劉興靜，陸聆韻，張惟郁

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201801）

痤瘡，是與毛囊皮脂腺相關(guān)的常見慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面部及胸背部，主要臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)與囊腫，并伴有不同程度的皮膚瘢痕，即使輕微的痤瘡也會(huì)對(duì)患者的身體和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]。痤瘡分為青春期痤瘡和成人痤瘡，青春期痤瘡在患者成年后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)或痊愈，但也有部分人病情會(huì)延續(xù)到成年后。成人痤瘡發(fā)生在25 歲之前的稱為持續(xù)性痤瘡，發(fā)生在25 歲之后的稱為遲發(fā)型痤瘡[2]。研究[3]顯示，遲發(fā)型痤瘡的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。針對(duì)遲發(fā)型痤瘡采用抗生素、性激素和抑制皮脂腺功能的藥物是目前主要治療方法，但治療效果不理想。中藥治療具有效果溫和穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，經(jīng)濟(jì)成本低的優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究擬探索舒肝滋腎湯對(duì)女性遲發(fā)型痤瘡的臨床療效及其對(duì)患者血清游離睪酮、性激素結(jié)合球蛋白水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月－2018 年12 月于瑞金醫(yī)院北院的門診就診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的女性遲發(fā)型痤瘡患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組與對(duì)照組，各30 例。對(duì)照組，年齡（50.33±11.71）歲，身高（165.10±8.33）cm，體質(zhì)量（62.50±9.49）kg，病程（34.33±18.95）周；研究組，年齡（49.76±12.98）歲，身高（165.00±8.80）cm，體質(zhì)量（63.74±10.60）kg，病程（36.76±21.40）周。2 組年齡、身高、體質(zhì)量、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）女性；2）年齡25～45 歲；3）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；4）無相關(guān)的內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾?。?）近半年未行性激素及相關(guān)內(nèi)分泌治療；6）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡＜25 歲、＞45 歲；2）哺乳期、妊娠期婦女；3）對(duì)相關(guān)治療藥物過敏；4）患有相關(guān)內(nèi)分泌疾病，且近半年接受過相關(guān)內(nèi)分泌治療；5）患有嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.4 治療方法 研究組，予舒肝滋腎湯治療，方藥組成：柴胡6 g，郁金9 g，香附9 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芍12 g，丹參30 g，白花蛇舌草30 g，便秘加生地黃15 g，玄參15 g；失眠加酸棗仁12 g。以自動(dòng)煎藥包裝機(jī)（我院門診大藥房）煎煮并包裝成袋，內(nèi)服，每次150 mL，每日2 次。鹽酸米諾環(huán)素膠囊（玫滿）（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10960011，規(guī)格：50 mg×20粒/盒，惠氏制藥有限公司），內(nèi)服，每次50 mg，每日2 次。對(duì)照組，予鹽酸米諾環(huán)素膠囊（玫滿）（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10960011，規(guī)格：50 mg×20粒/盒，惠氏制藥有限公司），內(nèi)服，每次50 mg，每日2 次。2 組治療周期均為8 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 皮損評(píng)分 僅計(jì)算面部皮損的顏色、形態(tài)、性質(zhì)的變化以及計(jì)數(shù)，治療前后進(jìn)行對(duì)比。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，按癥狀輕重分別評(píng)為 0、2、4、6、8 分，計(jì)算出患者治療前后皮損癥狀評(píng)分總分，觀察藥物對(duì)該病的療效。

1.5.2 中醫(yī)證候評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，根據(jù)肝郁化火、肝腎陰虛的中醫(yī)辨證，分為顏面油膩、皮疹癢痛、煩躁易怒、少腹作痛、月經(jīng)不調(diào)、口苦咽干、脅肋脹痛、腰酸耳鳴等。根據(jù)癥狀輕重分別評(píng)為 0、2、4 分，計(jì)算患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分總分。

1.5.3 血清游離睪酮（FT）、血清性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）的檢測(cè) 2 組治療前后分別于月經(jīng)來潮日起3～5 d 內(nèi)抽取靜脈血，以檢測(cè)血清FT、SHBG 水平。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，根據(jù)臨床癥狀、皮損情況及療效指數(shù)將療效分為4 級(jí)。臨床痊愈：皮損全部消退，或僅存留色素沉著或疤痕，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)皮損，證候療效指數(shù)≥90；顯效：皮損大部分消退，無新發(fā)皮損，皮膚油膩感緩解或消退，證候療效指數(shù)≥60%；有效：患者皮損部分消退，偶見部分新發(fā)皮損，證候療效指數(shù)≥30%；無效為未見患者皮損消退，臨床癥狀無變化甚至惡化，證候療效指數(shù)＜30%。療效積分為皮損積分與證候積分之和，療效指數(shù)計(jì)算公式為尼莫地平法：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；符合正態(tài)分布，且滿足方差齊性的計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，或不滿足方差齊性的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以α ＝0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較 （，n =30） 例

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較 （，n =30） 例

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組治療前后皮損評(píng)分比較 見表2。

表2 2 組治療前后皮損評(píng)分比較（，n =30） 分

表2 2 組治療前后皮損評(píng)分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，n =30） 分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后血清游離睪酮（FT）比較 見表4。

2.5 2 組治療前后血清性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）比較 見圖5。

表4 2 組治療前后血清游離睪酮（FT）比較（，n =30） pg/mL

表4 2 組治療前后血清游離睪酮（FT）比較（，n =30） pg/mL

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

表5 2 組治療前后血清性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）比較（，n =30） pg/mL

表5 2 組治療前后血清性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）比較（，n =30） pg/mL

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

痤瘡發(fā)病機(jī)制仍不明確，本病發(fā)生主要是在皮膚微生態(tài)環(huán)境下，痤瘡丙酸桿菌、雄激素增高、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺開口處過度角化、炎癥反應(yīng)等相關(guān)作用機(jī)制引起的綜合免疫應(yīng)答的過程和結(jié)果[9]。

痤瘡丙酸桿菌（P.acnes）具有較強(qiáng)的促炎活性，是痤瘡炎癥反應(yīng)以及相關(guān)免疫機(jī)制中的關(guān)鍵因素。痤瘡的藥物治療方案中，抗炎藥物主要針對(duì)痤瘡丙酸桿菌引起的炎癥及炎癥反應(yīng)，四環(huán)素類是抗生素藥物的首選，米諾環(huán)素是常選用的藥物[10]。研究[11]顯示使用米諾環(huán)素治療痤瘡，在用量低于痤瘡丙酸桿菌的最小抑菌濃度時(shí)，藥物通過降低中性粒細(xì)胞趨化細(xì)胞因子來控制炎癥發(fā)展。

研究[12]表明，女性遲發(fā)型痤瘡與體內(nèi)雄激素水平有關(guān)。人體內(nèi)大部分睪酮與SHBG 結(jié)合，這部分與SHBG 結(jié)合的睪酮不具有生物活性，只有1%～2%是游離睪酮（FT）具有雄激素活性，在皮脂腺細(xì)胞內(nèi)的FT 經(jīng)5α-R（5α-還原酶）作用催化為5α-DHT（5α-雙氫睪酮），DHT 的活性是T 的5～10 倍，在皮脂腺內(nèi)DHT 與雄激素受體結(jié)合，可促使皮脂腺細(xì)胞增值、異常分化和分泌增多，皮脂腺內(nèi)導(dǎo)管異常角化，導(dǎo)致脂質(zhì)堆積堵塞毛囊誘發(fā)痤瘡。

近年來，中醫(yī)對(duì)女性遲發(fā)型痤瘡的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的加深，越來越注重從肝、腎進(jìn)行辨證論治，將病機(jī)歸結(jié)為：肝失疏泄、肝郁化火；肝腎陰虛、沖任不調(diào)；腎陰不足、相火偏旺[13]。女性遲發(fā)型痤瘡，內(nèi)因肝氣不舒、肝郁化火、肝腎陰虛、沖任失調(diào)為本，熱毒郁結(jié)郁于肌膚，形成痤瘡。李欣等[14]研究顯示，女性遲發(fā)型痤瘡患者的體質(zhì)類型以陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主。陳漢章[15]認(rèn)為，肝氣的疏通調(diào)暢是皮膚抵御外邪之基礎(chǔ)，氣血充足，肝木得養(yǎng)是皮膚潤澤的關(guān)鍵，肝氣柔和，五臟得安是皮膚病良好預(yù)后的重要因素。

本研究中舒肝滋腎湯有疏肝解郁、柔肝滋腎、清熱消痤之效，方中君藥柴胡主入肝經(jīng)，疏肝解郁；香附、郁金為臣，相須為用，入肝經(jīng)氣分與血分，行氣解郁，涼血消癰；女貞子、墨旱蓮為佐，可滋養(yǎng)肝腎之陰；白芍為佐，平肝柔肝，與柴胡配伍，以白芍之酸斂，制柴胡之辛散，制短展長，疏柔相濟(jì)，集疏肝、平肝、柔肝為一體，共奏理氣解郁舒肝之效；丹參、白花蛇舌草為使，有涼血消癰、清熱解毒之用?，F(xiàn)代藥理研究[16]認(rèn)為，柴胡具有抗抑郁、抗炎、退熱、保護(hù)肝臟、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等作用。郁金的主要有效成分是揮發(fā)油和姜黃素，揮發(fā)油具有殺菌、抗炎作用，姜黃素具有抗炎、抗菌、抗氧化等作用，且毒性低。女貞子醇可有效抑制Ⅱ型5α-還原酶從而降低血液和皮膚中的雄激素水平[17]。墨旱蓮具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[18]。香附具有較強(qiáng)的抑菌消炎作用[19]，同時(shí)對(duì)急性非特異性炎癥有明顯抑制作用[20]。白芍主要有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)自噬等藥理作用[21-22]。丹參中的有效成分丹參酮具有除抗菌、抗炎作用[23]，且丹參酮ⅡA 具有天然植物雌激素樣作用[24]，可降低體內(nèi)雄激素水平。白花蛇舌草具有抗炎、抗氧化以提高機(jī)體免疫力的作用[25]。

綜上所述，舒肝滋腎湯聯(lián)合米諾環(huán)素對(duì)女性遲發(fā)型痤瘡具有良好的臨床治療效果。本研究中單用鹽酸米諾環(huán)素膠囊治療對(duì)血清FT 和SHBG 無影響，而聯(lián)合用藥可降低FF、提升SHBG 水平，提示舒肝滋腎湯聯(lián)合米諾環(huán)素可能對(duì)患者情志及女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生作用，從而影響體內(nèi)雄激素水平的調(diào)節(jié)，但具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究和探索。