西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長安區(qū)醫(yī)院

引言

醫(yī)院分配制度改革是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的重要內(nèi)容，是推行現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度基礎(chǔ)和強(qiáng)大動力，同時(shí)醫(yī)院績效分配機(jī)制也是醫(yī)院等級評審的重點(diǎn)考核項(xiàng)目。因此，依據(jù)醫(yī)院自身所處發(fā)展階段、競爭環(huán)境和醫(yī)療水平制定符合政策規(guī)定的績效考核方案，是推動醫(yī)院發(fā)展的強(qiáng)大動力。

一、績效考核改革的背景

多項(xiàng)醫(yī)改政策中明確要求：加強(qiáng)績效考核，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部管理，建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心、以醫(yī)療安全為基礎(chǔ)的考核制度，形成保障公平兼顧效率的長效考核機(jī)制；科學(xué)合理核定績效工資總量，實(shí)行以醫(yī)療質(zhì)量及綜合工作量為主的績效考核和薪酬分配制度，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的主動性和創(chuàng)造性。此績效方案分別在績效薪酬總額設(shè)定、崗位系數(shù)設(shè)定、指標(biāo)體系設(shè)定中做出相應(yīng)的設(shè)計(jì)響應(yīng)。方案嚴(yán)格控制績效薪酬總額，對各序列績效薪酬水平做合理設(shè)定，向臨床一線科室，特別是風(fēng)險(xiǎn)較高、開展特色療法的科室和崗位傾斜。根據(jù)各序列性質(zhì)、職能、專業(yè)等因素，從多個(gè)維度設(shè)定考核指標(biāo)方案。重視醫(yī)院預(yù)算管理，在保證人力成本適度增長的前提下，以收定支、收支持平、略有結(jié)余。以非藥品收入為基礎(chǔ)制定預(yù)算并作為薪酬分配的總額，避免藥品收入、檢查收入與薪酬掛鉤后對醫(yī)院發(fā)展的偏離作用，方案符合政策法規(guī)的各項(xiàng)要求。此外，本方案設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)現(xiàn)代管理的核心，即目標(biāo)管理、量化管理、精細(xì)化管理，使績效考核與薪酬分配的全過程公正、客觀。同時(shí)借助先進(jìn)的醫(yī)用管理軟件平臺實(shí)現(xiàn)績效考核與薪酬分配的高度自動化。

二、以預(yù)算為導(dǎo)向的績效考核及分配方案的設(shè)計(jì)原則

方案以預(yù)算為導(dǎo)向，績效按照總量控制的原則，在我院收支平衡的前提下，促進(jìn)醫(yī)療收入穩(wěn)步增長，保證職工收入逐漸提高。嚴(yán)格控制績效薪酬總額，對于各序列績效薪酬水平做合理設(shè)定，向臨床一線科室，特別是風(fēng)險(xiǎn)較高、開展特色療法的科室和崗位傾斜。根據(jù)各序列性質(zhì)、職能、專業(yè)等因素，從多個(gè)維度設(shè)定考核指標(biāo)方案。重視醫(yī)院預(yù)算管理，在保證人力成本適度增長的前提下，以收定支、收支持平、略有結(jié)余。以非藥品收入為基礎(chǔ)制定預(yù)算并作為薪酬分配的總額，避免藥品收入、檢查收入與薪酬掛鉤后對醫(yī)院發(fā)展的偏離作用，方案符合政策法規(guī)的各項(xiàng)要求。

該方案設(shè)計(jì)的原則，是在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的引導(dǎo)下，績效考核重點(diǎn)激勵(lì)業(yè)務(wù)量和服務(wù)效率的提高。根據(jù)醫(yī)院科室設(shè)置及人員配置的情況，在考核方法上盡量將學(xué)科特點(diǎn)及業(yè)務(wù)模式相同的科室歸類，制定統(tǒng)一的考核指標(biāo)。在效率及財(cái)務(wù)指標(biāo)中部分采用“人均值”，人員變動時(shí)對考核人數(shù)做相應(yīng)調(diào)整，不影響方案指標(biāo)的目標(biāo)值設(shè)定。在激勵(lì)業(yè)務(wù)量快速增長的同時(shí)，必須保證醫(yī)療安全及服務(wù)質(zhì)量，因此在考核中對“醫(yī)療質(zhì)量”維度及“患者滿意度”維度分配合理權(quán)重。為使業(yè)務(wù)量的增長能夠帶動經(jīng)濟(jì)效率的增長，為醫(yī)院激勵(lì)制度有效實(shí)施提供良好的資金保障，鼓勵(lì)關(guān)注成本控制、杜絕浪費(fèi)，為科室設(shè)定成本控制指標(biāo)。對于影響醫(yī)院聲譽(yù)及評審的醫(yī)療投訴、糾紛及事故制訂單項(xiàng)減分規(guī)則。

三、績效考核方法及工具介紹

（一）以預(yù)算為導(dǎo)向的績效考核及薪酬分配體系

本文中的方案強(qiáng)調(diào)的原則之一是建立“以預(yù)算為導(dǎo)向，合理核定績效工資總量的體系”。依據(jù)醫(yī)院自身運(yùn)行情況、薪酬規(guī)模，將每月績效工資總額設(shè)定為占各月非藥品非材料收入的合理范圍之內(nèi)（±0.5%），浮動比例可根據(jù)醫(yī)院當(dāng)月運(yùn)行的情況，自行設(shè)定，確定最終比例。如果根據(jù)歷史績效水平測定，績效總額占非藥品非耗材比例較高，可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，逐步將績效薪酬工資總額調(diào)整到占非藥品非材料收入的合理范圍之內(nèi)，以達(dá)到現(xiàn)代化醫(yī)院的管理水平。

（二）設(shè)定系數(shù)

設(shè)置崗位系數(shù)是以醫(yī)院定崗定編為基礎(chǔ)，崗位系數(shù)是崗位責(zé)任的量化表現(xiàn)，通過崗位評價(jià)確定崗位系數(shù)。崗位評價(jià)又稱工作評價(jià)，用于衡量崗位間的相對價(jià)值，是指在工做分析的基礎(chǔ)上，采取相對標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)方法，對各個(gè)崗位在所需要的知識技能、難度系數(shù)、任職條件、崗位工作條件等特性進(jìn)行評價(jià)，確定醫(yī)院各類各級崗位價(jià)值系數(shù)。根據(jù)不同崗位、不同部門、不同職務(wù)等情況下崗位系數(shù)會有不同程度的調(diào)整，需設(shè)置職系系數(shù)、職稱系數(shù)、職務(wù)系數(shù)及科室系數(shù)，綜合調(diào)整最終崗位系數(shù)。首先，由于醫(yī)院各專業(yè)技術(shù)序列服務(wù)對象、風(fēng)險(xiǎn)及專業(yè)水平的差別很大，設(shè)置職系系數(shù)來調(diào)節(jié)各個(gè)專業(yè)技術(shù)序列間的差距；其次，由于不同職稱的醫(yī)生，產(chǎn)生不同的社會影響力，同時(shí)給醫(yī)院帶來不同的聲望，工作差異性大，因此在崗位系數(shù)中加入職稱系數(shù)，能夠體現(xiàn)技術(shù)、責(zé)任和貢獻(xiàn)的差別。最后，醫(yī)院根據(jù)學(xué)科發(fā)展，設(shè)置不同的部門及職務(wù)，職務(wù)任職有相應(yīng)的任職要求及承擔(dān)不同的責(zé)任，職務(wù)系數(shù)在崗位系數(shù)中予以體現(xiàn)?？紤]醫(yī)院的特色學(xué)科及重點(diǎn)專科對醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要性，加入科室系數(shù)體現(xiàn)科室差異。因此，崗位系數(shù)最終的構(gòu)成如下：

崗位系數(shù) = 職系系數(shù)+職稱系數(shù)+職務(wù)系數(shù)+科室系數(shù)

（三）系數(shù)運(yùn)用

每月醫(yī)院根據(jù)非藥品非材料收入的一定比例核算出合理的績效工資總額后，根據(jù)各個(gè)專業(yè)技術(shù)序列的《崗位系數(shù)表》中所有人員的崗位系數(shù)之和，同時(shí)按照計(jì)件制規(guī)則計(jì)算醫(yī)技科室的工作價(jià)值總系數(shù)，累計(jì)計(jì)算出全院當(dāng)月總系數(shù)及單位系數(shù)價(jià)值，根據(jù)各個(gè)科室崗位系數(shù)之和，與當(dāng)月單位系數(shù)價(jià)值相乘后，計(jì)算出科室系數(shù)績效工資，即“科室基礎(chǔ)績效”。進(jìn)一步再根據(jù)考核指標(biāo)（BSC）總分，得出科室實(shí)發(fā)績效薪酬。

（四）目標(biāo)管理

通過每年根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對科室下達(dá)醫(yī)療效率、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)要求、科研、教學(xué)、滿意度、社會效益及經(jīng)濟(jì)效益等指標(biāo)，作為月度、年度績效考核的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)簽訂《年度目標(biāo)管理責(zé)任書》為具體形式，將責(zé)任落實(shí)到科室，提升科室精細(xì)化內(nèi)涵，以促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展的水平。

（五）平衡計(jì)分卡（BSC）的運(yùn)用

平衡計(jì)分卡是常見的績效考核方式之一，醫(yī)院運(yùn)營平衡計(jì)分卡來進(jìn)行考核，是對醫(yī)院運(yùn)行結(jié)果的一種評價(jià)，能夠更加準(zhǔn)確的找出與目標(biāo)值的差距，從而更有利于對醫(yī)院進(jìn)行全面系統(tǒng)的監(jiān)測，促使醫(yī)院與遠(yuǎn)景目標(biāo)的達(dá)成。平衡計(jì)分卡通過設(shè)定各項(xiàng)清晰而有效的績效指標(biāo)，將工作完成情況予以量化后與目標(biāo)進(jìn)行比較，形成考核機(jī)制。作為成熟的績效考核方法，平衡計(jì)分卡（BSC）在醫(yī)院中的應(yīng)用可以取得良好的效果，特別是符合績效相關(guān)最新政策的要求：能夠量化考核工作完成情況與工作目標(biāo)的差異；是綜合性的績效考核方法，從：①醫(yī)療質(zhì)量、②服務(wù)效率、③財(cái)務(wù)運(yùn)營、④患者及職工滿意度四個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，其中每個(gè)維度內(nèi)包括不同的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)，從而突破了目前主要考核財(cái)務(wù)收支單一指標(biāo)的局限性；通過不同緯度下不同系列關(guān)鍵指標(biāo)的考核，全方位反正醫(yī)院的整體績效，突出重點(diǎn)，準(zhǔn)確反映出績效目標(biāo)的完成情況；能有效反應(yīng)關(guān)鍵業(yè)績驅(qū)動因素的變化程度及趨勢，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者能夠及時(shí)診斷運(yùn)營中的問題并采取相應(yīng)措施；能夠量化、評估醫(yī)院的運(yùn)營情況，全面反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、內(nèi)部流程等各方面的管理成效，進(jìn)一步達(dá)到醫(yī)院的長遠(yuǎn)規(guī)劃及戰(zhàn)略。

四、績效考核初見成效

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核——質(zhì)量、數(shù)量并重，精細(xì)化核算

醫(yī)院將收減支核算模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁繛楹诵牡暮怂隳Ｊ?，打破原有?cè)重于收入支出的模式，重建不同服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值含金量，尤其是技術(shù)難度高時(shí)間成本高的服務(wù)項(xiàng)目的含金量，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，有效抑制并減少過度醫(yī)療、減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此模式激勵(lì)下，醫(yī)院新醫(yī)療新技術(shù)及三四級手術(shù)得到大力發(fā)展。

（二）服務(wù)質(zhì)量考核——穩(wěn)扎穩(wěn)打可持續(xù)推進(jìn)

醫(yī)院病案質(zhì)量提高，手術(shù)質(zhì)量穩(wěn)步提升，醫(yī)療效率提高，檢查預(yù)約等待時(shí)間縮短。門診實(shí)現(xiàn)了影像檢查的診間預(yù)約，門診工作量穩(wěn)步提升。在醫(yī)療安全工作方面，該方案實(shí)施以來無重大醫(yī)療安全事故。

（三）成本控制考核——精益求精出成效

非收費(fèi)耗材管控工作取得一定成效，科室的成本節(jié)約意識得到較大提升，成效比得到加強(qiáng)。成本考核大大提升了職能科室人員的節(jié)約意識，還進(jìn)一步督促了庫房采購平臺的規(guī)范化管理。

（四）滿意度考核——一心一意改善服務(wù)態(tài)度

滿意度績效考核實(shí)行以來，科室及員工更重視服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率，起到了激勵(lì)作用，對提高醫(yī)院整體滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等多方面均有一定的成效。

（五）公立醫(yī)院改革落實(shí)到位

藥占比大幅下降，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入逐漸提高。

五、管理過程回顧與思考

（1）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。績效考核工作要在院長的大力支持下開展，全院上下要充分認(rèn)識到醫(yī)院績效考核工作的重要意義，發(fā)揮績效考核“指揮棒”的作用，促進(jìn)醫(yī)院主動加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)院管理，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，推動公立醫(yī)院綜合改革和分級診療制度建設(shè)落地見效。

（2）明確各職能部門職責(zé)分工。各部門加強(qiáng)質(zhì)量控制，建設(shè)績效考核信息系統(tǒng)。人力、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保、黨院辦、質(zhì)控、控感、招采、國資等職能部門根據(jù)實(shí)際管理需要，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，并每月配合完成績效考核相關(guān)數(shù)據(jù)的搜集及上報(bào)工作。

（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)。醫(yī)院要加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實(shí)。

（4）提高服務(wù)，提升滿意度。建立健全醫(yī)院滿意度管理制度，根據(jù)滿意度調(diào)查結(jié)果，不斷完善醫(yī)院服務(wù)意識及流程優(yōu)化等管理工作。

結(jié)語

國家衛(wèi)健委開展的績效考核工作從三級醫(yī)院開始進(jìn)行，逐步全面開展對二級醫(yī)院的績效考核工作，醫(yī)院應(yīng)運(yùn)用好績效考核的結(jié)果，提升醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的同時(shí)，進(jìn)一步做好醫(yī)院內(nèi)部管理，完善薪酬制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，將醫(yī)院發(fā)展帶入良性循環(huán)階段。