劉 敏，胡 雪，宋燕青，李艷嬌

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021)

心血管疾病是臨床的常見疾病，發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，易致死、致殘，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。重復(fù)用藥、錯(cuò)誤服藥和漏服等用藥不當(dāng)，不僅影響病情控制，降低藥物療效，降低疾病治愈率，增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率，還會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)醫(yī)療糾紛。研究結(jié)果表明，臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可有效減少患者用藥不當(dāng)[2-3]。本研究對(duì)吉林大學(xué)第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的心血管內(nèi)科住院患者進(jìn)行回顧性分析，探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式與經(jīng)驗(yàn)，為臨床藥學(xué)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019年9—12月我院臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的心血管內(nèi)科患者5 456例，對(duì)患者性別、年齡、身高、體重、家族病史、食物藥物過敏史、不良嗜好、既往病史及用藥史、依從性、用藥醫(yī)囑和用藥干預(yù)等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者疾病診斷符合《心血管內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；(2)患者/家屬對(duì)患者用藥信息具有認(rèn)知能力；(3)用藥醫(yī)囑≥1條。

1.2 方法

參考《高血壓合理用藥指南》《冠心病合理用藥指南》和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》等涉及心血管內(nèi)科疾病的指南及藥品說明書，結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，對(duì)我院患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，見圖1。對(duì)患者入院前及出院后1個(gè)月的用藥依從性進(jìn)行比較。采用Morisky服藥依從性量表評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，見表1；該量表滿分8分，評(píng)分為8分表示依從性高，評(píng)分為6～<8分表示依從性中等，評(píng)分<6分表示依從性低[5]。用藥干預(yù)發(fā)生率=每年齡段用藥干預(yù)病例數(shù)/每年齡段病例數(shù)×100%。

圖1 我院心血管內(nèi)科住院患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑及內(nèi)容

表1 Morisky服藥依從性量表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

2019年9—12月我院臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的心血管內(nèi)科患者共5 456例(46 425條醫(yī)囑)；其中，男性3 027例(占55.48%)，女性2 429例(占44.52%)；年齡13～98歲，平均61.84歲；1 655例患者(占30.33%)存在用藥錯(cuò)誤，涉及2 161條醫(yī)囑(占4.65%)。

2.2 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后不同年齡患者用藥依從性比較

5 456例患者中，各年齡段病例數(shù)占比由高至低依次為60～<75、45～<60、75～<90、<45和≥90歲。各年齡段實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后依從性高的患者所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后不同年齡段患者用藥依從性比較

2.3 不同年齡段患者用藥干預(yù)情況

臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的5 456例心血管內(nèi)科住院患者中，75～<90歲患者的用藥干預(yù)發(fā)生率最高，其次為60～<75和<45歲；用藥干預(yù)的患者中，60～<75歲患者所占比例最高，見表3。

表3 不同年齡段患者用藥干預(yù)情況

2.4 臨床藥師干預(yù)醫(yī)囑涉及藥物種類分布

臨床藥師干預(yù)的2 161條問題醫(yī)囑涉及11類藥物共124種藥品，醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的依次為血液及造血系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥和心血管系統(tǒng)用藥，見表4。

表4 臨床藥師干預(yù)醫(yī)囑涉及藥物種類分布

2.5 具體用藥干預(yù)情況

臨床藥師共干預(yù)2 161條問題醫(yī)囑，干預(yù)成功率為100%；其中，用法、用量錯(cuò)誤(1 389條，占64.28%)的用藥干預(yù)類型最多，主要包括服用時(shí)間錯(cuò)誤、服用方法錯(cuò)誤、服用劑量錯(cuò)誤、因醫(yī)師與患者溝通有誤導(dǎo)致服用劑量錯(cuò)誤和服用頻次錯(cuò)誤；其次為因遺忘漏服藥物(325條，占15.04%)、患者拒絕服藥(152條，占7.03%)的用藥干預(yù)類型，見表5。

表5 具體用藥干預(yù)情況

3 討論

3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)患者用藥依從性的影響

臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的5 456例心血管內(nèi)科住院患者中，出院后1個(gè)月隨訪時(shí)，各年齡段用藥依從性高的患者所占比例均大幅度提升，與入院前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?；颊叱鲈汉笠缽男源蠓忍岣撸粌H與藥師全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)有關(guān)，還與在院期間醫(yī)師、護(hù)士及患者家屬的共同督促相關(guān)。冠心病是常見心血管疾病，其中急性冠脈綜合征的病死患者數(shù)占冠心病病死患者數(shù)的50%～69%，主要治療方法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，但術(shù)后血管再狹窄及支架內(nèi)血栓心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率較高，術(shù)后藥物洗脫支架內(nèi)在狹窄發(fā)生率為10%，術(shù)后裸金屬支架內(nèi)在狹窄發(fā)生率甚至高達(dá)20%～35%[6]；國(guó)內(nèi)外指南推薦經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者服用雙聯(lián)抗血小板藥、調(diào)節(jié)血脂藥等可有效降低心血管不良事件的發(fā)生概率，因此，患者的用藥依從性至關(guān)重要[7]。張亞梅、陳慶偉[8]和何俊等[9]的研究結(jié)果表明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者服藥依從性差為普遍現(xiàn)象，有效提高患者用藥依從性，可降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。

3.2 用藥干預(yù)分析

臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的5 456例心血管內(nèi)科住院患者中，75～<90歲患者用藥干預(yù)發(fā)生率最高。老年人的生理功能衰退，常罹患多種疾病，多重用藥現(xiàn)象普遍，用藥方案復(fù)雜，導(dǎo)致老年人用藥依從性差且用藥問題多[10]。西班牙的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，至少50%的>70歲人群存在一個(gè)或多個(gè)用藥問題[11]。長(zhǎng)期的錯(cuò)誤用藥可導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)/事件發(fā)生[12]。

臨床藥師干預(yù)的2 161條問題醫(yī)囑中，血液及造血系統(tǒng)用藥的干預(yù)醫(yī)囑數(shù)最多，主要涉及阿司匹林腸溶片、利伐沙班片、硫酸氫氯吡格雷片和達(dá)比加群酯膠囊。抗血小板治療是冠心病治療的基石，可顯著減少血栓事件的發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[13]。阿司匹林通過直接強(qiáng)烈的化學(xué)刺激及抑制環(huán)氧合酶的活性，使內(nèi)源性前列腺素合成減少，損傷胃黏膜。研究結(jié)果表明，阿司匹林在降低心血管事件發(fā)生率的同時(shí)會(huì)增加出血及胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如患者發(fā)生不良反應(yīng)則會(huì)被迫停用藥物，導(dǎo)致無法獲益，合理使用阿司匹林各種劑型在臨床用藥中至關(guān)重要[14-15]。利伐沙班片可用于非瓣膜性心房顫動(dòng)成年患者，降低腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，推薦20 mg，1日1次，對(duì)于低體重和高齡患者，醫(yī)師可根據(jù)患者情況，酌情使用15 mg，1日1次。10 mg利伐沙班口服幾乎完全吸收，空腹或飽腹?fàn)顟B(tài)下，生物利用度均較高；20 mg利伐沙班空腹條件下吸收程度降低，口服生物利用度為66%，與食物同服時(shí)才有較高的口服生物利用度。服用該類藥物時(shí)，對(duì)患者藥品說明書的閱讀能力要求較高。張海平等[16]、屠建華等[17]的研究結(jié)果表明，大部分患者用藥前只會(huì)選擇閱讀藥品說明書中的部分內(nèi)容且閱讀能力差，導(dǎo)致對(duì)藥物了解不充分，經(jīng)常忽視用藥時(shí)間、用藥方法、注意事項(xiàng)、藥物相互作用和不良反應(yīng)等情況。利用藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式，藥師對(duì)患者進(jìn)行正確閱讀藥品說明書的教育，有助于提高患者閱讀藥品說明書的能力，樹立其安全用藥意識(shí)。

另外，2 161條用藥干預(yù)醫(yī)囑中，遺忘漏服藥物325條(占15.04%)；患者拒絕服藥152條(占7.03%)，包括因擔(dān)心藥品不良反應(yīng)而拒絕服藥、對(duì)藥物近期或未來治療失去信心而拒絕服藥、因藥物成本過高而拒絕服藥和用藥方案復(fù)雜導(dǎo)致拒絕服藥。口服藥物是臨床治療的重要手段，按時(shí)、按量正確服藥才能起到良好的治療效果，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[18]。

綜上所述，臨床藥師對(duì)心血管內(nèi)科住院患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可有效提高患者用藥依從性，及時(shí)糾正患者用藥錯(cuò)誤，防范用藥疏失，彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)與患者之間存在的部分漏洞，督促患者遵循醫(yī)囑服藥。遵循醫(yī)囑合理用藥可有效減少藥品不良反應(yīng)/事件的發(fā)生，益于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，有助于提高患者生活質(zhì)量及保障用藥安全[19-20]。臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作模式遵循國(guó)家醫(yī)藥改革中從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡母母锓结?，全面全程地為患者的藥物治療提供安全保障，可提高臨床治療水平，造福廣大患者。