吳燕芳 高 飛 陳志涵 林 禾

福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福建福州 350001

特發(fā)性炎性肌?。╥diopathic inflammatorv myopathies，IIM）是一組橫紋肌受累為主的自身免疫性疾病，多發(fā)性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）是其最常見的臨床類型，臨床無肌病性皮肌炎（CADM）是DM的常見亞型。PM/DM除了四肢近端肌無力和皮膚表現(xiàn)外，還可發(fā)生其他臟器受累，其中以間質(zhì)性肺炎（ILD）最常見，具有發(fā)生率高、病死率高、預(yù)后差的特點，也是臨床醫(yī)生治療的難點。

以往認(rèn)為抗組氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗體為PM/DM特異性抗體，陽性率高且與ILD關(guān)系密切。伴隨著免疫學(xué)的進展，抗黑素瘤分化相關(guān)基因5抗體（抗MDA5抗體），又稱為抗CAMD-140抗體，是最近幾年公認(rèn)的新型肌炎特異性抗體（MSA），由日本學(xué)者Sato等[1]首次發(fā)現(xiàn)，也與ILD關(guān)系密切。但是目前國內(nèi)關(guān)于這兩種抗體相關(guān)臨床癥狀、實驗室指標(biāo)、肺部HRCT特點及預(yù)后情況的差異比較報道不多。本研究對兩組患者的相關(guān)臨床資料進行比較，以提高對此類疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年12月我院收治的110例IIM患者臨床資料，其中男32例，女78例，年齡13～82歲，平均（51±14）歲，病程0.5～108個月，平均（25.0±4.3）個月，隨訪中位時間12.5個月，最長36個月，最短1個月，PM/DM患者均符合Bohan等[2]關(guān)于IIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CADM患者符合Euwer等[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選病例排除其他風(fēng)濕病。PM/DM合并ILD患者58例。ILD的診斷參照2013年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會（ATS/ERS）標(biāo)準(zhǔn)[4]。ILD起病方式分為急性：從癥狀出現(xiàn)到病情進展惡化不超過1個月；亞急性為1～3個月；慢性為＞3個月。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 抗體檢測

收集PM/DM患者、非IIM的結(jié)締組織?。–TD）患者空腹血清標(biāo)本，用Eppendorf管分裝后，儲存于-80℃冰箱?？筂DA5抗體及抗Jo-1抗體使用德國歐蒙公司肌炎抗體免疫印跡法試劑盒進行檢測，按照說明書嚴(yán)格操作。結(jié)果判讀：陽性（++）及強陽性（+++）判為陽性，陰性及弱陽性（+）判為陰性。

1.3 PM/DM-ILD影像學(xué)特征

有2名放射科醫(yī)師進行閱片，根據(jù)Fleischner協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括網(wǎng)格影、磨玻璃影、實變影、牽拉性支氣管擴張、蜂窩征、胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

MDA5組ILD起病急，其中17例呈急性/亞急性，9例呈慢性；Jo-1組起病緩慢，2例呈急性/亞急性，13例呈慢性，MDA5組患者急性/亞急性ILD的發(fā)生率明顯高于抗Jo-1組（65.4% vs.13.3%，χ2=10.360，P＜0.05），見表4。MDA5組患者3個月生存率低于Jo-1組（69.2% vs. 94.1%，χ2=3.850，P＜0.05），見圖1。

具有拮抗作用的放線菌主要有鏈霉屬和絲狀放線菌，已應(yīng)用于芒果、香蕉、柑桔等水果的采后病害防治中。如鐘敏等[8]發(fā)現(xiàn)鏈霉菌702發(fā)酵液能抑制有害菌在蘋果、梨、獼猴桃、甜瓜表面的生長，減慢水分蒸發(fā)，對這些水果有較好的防腐保鮮效果。

2 結(jié)果

2.1 IIM患者抗MDA5抗體和抗Jo-1抗體的檢出率

MDA5組患者死亡人數(shù)多，將MDA5組分為死亡組及存活組進行臨床特點分析，發(fā)現(xiàn)死亡組患者男性比例（50.0% vs. 5.6%，χ2=7.040）、聲嘶（62.5%vs. 11.1%，χ2=7.430）、惡性腫瘤（25.0% vs. 0，χ2=4.870）及感染（100.0% vs. 16.7%，χ2=13.480）的發(fā)生率較生存者高，發(fā)病時間短[（1.4±0.5）個月vs.（6.5±5.5）個月，t=2.520]（P＜0.05），提示男性患者、發(fā)病時間短、聲嘶、惡性腫瘤及感染可能是患者死亡的危險因素，見表5。

已知式(7)中Y服從歸一化復(fù)Wishart分布，則x服從尺度參數(shù)為d，形狀參數(shù)為Ld的Gamma分布[16]：

表1 血清中抗MDA5抗體及抗Jo-1抗體陽性率比較[n（%）]

2.2 臨床資料分析

將26例抗MDA5抗體患者和17例抗Jo-1抗體患者分為MDA5組及Jo-1組，比較兩組患者臨床特征的差異，見表2。與Jo-1組相比，MDA5組患者向陽征發(fā)生率（69.2% vs. 11.8%，χ2=11.900）及Gottron征 發(fā) 生 率（80.7% vs. 17.6%，χ2=14.470）均明顯增高（P＜0.05）；而肌無力發(fā)生率（15.3% vs.70.6%，χ2=16.690）、肌 酸 激 酶（CK）[（110.0±26.7）U/L vs.（1720.0±774.4）U/L，t=2.080]水平均明顯降低（P＜0.05），而其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 肺部影像學(xué)特征分析

兩組患者肺部HRCT的主要征象為網(wǎng)格影、磨玻璃影、實變影，見表3?？筂DA5組胸腔積液發(fā)生率低于抗Jo-1組（23.1% vs. 53.3%，χ2=3.870，P＜0.05），而在網(wǎng)格影、磨玻璃影、實變影、牽拉性支氣管擴張、蜂窩征方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 ILD起病方式及預(yù)后的比較

運用Graphpad 5.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用M（Min-Max）表示，采用Mann-Wittnev U檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。生存率比較使用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 MDA5組和Jo-1組患者臨床資料分析

表3 MDA5組和Jo-1組患者肺部影像學(xué)特征[n（%）]

表4 抗MDA5抗體和抗Jo-1抗體患者ILD起病方式比較[n（%）]

2.5 MDA5組患者預(yù)后不良的危險因素

在110例IIM患者中，IIM-ILD患者抗MDA5抗體陽性率明顯高于抗Jo-1抗體（44.8% vs. 25.8%，χ2=4.570，P＜0.05）。IIM患者兩種抗體陽性率（23.6%vs. 15.5%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1 MDA5組患者生存率低于Jo-1組

表5 MDA5陽性患者存活組和死亡組臨床分析

3 討論

關(guān)于抗MDA5抗體肺部HRCT特征，目前國內(nèi)尚未有相應(yīng)報道，本研究抗MDA5抗體患者肺部HRCT的主要征象為網(wǎng)格影、磨玻璃影、實變影、牽拉性支氣管擴張，胸腔積液少見，僅1例出現(xiàn)胸膜下少量蜂窩征。與Jo-1組相比，MDA5組胸腔積液的發(fā)生率低，而網(wǎng)格影、磨玻璃影、實變影、牽拉性支氣管擴張、蜂窩征發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國外文獻報道[12]，12例抗MDA5抗體DM-ILD患者肺部HRCT以磨玻璃影、實變影為主，未出現(xiàn)網(wǎng)格影及蜂窩征表現(xiàn)。這與本研究的結(jié)果稍有不同，可能是因為納入研究的病例數(shù)較少，有待于未來的進一步觀察。

間質(zhì)性肺疾病是IIM最常見的臟器損害，也是其主要的死亡原因之一，IIM合并間質(zhì)性肺疾病臨床病理學(xué)特征及預(yù)后的差異與IIM的臨床亞型和肌炎特異性自身抗體的不同密切相關(guān)，尤其是CADM-ILD進展更迅速，治療難度更高。據(jù)報道，約50%的CADM-ILD患者在發(fā)病早期死亡[6]。目前國內(nèi)很多醫(yī)院對肌炎抗體檢查局限于抗Jo-1抗體，因其是最早發(fā)現(xiàn)的抗氨酰合成酶（ARS）抗體，被認(rèn)為是抗氨酰合成酶的代表，ILD發(fā)生率高達90%～100%，且常與慢性ILD或復(fù)發(fā)性ILD相關(guān)[7]。本 研 究110例PM/DM患者的17例抗Jo-1抗體陽性，15例患者合并ILD，其中13例為慢性起病，Jo-1組患者ILD的發(fā)生率為88.2%，與文獻相符合[8]。隨著免疫學(xué)技術(shù)進展，發(fā)現(xiàn)多種肌炎特異性抗體，抗MDA5抗體是最近幾年公認(rèn)的MSA，主要為皮肌炎特異性抗體，容易并發(fā)ILD，特別是快速進展型ILD（RPILD），預(yù)后差，6個月死亡率超過50%[8-9]。本研究抗MDA5抗體陽性患者，ILD發(fā)生率為100%，極易出現(xiàn)急性/亞急性ILD（65.4%），病情重，進展迅速，病死率高，發(fā)病后3個月內(nèi)死亡8例，死亡率高達30.8%，與文獻報道一致[6]。但抗MDA5抗體陽性患者易發(fā)生RP-ILD的機制目前尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為，抗MDA5抗體陽性患者通過異常的中性粒細胞胞外陷阱形成及與B細胞活化因子相關(guān)的α干擾素過量產(chǎn)生激活參與ILD的發(fā)生。另有部分研究表明，MDA5是識別病毒感染的胞內(nèi)識別受體，參與抗病毒的固有免疫應(yīng)答，包括Ⅰ型干擾素的產(chǎn)生。病毒感染促發(fā)了自身免疫反應(yīng)，可能誘發(fā)肺內(nèi)炎癥“瀑布反應(yīng)”，導(dǎo)致在原有ILD基礎(chǔ)上急性加重。MDA5組患者3個月病死率雖高于抗Jo-1組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與觀察病例較少有關(guān)。文獻報道指出，ESR、CRP是急性/亞急性ILD的危險因素[10-11]，但本研究結(jié)果顯示兩組間ESR、CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮存在兩點原因：（1）兩組患者發(fā)生ILD比例均高；（2）病例數(shù)量較少。這些指標(biāo)有待于在后續(xù)研究中收集更多患者資料加以分析。

機器人技術(shù)是近代自動控制領(lǐng)域中出現(xiàn)的一種基于電子技術(shù)、計算機編程技術(shù)、人工智能技術(shù)、模式識別的一項新技術(shù)，并成為現(xiàn)代機械制造領(lǐng)域中的重要組成部分，能顯著提高勞動生產(chǎn)率與自動化程度[1].

G是當(dāng)前像素值，W和H分別是圖像的寬和高，由于圖像經(jīng)過了二值化，故圖像中只存在0或者255兩個值，利用其作為標(biāo)志，當(dāng)合并符合約束條件的種子后，將其像素設(shè)置為0.最后，當(dāng)圖像中僅存在全為0的像素時，算法終止.以圖5為例，其分割后效果如圖6所示.

抗MDA5抗體相關(guān)的DM或者CADM，急性/亞急性ILD的發(fā)病率高，病死率高，建議給予強化治療[13]，疾病早期積極給予大劑量糖皮質(zhì)激素甚至是丙種球蛋白沖擊治療，并在激素治療的基礎(chǔ)上給予環(huán)磷酰胺、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）治療。但是，這類患者總體治療效果較差，預(yù)后不良。本研究死亡的8例抗MDA5抗體陽性合并ILD患者，治療過程均應(yīng)用了大劑量激素、丙種球蛋白沖擊以及環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素，并未扭轉(zhuǎn)病情的急劇惡化。對于常規(guī)治療失敗的患者，生物制劑治療可能取得較好的效果，如利妥昔單抗[14]、巴利昔單抗[15]、托法替布[16-17]均有報道對于難治性ILD有治療效果。本研究積極應(yīng)用激素、免疫抑制劑及生物制劑的同時，也伴隨著一些不良事件，特別是感染，臨床應(yīng)該重點關(guān)注的。

本研究兩種抗體檢測屬于半定量，未能確切判定其與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性；其次本研究的樣本量較少，且治療前后抗體水平變化未被評估，最后除了評估肺部HRCT特點外，肺功能、肺活檢病理與抗體關(guān)系未被評估。這些結(jié)果有待于今后的研究進一步分析探討。