唐 皎 王文生

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院普通外科，重慶 400037）

直腸癌在我國發(fā)病率高，嚴重威脅國民健康。經肛門全直腸系膜切除術（Transanal total mesorectal excision,TaTME）做為治療直腸癌的新的微創(chuàng)術式，是目前研究的熱點[1]。TaTME借助經肛內鏡平臺，采取經肛與經腹路徑聯合的方式切除低位直腸腫瘤，“上下結合、上推下拉”聯合暴露，較傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡手術，有創(chuàng)傷小、適應證廣的優(yōu)勢。但是，TaTME也存在一定的弊端，該術式操作難度相對較大，圍手術期并發(fā)癥風險可能更高，手術費用更高，需要醫(yī)護團隊協(xié)同配合。因此對圍手術期護理提出新的挑戰(zhàn)。

快速康復外科（Fast-track surgery，FTS）是新近引入國內的外科理念，是指采用一系列有循證醫(yī)學證據的圍手術期優(yōu)化措施，減少患者生理及心理創(chuàng)傷，達到快速康復的目的。FTS需要內外科、麻醉、護理、患者及家屬、甚至社會的協(xié)同配合，其中護理是必不可少的重要組成部分。FTS護理率先在胃、腸領域應用，取得了一定研究成果，通過對患者術前、術中、術后采用心理、生理雙重層面的護理，減少患者在手術中的并發(fā)癥和應激反應，從而加速康復[2]，但對于TaTME圍手術期應用FTS護理的效果及安全性，目前還缺乏相關的臨床經驗。因此，本文采用前瞻性對照研究，旨在探討FTS護理在TaTME圍手術期康復中的應用及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)錄入2017年7月至2019年6年在我院普通外科接受TaTME治療的84位中低位直腸癌患者。納入標準：腫瘤距肛緣10cm內；原發(fā)腫瘤直徑≤5cm；臨床分期為T1-T3。排除標準：有腸梗阻癥狀；其它原因不能耐受TaTME手術者。隨機數字法將患者分為兩組，每組42人。研究組采用FTS護理，其中男24例，女18例，平均年齡（68.21±15.33）歲。對照組采用常規(guī)護理，男22例，女20例，平均年齡（68.77±15.94）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 術前護理術前心理護理。研究表明，有80.7%的癌癥患者在術前合并焦慮，68%合并抑郁?；颊咴趹ぴ创碳は拢瑫鸾桓?腎上腺髓質系統(tǒng)紊亂，降低患者抵抗力。同時也會對手術醫(yī)生、環(huán)境、器械等產生恐懼、猜疑等病理心理反應[3]。FTS護理主要從三個方面進行心理護理：①手術意義教育：術前和病人家屬一起，解釋手術的方法、效果以及術后康復可能出現的相關問題與解決方案，使家屬和患者有心理準備，以積極樂觀的心態(tài)面對手術。這種情緒上的穩(wěn)定會讓患者機體狀態(tài)良好，增加手術的耐受力。②醫(yī)術醫(yī)德暗示：通過與患者交流，使患者及家屬對醫(yī)生的醫(yī)術、醫(yī)德建立堅定的信心；③術后心理準備：經肛門全直腸系膜切除術后，會出現肛門、腹部疼痛等問題，尤其是創(chuàng)口、引流管為患者帶來諸多困擾，所以在術前告之做好心理準備，并提前訓練正確的床上排便、翻身、咳嗽及下床等動作，將使患者在術后有更好的配合度。

術前生理護理。①術前飲食準備：常規(guī)護理理念認為，為了避免麻醉時的肺誤吸，所以術前12h禁食，8h禁水，但在臨床中發(fā)現，患者長時間停止攝入水和食物會造成機體脫水或低血糖等不良反應。但有學者在研究直腸癌患者術前后營養(yǎng)指標時發(fā)現，術前攝入葡萄糖溶液或清流質食物可以有效避免術后不良機體反應，故FTS護理組將術前禁水禁時縮短至2-3h[4]。②術前腸道準備：常規(guī)護理理念認為，在直腸癌手術前三天就應凈化腸道，以降低細菌數量，防止術后感染。但這種方式易造成脫水、低血壓等應激反應。但研究發(fā)現，在術前一天使用聚乙二醇電解質溶液、甘露醇、硫酸鎂糖鹽水等溶液灌腸，即能夠保證腸道菌落平衡、減少低血壓等應激反應，又能降低術后并發(fā)癥的機率[5]，故FTS護理組將術前灌腸時間調整為術前1天。③術前心肺護理：本研究中患者平均年齡65歲以上，此年齡段人群的心肺功能減弱，FTS護理組圍手術期常規(guī)間斷性低流量吸氧，以提高心肺氧氣儲備能力。

1.2.2 術中護理術中心理護理。FTS護理組強調護理人員在麻醉前應與患者適當溝通，避免其產生緊張情緒，醫(yī)護人員的聲音應柔和，同時，在準備過程中還要避免金屬器械碰撞的聲音。

術中生理護理。由于直腸癌經肛門全直腸系膜切除術手術時游離至盆底的位置深、涉及的神經血管多、手術時間長，所以對醫(yī)生和護士的配合要求更高[6]。①術中體位護理：由于直腸癌手術時間較長，患者在肌肉松弛、無反射性保護的情況下保持固定不變的姿勢，有可能會造成腓總神經損傷、腘窩神經損傷、下肢靜脈血栓、小腿筋膜綜合征、術中壓瘡等相關體位并發(fā)癥[7]。根據施若霖等學者研究發(fā)現，FTS護理組用新型馬鐙性氣動腳架支撐小腿和腘窩，使腿部保持舒適平穩(wěn)的狀態(tài)，以改善腿部血液回流[8]。②術中保溫護理：有學者研究指出，如果手術環(huán)境中的溫度過低，部份患者會出現不同程度的凝血機制障礙，同時術后感染機率也會增加。所以FTS護理組除了觀察患者生命體征外，還增加每隔5分鐘記錄一次手術室溫度及濕度的要求，保證手術室溫度22-26℃，濕度50-60%，術中與患者身體接觸的所有液體保持在37℃[9]。

1.2.3 術后護理術后心理護理。術后心理與術前不同，術后患者更關注手術效果、術后疼痛以及康復期長短等問題，由于術后恢復期較長，焦慮型患者會現失眠、焦躁等應激性情緒反應，嚴重會影響治療和恢復效果，FTS護理組增加以下心理護理內容：①消除效果疑慮：直腸癌患者術后醒來，第一時間最關注的是手術情況。護理人員應主動告之手術成功，即使術中不順利，也不能直白告之，而以婉轉的方式引導患者配合醫(yī)生的術后治療。②疼痛護理：術后疼痛普遍存在，但由個體對疼痛的耐受、閾值不同，呈現出不同層度的反應[10]。有的患者對疼痛的耐受較低，護理人員應引導其轉移對疼痛的注意力，并給予言語及行動上的支持和鼓勵，比如鼓勵建立堅強的意志、聽音樂轉移注意力等方式。③情緒護理：直腸癌術后康復過程較長，護理人員應密切關注患者情緒變化，對生活給予積極照顧，鼓勵其配合醫(yī)生治療，必要時及早啟動心理醫(yī)生治療。

術后生理護理。①進食護理：根據江志偉等學者的研究，傳統(tǒng)直腸癌術后禁食時間48h，會造成胃腸道的功能性障礙，FTS護理組患者在麻醉清醒后，分次少量進食純凈水，在8-12h后食用清流質食物，護理人員需密切觀察進食后是否出現腹痛、腹脹、嘔吐等不良反應，及時調整進食方案[11]；②康復鍛煉：FTS組術后24h即鼓勵患者下床適當活動。

1.3 觀察指標

包括生理指標、心理指標、衛(wèi)生經濟學指標，最后進行統(tǒng)計學歸類與因子分析。其中心理指標分為焦慮自評量表SAS和抑郁自評量表SDS進行評測指標；衛(wèi)生經濟學指標主要分為住院時間和住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

本文采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行相關數據處理。計量資料以(±s)表示。計數資料以例數或者百分比(%)表示。連續(xù)變量之間的比較采用t檢驗,分類變量之間的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后生理指標對比

FTS護理組患者術后首次排氣時間（2.13±0.57）明顯低于對照組（p＜0.05），下床活動時間（0.77±0.39）也早于對照組（p＜0.05）。與對照組相比，FTS護理組患者恢復進食時間明顯減少，術后總的靜補液時間也明顯縮短（p＜0.05）。而且FTS護理組患者術后尿管、胃管和腹腔引流管的拔除時間都顯著早于對照組（p＜0.05），FTS護理組并發(fā)癥發(fā)生率并明顯降低（p＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后生理指標對比

2.2 術后心理指標對比

通過焦慮狀態(tài)SAS評分及抑郁狀態(tài)SDS評分比較。FTS護理組患者術后SAS評分較對照組明顯降低（10.23±5.40 vs.33.55±7.98,p＜0.05），SDS評分也明顯降低（9.65±2.33 vs.35.97±5.96,p＜0.05）。FTS護理干預后，患者焦慮狀態(tài)與抑郁狀態(tài)均顯著改善。

2.3 衛(wèi)生經濟學對比

與常規(guī)護理組相比，FTS護理組患者患者住院時間（天，d）明顯縮短（4.12±0.43 vs.7.03±1.56,p＜0.05），住院費用（萬元）也明顯降低（2.56±0.17vs.3.29±0.14,p＜0.05）。FTS護理減少患者住院時間及經費。

2.4 歸因分析

為檢驗術后并發(fā)癥與應激反應的主要影響因素，采用因子分析的方法針對9組變量進行因子分析和主成分分析，9組變量的抽樣適度測量值為0.621，該值<0.5，說明變量間的偏相關性很弱，因子分析效果較好，Banlett球形檢驗值為34.871，P<0.05，說明可以用提取的公因子解釋變量所代表的大部分統(tǒng)計信息，適合做因子分析。

通過表2可以得知兩個公因子特征值>1（主成分分析），其整體解釋的變異數達62.44%，說明這兩個主成分是影響患者術后并發(fā)癥以及應激反應在主要因素。采用經方差最大正交旋轉法進行旋轉，得到表3：因子成分矩陣，可以得出“首次排氣時間”、“下床活動時間”、“住院時間”、“住院總費用”4個條目主要受第一公因子支配；“尿管置留時間”“胃管置留時間”“引流管置留時間”2個條目主要受第二個公因子支配。

因此術后的護理方式是影響術后并發(fā)癥與應激反應的主要因素。而FTS基于患者術前、術中、術后采用心理、生理雙重層面的護理，減少患者在手術中的并發(fā)癥和應激反應，從而加速康復。

表2 主成分分析

3 討論

全系膜切除術（toalmesorectal excision,TME）是直腸癌切除術的 “金標準”。在中低位直腸癌患者中，而經肛門全直腸系膜切除術（TaTME）是近年來關注的熱點，在更大程度切除腫瘤和病理學結果方面有明顯的優(yōu)勢，但同時給圍手術期康復、護理及并發(fā)癥預防也帶來新的挑戰(zhàn)。FTS是在循證醫(yī)學指導下的一系列圍手術期護理優(yōu)化措施，從術前、術中、術后以減少或降低手術患者的心理、生理創(chuàng)傷為途徑，達到得病情快速康復的目的[12]。FTS今年來在胃腸開腹及腹腔鏡手術圍手術期的應用越來越廣泛，并取得的對患者康復有更大獲益的效果[13]。但對于TaTME手術的圍手術期護理，FTS模式是否在臨床中有積極的作用，目前還處于探索階段。

本研究采用前瞻性隨機對照研究，綜合目前現有的循證醫(yī)學研究進展，初步探討FTS模式圍手術期護理，在患者住院期間生理、心理康復及衛(wèi)生經濟學指標方面的應用效果。研究發(fā)現，在FTS護理對直腸癌經肛門全直腸系膜切除術的圍手術期康復有著良好的效果，患者術后排氣時間、進食時間及下床活動時間均顯著提前，也大大縮短了胃管、尿管及腹腔引流管的留置時間，減輕了患者的痛苦，患者圍手術期焦慮及抑郁情緒得到了明顯改善。同時患者術后并發(fā)癥發(fā)生率也有所減少，FTS護理在良好的安全性指標前提下，帶來更多的生理、心理獲益。另外，FTS護理還縮短了患者住院時間，減少住院費用，有良好的社會經濟效益，值得臨床推廣。

綜上所述，快速康復外科護理可改善直腸癌經肛門全直腸系膜切除術患者圍手術期生理、心理及衛(wèi)生經濟學指標，同時具備良好的護理安全性。但是作為一種護理模式，具體的護理環(huán)節(jié)都來自不同的循證醫(yī)學研究，是否可以有標準化和路徑化的TaTME手術護理流程，還需要更多和更大規(guī)模的護理循證醫(yī)學研究探索。