王艷萍 李利軍 畢麗君 黃麗娟

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

急性心肌梗死（AMI）患者常出現(xiàn)疼痛癥狀，且多煩躁不安，會出現(xiàn)恐懼及瀕死感，雖然行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后可改善臨床癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥、潛在的心理負(fù)擔(dān)會延緩患者的康復(fù)時間[1]。因而有計劃、有組織、有評價地對患者進(jìn)行干預(yù)可幫助患者建立健康意識，從而促進(jìn)患者自覺地采納健康的行為和生活建議，可消除或減輕影響康復(fù)的危險因素，從而預(yù)防不良事件的發(fā)生，促進(jìn)患者健康，提高患者的生活質(zhì)量[2]。動機性訪談是通過溝通的方式來引導(dǎo)患者進(jìn)行自身行為的改變，以增強治療信心[3]。動機性訪談是否對AMI患者的疾病感知、自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行改善，目前的研究相對較少?；诖耍狙芯窟x取我院收治的80例AMI 行PCI患者作為研究對象，探討動機性訪談對AMI 行PCI患者疾病感知及自我感受負(fù)擔(dān)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年2月我院收治的80例AMI 行PCI患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組各40例。對照組中，男24例，女16例；年齡46～78歲，平均（65.32±2.08）歲；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級12例。試驗組中，男25例，女15例；年齡44～77歲，平均（65.35±2.06）歲；NYHA 心功能分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)冠狀動脈造影診斷且符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心力衰竭、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理?；颊咝杞^對臥床休息；備好急救藥品及器材，做好搶救工作；進(jìn)行健康宣教，發(fā)放疾病防治手冊，告知患者疾病知識、治療手段，并指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式（如戒煙戒酒、低鹽低脂飲食，合理安排運動等）；遵循醫(yī)囑用藥，預(yù)防和處理血腫、胃腸道出血等危險事件；出院后進(jìn)行1日門診教育，解決患者問題。

1.2.2 試驗組 試驗組患者采用動機性訪談進(jìn)行干預(yù)。①前期準(zhǔn)備：收集患者基本信息，了解患者生理、心理情況，從而制定訪談的框架與內(nèi)容。②表達(dá)共情：與患者建立良好關(guān)系后，以接納的方式對AMI 相關(guān)問題進(jìn)行詢問，對患者表示理解，建立治療聯(lián)盟。③提供信息：給予患者關(guān)于AMI 正確的信息和相關(guān)的背景知識，告知患者此問題并非個人獨有，且處境并非永遠(yuǎn)不會改變；挖掘潛在力量，強調(diào)轉(zhuǎn)變的益處。④確立目標(biāo)：協(xié)助患者確定短期目標(biāo)，如戒煙戒酒等；強調(diào)從現(xiàn)在開始；成立互動小組，分享經(jīng)驗，獲得更多希望。⑤執(zhí)行與反饋：協(xié)助制定計劃表，對患者改變給予鼓勵；同時傾聽患者現(xiàn)存問題，增強其希望水平，必要時可調(diào)整計劃。⑥評估：對患者的實行目標(biāo)情況進(jìn)行評估，再次強調(diào)轉(zhuǎn)變對健康狀態(tài)的影響，并協(xié)助確定下一個短期目標(biāo)。

兩組均連續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1個月后的疾病感知、自我感受負(fù)擔(dān)水平及自我管理能力。①疾病感知采用疾病感知問卷（IPQ-R）[5]進(jìn)行調(diào)查，包括癥狀認(rèn)知（12個癥狀）、病情認(rèn)知（7個維度）及病因認(rèn)知（6個因子）。癥狀認(rèn)知統(tǒng)計2個問題回答“是”的個數(shù)，即為癥狀經(jīng)歷得分與癥狀辨別得分，得分越高說明癥狀越多；病情認(rèn)知及病因認(rèn)知采用5級評分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，各部分的總分即各維度的條目數(shù)即×該維度的平均分，即癥狀認(rèn)知：0～12分；病情認(rèn)知：1～5分；病因認(rèn)知：1～5分，評分越高說明疾病感知水平越高。②自我感受負(fù)擔(dān)采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）[6]評定，包括經(jīng)濟(jì)、情感、身體3個維度，共10個項目，總分10～50分，分值越高則自我感受負(fù)擔(dān)越重。③自我管理能力采用照一般自我效能感量表（GSES）及冠心病患者自我管理行為量表（CSMS）[7]評定，GSES分值為0～40分，CSMS分值為0～100分，兩個量表均為分值越高自我管理能力越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后癥狀認(rèn)知、病情認(rèn)知及病因認(rèn)知評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的癥狀認(rèn)知、病情認(rèn)知及病因認(rèn)知評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的癥狀認(rèn)知、病情認(rèn)知及病因認(rèn)知評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，試驗組患者的癥狀認(rèn)知、病情認(rèn)知及病因認(rèn)知評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后癥狀認(rèn)知、病情認(rèn)知及病因認(rèn)知評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后癥狀認(rèn)知、病情認(rèn)知及病因認(rèn)知評分的比較（分，±s）

組別 癥狀認(rèn)知 病情認(rèn)知 病因認(rèn)知對照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t值P值試驗組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t值P值4.02±2.03 5.01±2.32 2.031 0.046 2.73±0.55 3.31±0.64 4.347 0.000 2.29±0.23 2.93±0.30 10.708 0.000 t 干預(yù)前兩組間比較值P 干預(yù)前兩組間比較值t 干預(yù)后兩組間比較值P 干預(yù)后兩組間比較值4.08±1.93 6.24±3.12 3.724 0.000 0.136 0.893 2.001 0.049 2.70±0.51 3.68±0.71 7.090 0.000 0.253 0.801 2.448 0.017 2.25±0.25 3.72±0.32 22.895 0.000 0.372 0.711 11.391 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后SPBS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SPBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SPBS評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，試驗組患者的SPBS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后SPBS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SPBS評分的比較（分，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后t值 P值對照組（n=40）試驗組（n=40）t值P值28.12±2.63 28.18±2.57 0.103 0.918 21.78±2.31 18.25±1.64 7.881 0.000 11.445 20.577 0.000 0.000

2.3 兩組患者干預(yù)前后CSMS、GSES評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的CSMS、GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的CSMS、GSES評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，試驗組患者的CSMS、GSES評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后CSMS、GSES評分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后CSMS、GSES評分比較（分，±s）

組別 CSMS GSES對照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t值P值試驗組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t值P值18.58±1.68 24.63±2.14 41.064 0.000 61.87±3.15 80.71±3.96 23.548 0.000 t 干預(yù)前兩組間比較值P 干預(yù)前兩組間比較值t 干預(yù)后兩組間比較值P 干預(yù)后兩組間比較值18.63±1.65 28.61±2.25 22.622 0.000 0.135 0.893 8.106 0.000 61.82±1.12 89.33±4.01 41.789 0.000 0.076 0.940 9.674 0.000

3 討論

目前治療AMI的方法已經(jīng)日趨成熟，尤其是介入治療、靜脈溶栓等方式可有效控制疾病，降低心力衰竭、心律失常等風(fēng)險的發(fā)生。但是AMI 行PCI患者對醫(yī)護(hù)人員及家屬的依賴性較強，且大部分患者被動性的接受疾病知識，因而自主性較差，加上心理負(fù)擔(dān)、焦躁憂慮等情緒的干擾，可導(dǎo)致對疾病的認(rèn)知較差，從而降低治療依從性，對患者的術(shù)后康復(fù)具有較大阻礙[8]。患者的主動性、積極性，對其行為具有加強和推動作用，可減輕自我負(fù)擔(dān)，提高治療的積極性，同時改善醫(yī)護(hù)關(guān)系。目前，針對AMI 行PCI患者主要針對疾病的護(hù)理，多采用健康宣教的形式來加強患者對疾病的認(rèn)知能力，從而希望提高患者的治療依從性。但大部分患者對疾病的認(rèn)知錯誤，且自我管理不到位，對其行為改變收效甚微，故短期效果較差，且易造成醫(yī)療資源浪費，因而選擇科學(xué)的干預(yù)方式尤為重要[9-10]。

動機性訪談是一種溝通方法，以患者為中心，通過理解患者的行為及思想而促進(jìn)其行為改變，需探索和解決患者的矛盾心理，從而增強其行為改變的內(nèi)在動機[11]。在動機性訪談中醫(yī)護(hù)人員需表達(dá)共情，接納傾聽患者的訴求，根據(jù)患者個體原因給予正確的信息指導(dǎo)，并協(xié)助患者制定短期目標(biāo)，從而進(jìn)行自我效能的干預(yù)[12-13]。整個過程中需以誘導(dǎo)的方式進(jìn)行，避免與患者爭辯，尊重患者的思想與行為，及時有效的識別、反饋、共享患者的情感體驗，通過肯定的方式來幫助患者解決自身矛盾[14]。針對AMI患者行為改變不同階段的相關(guān)問題給予指導(dǎo)，通過列舉實際案例中患者做出改變或不改變的結(jié)果，使其意識到在本階段不進(jìn)行行為改變所需付出的成本，因而患者多會選擇利于自己的行為，從而不斷提高患者的行為改變動機和自我管理能力。這個模式通過患者自我思考來進(jìn)行思想、行為的轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員協(xié)助其緩解壓力從而促進(jìn)患者的行為做出改變，可以激發(fā)患者自身的潛在能力，加強自我管理能力，同時緩和醫(yī)患關(guān)系[15]。動機性訪談強調(diào)漸進(jìn)的過程，由于患者對行為的改變具有不同的動機與準(zhǔn)備水平，因而需結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行計劃的改進(jìn)，可前進(jìn)或后退多次，以達(dá)到最終目標(biāo)為目的。該理論最早于80年代被提出，整合了各種具有循證依據(jù)的咨詢治療方法，具有一定的優(yōu)勢，但目前在我國關(guān)于動機性訪談的應(yīng)用相對較少，多通過外文文獻(xiàn)的翻譯來進(jìn)行改進(jìn)，因而對其效果進(jìn)行探討可為臨床運用及改善提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的疾病感知、自我管理能力評分高于干預(yù)前，自我感受負(fù)擔(dān)評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，試驗組患者的疾病感知、自我管理能力評分高于對照組，自我感受負(fù)擔(dān)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示AMI 行PCI患者應(yīng)用動機性訪談干預(yù)可提高患者對疾病的感知，從而做出相應(yīng)的改變，緩解自我感受負(fù)擔(dān)，利于預(yù)后，為臨床干預(yù)模式提供了新的思路。但本研究未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，因而遠(yuǎn)期效果并未進(jìn)行記錄，還存在一定的局限性，需進(jìn)行深入研究完善。

綜上所述，AMI 行PCI患者應(yīng)用動機性訪談干預(yù)可改善患者對疾病的感知，提高自我管理能力，從而降低自我感受負(fù)擔(dān)，利于預(yù)后恢復(fù)。