10]。我院研制的清胰Ⅱ號(hào)具有利膽、瀉下，加快毒素排泄，減少內(nèi)毒素血癥的吸收，并對(duì)SAP 肝損害有較好的療效[11]。早期經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，最重要的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)對(duì)腸道的直接刺激作用而促進(jìn)腸動(dòng)力和吸收功能的恢復(fù)，減少細(xì)菌毒素移位，降低腸源性感染的機(jī)會(huì)[12]。還可以降低患者在ICU 機(jī)械通氣時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、住院日及病死率，是安全有效且經(jīng)濟(jì)的治療方法[13]。腹部壓痛處外敷芒硝，可利用芒硝消腫止痛，吸附胰周滲出液體，減輕腹脹腹痛[14]。針灸治療SAP 具有鎮(zhèn)痛消炎，改善胃腸動(dòng)力的作用[15]。SAP 病程中胸腹腔內(nèi)積液所引起壓迫癥狀，繼發(fā)感染引起中毒反應(yīng)等可采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，其效果肯定[16]。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療可抑制胰腺外分泌功能和抑制胃酸分泌，減輕胰腺自身破壞，減輕局部癥狀，預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。從表1 可以看出，患者生命體征尤其是心率、呼吸、腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸、CRP 水平顯著低于治療前（P＜0.05），表明本組病人經(jīng)胃腸功能障礙集束化干預(yù)措施后，改善了胃腸及心肺功能，降低了全身炎癥性反應(yīng)，從而防止MODS 的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的救治成功率。本組患者病死率6.06%，治療效果滿意，值得應(yīng)用。