莊 科, 王 瑛, 王俊華, 芮鵬飛

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院, 江蘇 溧陽, 213300)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式常采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中需要吸入性麻醉藥維持深度麻醉[1-3]。老年患者身體機(jī)能下降，對(duì)麻醉要求較高[4], 七氟烷給藥劑量少且起效迅速，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，但患者術(shù)后仍存在躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前關(guān)于七氟烷吸入麻醉發(fā)生躁動(dòng)的原因尚不明確，研究[6]表明丙泊酚、芬太尼等藥物均可降低七氟烷吸入麻醉后躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究選擇109例老年患者作為硏究對(duì)象，擬通過前瞻性研究分析拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與術(shù)后躁動(dòng)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年3月在本院行腹腔鏡手術(shù)的109例老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生躁動(dòng)將受試者分為躁動(dòng)組35例和非躁動(dòng)組74例。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者年齡大于60歲; 符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí); 行靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 穿刺點(diǎn)皮膚感染者; ② 伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病患者; ③ 吸煙、肥胖、哮喘史患者; ④ 有其他疼痛因素患者。本研究患者資料完整且知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入室后開放上肢外周靜脈通道，并通過監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及呼氣末二氧化碳分壓[pet(CO2)]。靜脈注射0.035 mg/kg咪唑安定、0.2 mg/kg依托咪酯、3 μg/kg芬太尼及0.6 mg/kg阿曲庫銨誘導(dǎo)麻醉后，直視下插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。pet(CO2)在35～45 mmHg, 潮氣量控制在6～7 mL/kg, 吸-呼比為1∶2, 呼吸頻率10～14次/min。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入深靜脈導(dǎo)管，按患者身高及穿刺點(diǎn)距胸骨柄距離調(diào)整置管深度12～15 cm。插管完成后即吸入體積分?jǐn)?shù)為0.85%的七氟烷維持麻醉，術(shù)中按需追加丙泊酚[一般為3～5 mg/(kg·h)]、芬太尼[一般為0.1～0.2 g/(kg·min)]和阿曲庫銨(2 mg間斷靜注), BIS值維持在45～60。術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)需補(bǔ)液、補(bǔ)血，必要時(shí)靜注適量的麻黃堿，心率過低時(shí)靜注適量阿托品。手術(shù)結(jié)束后立即停止吸入七氟烷，予吸入純氧8 L/min, 從停止吸入七氟烷開始，每隔1 min記錄患者呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，岀現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)時(shí)予以拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

參照耶魯圍術(shù)期焦慮量表(mYPas)評(píng)估患者術(shù)前精神狀態(tài)、語言、情感表達(dá)能力、覺醒狀態(tài)[7-8]。患者術(shù)后吸氧時(shí)出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)定義為拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，以停止吸入七氟烷到吸氧時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)時(shí)的拔管定義為拔管時(shí)間。躁動(dòng)定義參照 Ramsay鎮(zhèn)靜程度評(píng)分法[9], 從清醒后開始每隔5 min評(píng)分1次，以30 min內(nèi)最高值為準(zhǔn)，將評(píng)分超過10分的患者定義為躁動(dòng)患者，主要表現(xiàn)為焦慮或焦躁不安、不能安靜配合治療、無刺激時(shí)有掙扎需按壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者的年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前焦慮情況及術(shù)后情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、拔管時(shí)間及相關(guān)性分析

躁動(dòng)組拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)高于非躁動(dòng)組，但拔管時(shí)間短于非躁動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。Pearson相關(guān)性分析顯示躁動(dòng)與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)(r=0.369,P=0.027), 拔管時(shí)間與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.345,P=0.039)。

表2 2組拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、拔管時(shí)間比較

2.3 拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)術(shù)后躁動(dòng)的ROC曲線

分析拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)術(shù)后躁動(dòng)的ROC曲線，結(jié)果顯示拔管時(shí)曲線下面積(AUC)為0.935, 最佳臨界值取0.17%時(shí)，敏感性為82.9%, 特異性為90.5%。見圖1。

圖1 拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)術(shù)后躁動(dòng)的ROC曲線

3 討 論

七氟烷具有刺激小、麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快、術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜充分、肌松良好、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等，臨床推薦選用七氟烷類吸入性麻醉藥[10, 11]。臨床研究[12-14]結(jié)果顯示，七氟烷麻醉存在術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，多發(fā)于老年患者，且發(fā)生率高達(dá)30%～50%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后35例發(fā)生躁動(dòng)，這與上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，躁動(dòng)組拔管時(shí)間顯著短于非躁動(dòng)組。Pearson相關(guān)性分析顯示，躁動(dòng)與拔管時(shí)呼末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，拔管時(shí)間與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，提示該類藥物可能是通過降低七氟烷體積分?jǐn)?shù)而降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率[15]。

本研究通過ROC曲線分析了拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的判定價(jià)值，結(jié)果顯示拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)取0.17%為最佳臨界值，可高效預(yù)測(cè)術(shù)后躁動(dòng)，此時(shí)預(yù)測(cè)敏感性和特異性分別為82.9%和90.5%, AUC為0.935, 表明拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)能作為術(shù)后躁動(dòng)的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提示當(dāng)老年患者的臨界值超過0.17%時(shí)可能發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)。

綜上所述，拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)可作為術(shù)后躁動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，可靠性較高。