王春鵬 梁 超 賴曉燕 黃金娥

1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 深圳大學(xué)第五附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息科，廣東深圳 518102；2.深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心，廣東深圳 518118；3.深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東深圳 518102；4.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 深圳大學(xué)第五附屬醫(yī)院天富安社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518102

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)高速的發(fā)展及生活水平的提高，2型糖尿?。═2DM）是我國當(dāng)前繼心腦血管疾病及腫瘤之后的慢性病，其發(fā)病率約為10%，研究顯示我國T2DM患者總數(shù)約為1億人，我國已經(jīng)成為世界第一的T2DM大國[1]；T2DM均需終身用藥，并且具有不可治愈性，必須終身治療，這給社會帶來了沉重的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]；良好的健康管理干預(yù)均可很好地延緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，提高T2DM患者生活質(zhì)量[3-4]。但是，目前臨床偏重T2DM的診斷和治療手段，疏忽T2DM的健康管理[5]。2019年1～6月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院采用智能血糖儀聯(lián)合家庭醫(yī)生閉環(huán)服務(wù)模式管理T2DM，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年1～6月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院收治的T2DM患者200例，所有患者均符合中國T2DM防治指南（2017年版）判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%～10.5%，空腹血糖（FGLU）≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖（RGLU）≥11.1mmol/L；其中男100例，女100例，年齡38～76歲，平均（45.4±5.8）歲，病程2～12年，平均（5.8±2.4）年；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）DM酮癥酸中毒者；（2）1型糖尿?。═1DM）或繼發(fā)糖尿病者；（3）高血壓者；（4）哺乳期或妊娠者；（5）伴低血糖和心肝腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（6）不配合本研究治療者。將研究對象隨機(jī)分為對照組及試驗組，每組各100例；對照組中男50例，女50例，年齡38～76歲，平均（45.3±5.6）歲，病程2～12年，平均（5.7±2.5）年；試驗組中男50例，女50例，年齡38～76歲，平均（45.5±5.7）歲，病程2～12年，平均（5.9±2.7）年；兩組患者的性別、年齡和DM病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情并同意本研究，本研究過程均由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并實施。

1.2 方法

對照組進(jìn)行T2DM常規(guī)的管理干預(yù)及治療，為T2DM患者建立管理手冊，定期訪視和走訪，定期給予患者免費測量FGLU、餐后2h血糖（2hGLU）和HbA1c，根據(jù)患者的FGLU情況給予常規(guī)的降血糖治療，指導(dǎo)患者合理的運動量和運動強(qiáng)度，指導(dǎo)患者合理的DM飲食，低鹽，督促患者戒煙戒酒，發(fā)放T2DM健康教育促進(jìn)宣傳手冊；介紹積極配合管理及治療成功T2DM患者案例。試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上給予智能血糖儀聯(lián)合家庭醫(yī)生閉環(huán)服務(wù)模式管理：（1）使用雅培公司的掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（國械注進(jìn)20163212472），包括兩部分：掃描檢測儀和傳感器，用掃描檢測儀輕松掃描傳感器即可得出葡萄糖數(shù)值。使用方法：敷貼傳感器→掃描傳感器→獲得讀數(shù)→生成8種報告，可為以后的治療方案提供更直觀的信息。（2）建立以社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)制為主體的T2DM集中管理團(tuán)隊模式[7]，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、家庭全科醫(yī)生為骨干的T2DM管理團(tuán)隊模式，每位家庭醫(yī)生團(tuán)隊配備2名醫(yī)護(hù)助理，專職負(fù)責(zé)某一特定區(qū)域的所有社區(qū)居民T2DM疾病情況，形成T2DM管理的集中化、個人化、熟悉化等特點，另外，構(gòu)建T2DM互聯(lián)網(wǎng)線上服務(wù)平臺，患者能夠借助線上平臺快速家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊取得聯(lián)系，并通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約DM家庭簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生閉環(huán)服務(wù)新模式的DM患者遵循“疾病認(rèn)知→需求認(rèn)知→興趣及需求→信息獲取→信息利用→反饋信息→分析患者特征→個性化服務(wù)→反饋與評價→形成聯(lián)動機(jī)制”，構(gòu)建出一個家庭醫(yī)生O2O模式的服務(wù)閉環(huán)。兩組患者干預(yù)管理時間均為半年。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）軀體功能（PsF）、社會功能（ScF）和生理功能（PhF）[8]：均采用SF-36量表評估PsF、ScF和PhF，每個評估量表均由20個項目組成，每項采用0～5分的6級評分法，總評分100分，評分越高，PsF、ScF和PhF越好。（2）心理功能（MhF）采用HAMD量表評估[9]，HAMD量表由20個項目組成，每項采用0～6分的7級評分法，總評分100分，評分越高心理素質(zhì)越高。（3）血糖控制參數(shù)：分析儀采用貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析儀，檢測患者FGLU、2hGLU和HbA1c水平情況，F(xiàn)GLU、2hGLU和HbA1C配套試劑均由貝克曼庫爾特提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.2統(tǒng)計學(xué)軟件對臨床研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者的GLU、2hGLU、HbA1c、PsF、ScF、MhF和PhF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FGLU、2hGLU、HbA1c、PsF、ScF、MhF和PhF均較干預(yù)前有所改善，且試驗組改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者PsF、ScF、MhF、PhF和血糖指標(biāo)比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者PsF、ScF、MhF、PhF和血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 n PsF（分） ScF（分） MhF（分）干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗組 100 48.6±12.6 87.9±9.9 25.231 0.021 56.5±18.9 91.6±19.7 24.211 0.032 36.3±9.5 84.4±12.5 22.261 0.034對照組 100 47.9±13.1 62.5±10.1 20.121 0.042 57.2±19.2 66.8±11.2 22.134 0.035 36.4±9.7 65.4±14.8 21.171 0.014 t 0.010 23.812 0.011 26.512 0.012 14.512 P 0.381 0.030 0.322 0.020 0.254 0.048組別 n PhF（分） FGLU（mmol/L） 2hGLU（mmol/L） HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗組100 43.7±9.9 97.7±10.6 20.161 0.041 8.7±1.7 6.8±1.3 27.281 0.013 12.1±2.3 9.6±2.6 27.861 0.013 9.8±1.1 6.7±0.9 12.261 0.045對照組100 43.7±8.9 72.8±10.8 27.161 0.015 8.8±1.8 7.6±1.1 21.681 0.038 12.0±2.4 10.9±1.9 20.971 0.041 9.7±1.4 7.9±1.2 11.171 0.019 t 0.013 21.421 0.014 18.454 0.015 12.254 0.016 11.254 P 0.178 0.034 0.168 0.043 0.157 0.044 0.142 0.047

3 討論

隨著我國國民生活方式日趨西方化及老齡化社會的進(jìn)程進(jìn)展，我國的T2DM患病率處于穩(wěn)步上升的趨勢，目前，我國是世界上最大的T2DM流行慢性病國家[10]；T2DM的病因和發(fā)病機(jī)制尚未充分了解，尚缺乏針對病因的有效根治手段，T2DM患病率隨年齡的增長而增加，患病率在40歲以后急劇上升；T2DM患者并發(fā)心腦血管意外，也容易造成身體的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生命安全，并加重社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]，因此，對T2DM的早期防治及如何提高療效是減少DM并發(fā)癥的重要措施，T2DM防治較為棘手，單純常規(guī)藥品治療，經(jīng)常防治效果不盡人意，其早期規(guī)范治療、長期管理、合理用藥是T2DM治療達(dá)標(biāo)的新策略[12]。故尋找一種有效且經(jīng)濟(jì)的管理手段，越來越受到臨床工作者的關(guān)注與重視[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者給予管理干預(yù)后，患者的FGLU、2hGLU、HbA1c、PsF、ScF、MhF和PhF均較干預(yù)前有所改善，由于T2DM患者對DM了解并不多，為T2DM患者建立管理手冊，通過管理干預(yù)后，T2DM患者對疾病的認(rèn)識程度有了非常大的提高，并且?guī)椭鶷2DM患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過定期開展健康教育促進(jìn)座談使患者及其家屬了解T2DM屬于終身性疾病，并無治愈方法，T2DM患者需長期終身服用藥物控制血糖濃度水平，提高了患者不積極配合醫(yī)生治療及定時、定量服用藥物的依從性，定期給予患者免費測量FGLU、2hGLU和HbA1c，有效控制血糖濃度水平[14]。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，智能血糖儀聯(lián)合家庭醫(yī)生閉環(huán)服務(wù)管理模式能有效改善T2DM患者的生存質(zhì)量和生理功能。動態(tài)智能血糖芯片檢測儀特點是通過掃描儀可以隨時查看掃描過的每一個血糖數(shù)值及錄入的藥物、食物、運動信息；每日圖表可以顯示一天的葡萄糖變化情況，能了解到有多少數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)；可以了解不同時段的葡萄糖平均值；通過日趨勢圖可以了解葡萄糖的波動情況；通過目標(biāo)范圍內(nèi)的時間了解過去數(shù)天的高低血糖和目標(biāo)范圍內(nèi)的血糖比值；還能了解到過去數(shù)天不同時段低血糖事件及傳感器使用情況。電腦安裝輔軟件，用數(shù)據(jù)線將掃描儀與軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)，即可生成報告快覽、日趨勢圖、葡萄糖波動趨勢解析、用餐模式、每月總結(jié)、每周總結(jié)、每日日志、掃描儀詳細(xì)信息8種報告，可為以后的治療方案提供更直觀的信息。家庭醫(yī)生是歐美等國家首先發(fā)展的社區(qū)醫(yī)療體系，均有著比較成熟管理制度支撐；家庭醫(yī)生團(tuán)隊模式現(xiàn)是我國糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的重要手段之一，通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與糖尿病家庭簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，以全科醫(yī)生為核心、社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士共同參與對患者的診斷、評估和管理的實施及評價，是我國一種綜合性比較強(qiáng)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式及社區(qū)健康管理的服務(wù)模式[15]。閉環(huán)式管理理念是由羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓共同提出的[16]，閉環(huán)管理是一個封閉的管理模式，不僅關(guān)注每一級自上而下的命令和作用，還將最后底層的輸出量反饋到頂端，通過改善管理系統(tǒng)的功能，利用約束和激勵機(jī)制的構(gòu)造正反饋機(jī)制，把開環(huán)的管理系統(tǒng)變成閉環(huán)的管理模式[17]。智能血糖儀聯(lián)合家庭醫(yī)生閉環(huán)服務(wù)管理模式能讓T2DM患者的個人疾病認(rèn)知信息需求，不斷強(qiáng)化T2DM患者對自身病情的認(rèn)知，患者的個人行為信息和家庭醫(yī)生個性化服務(wù)信息在這個閉環(huán)系統(tǒng)中不斷被發(fā)現(xiàn)、滿足和創(chuàng)造，有針對性地了解相關(guān)知識及指導(dǎo)患者進(jìn)行運動，從而為其提供個性化服務(wù)，督促患者按醫(yī)囑保持良好用藥習(xí)慣，鼓勵T2DM患者進(jìn)行恰當(dāng)適量的活動，實施科學(xué)、合理的良好生活方式和習(xí)慣，能夠增強(qiáng)患者自我約束力，對T2DM患者進(jìn)行第一級預(yù)防，讓T2DM患者通過智能血糖儀管理平臺與家庭醫(yī)生之間產(chǎn)生聯(lián)動效應(yīng)，形成一個“反饋-改進(jìn)-反饋”的閉環(huán)，有助于監(jiān)測T2DM患者病情變化、判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后、預(yù)測T2DM患者的生存質(zhì)量、生活行為和生理功能情況，更好地提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

綜上所述，智能血糖儀聯(lián)合家庭醫(yī)生閉環(huán)服務(wù)模式能有效提升T2DM患者的生存質(zhì)量和生理功能，值得臨床推廣。