羅靜 陳嘉琪 屈祥科 王建明 陶慶文

【摘 要】 風(fēng)濕病常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，知識(shí)面橫貫多個(gè)學(xué)科，給臨床教學(xué)帶來(lái)一定的難度。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法和以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法等多種方法被引入風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，取得了一些成效。概述目前在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)用的教學(xué)方法，總結(jié)探討各方法的特點(diǎn)，旨在為風(fēng)濕病臨床教學(xué)及相關(guān)研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;臨床教學(xué);教學(xué)方法

風(fēng)濕病常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，知識(shí)面橫貫多個(gè)學(xué)科[1]。這種學(xué)科特點(diǎn)，要求風(fēng)濕科醫(yī)生既要熟悉專(zhuān)科知識(shí)，又要具備橫貫多學(xué)科的臨床思維，給臨床教學(xué)帶來(lái)一定難度。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，如何提高此階段的教學(xué)效果一直是風(fēng)濕病教學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。風(fēng)濕病缺乏專(zhuān)科獨(dú)有的教學(xué)方法，但一直適時(shí)地引入其他領(lǐng)域的教學(xué)方法提高教學(xué)效果。當(dāng)前，除了傳統(tǒng)授課式（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法，以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）等多種教學(xué)方法亦在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用[2-3]，并取得了一些成效。本文概述目前風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)用的方法，總結(jié)探討各方法的特點(diǎn)，旨在為風(fēng)濕病臨床教學(xué)及相關(guān)研究提供參考。

1 LBL教學(xué)法

LBL教學(xué)法又稱(chēng)灌輸式教學(xué)法，通過(guò)教師系統(tǒng)全面講解，將知識(shí)灌輸給學(xué)生，是最傳統(tǒng)的教學(xué)方法之一，亦是風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)用最多的方法。這種教學(xué)方法最大的優(yōu)點(diǎn)是一名教師能完成全科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)，可以節(jié)省大量的教育資源[4]。此外，該方法對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)要求不高，傳授知識(shí)的準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性較好。盡管如此，多項(xiàng)研究將LBL與PBL、CBL教學(xué)法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者存在如下不足：學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，積極性不高，不利于培養(yǎng)能力[5-6]。鑒于風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，對(duì)于非專(zhuān)科學(xué)生，相較于其他教學(xué)方法，LBL教學(xué)法更適用于常規(guī)風(fēng)濕病知識(shí)的普及講授，可以減少學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，節(jié)省教育資源;而對(duì)于專(zhuān)科學(xué)生，LBL教學(xué)法宜用于難度較大或前沿進(jìn)展類(lèi)新知識(shí)的講授，可以保證知識(shí)的準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性。

2 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為輔導(dǎo)，以小組討論的形式開(kāi)展臨床教學(xué)的方法，近年來(lái)在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)用較多。PBL教學(xué)法實(shí)施前，授課教師圍繞教學(xué)內(nèi)容提出問(wèn)題，學(xué)生分小組提前準(zhǔn)備， 講課時(shí)學(xué)生匯報(bào)、提問(wèn)、討論，老師點(diǎn)評(píng)、解答和總結(jié)。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程有助于培養(yǎng)學(xué)生檢索文獻(xiàn)、理解和解決問(wèn)題的能力，并能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4]。一項(xiàng)研究比較了PBL與LBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)前者更能活躍課堂氣氛，拓寬知識(shí)面，提高學(xué)生理解和解決問(wèn)題的能力[7]。另一項(xiàng)研究采用半結(jié)構(gòu)訪談法深入探索PBL教學(xué)法在中醫(yī)風(fēng)濕病臨床教學(xué)中的適宜教學(xué)內(nèi)容和問(wèn)題設(shè)置，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法應(yīng)側(cè)重常見(jiàn)病、基礎(chǔ)知識(shí)的講授，問(wèn)題設(shè)置應(yīng)圍繞臨床，具有開(kāi)放性和啟發(fā)性，突出中醫(yī)理論[8]。然而，PBL的備課過(guò)程耗時(shí)耗力，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。綜上，相較于LBL教學(xué)法，PBL在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中更適用于專(zhuān)科或有一定基礎(chǔ)的學(xué)生，用于常見(jiàn)病、基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，避免難度過(guò)大打擊學(xué)生的積極性。

3 CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法以臨床案例為中心，學(xué)生通過(guò)查找資料和小組討論等方式對(duì)臨床案例進(jìn)行分析，以明確疾病診斷和治療等問(wèn)題。該方法圍繞臨床真實(shí)案例進(jìn)行討論式教學(xué)，學(xué)以致用，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維。研究發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中引入CBL教學(xué)法，有助于鍛煉實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維，提高臨床診療能力[3]。然而，相較于LBL和PBL教學(xué)法，CBL教學(xué)法圍繞單一病例，涉及知識(shí)不夠全面。因此，CBL教學(xué)時(shí)宜選擇典型病例，知識(shí)面覆蓋能相對(duì)較全。對(duì)于罕見(jiàn)病例，CBL教學(xué)法則有助于加深印象。風(fēng)濕病臨床不乏典型病例和罕見(jiàn)病，可以為CBL教學(xué)提供良好的教學(xué)資源。對(duì)于風(fēng)濕病專(zhuān)科或有一定基礎(chǔ)的學(xué)生，在LBL或PBL的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CBL教學(xué)法，可以更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力[9]。

4 臨床路徑（clinical pathway，CP）教學(xué)法

CP是醫(yī)院內(nèi)針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)、護(hù)理制定的一個(gè)最佳的診療計(jì)劃。以CP為平臺(tái)對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)的方法稱(chēng)為CP教學(xué)法。有研究比較CP與LBL教學(xué)法在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中的效果，發(fā)現(xiàn)前者在提高臨床診療規(guī)范化和考試成績(jī)方面優(yōu)于后者，但在培養(yǎng)學(xué)生自主思考能力和個(gè)體化診療能力方面不及后者[10]。相較于LBL教學(xué)法，CP教學(xué)側(cè)重于臨床診療規(guī)范化知識(shí)的培養(yǎng);相較于PBL教學(xué)法，CP教學(xué)中學(xué)生是被動(dòng)接受知識(shí)，但學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)輕;相較于CBL教學(xué)法，CP教學(xué)強(qiáng)調(diào)普適性、規(guī)范化診療知識(shí)的學(xué)習(xí)，不利于個(gè)體化診療能力的培養(yǎng)。綜上可知，對(duì)于風(fēng)濕病診療知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，CP教學(xué)法無(wú)疑是理想的教學(xué)方法之一。

5 Seminar教學(xué)法

Seminar教學(xué)法又稱(chēng)文獻(xiàn)研討式教學(xué)法，是學(xué)生為研究某問(wèn)題與教師共同探討的一種學(xué)術(shù)交流模式。該方法能充分挖掘課程參與者的學(xué)習(xí)潛能，最大限度地溝通互動(dòng)，深化對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的[11]，但目前在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)用尚不多。與其他教學(xué)法不同，該方法極具民主性和互動(dòng)性，學(xué)生與教師雙方均可以自由提問(wèn)和發(fā)表意見(jiàn)，該方法營(yíng)造的互動(dòng)氛圍還能激發(fā)學(xué)生的求知欲。有研究發(fā)現(xiàn)，Seminar教學(xué)法應(yīng)用于風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)與臨床思維能力[12]。與PBL教學(xué)法相似，Seminar教學(xué)法也圍繞問(wèn)題展開(kāi)，但后者對(duì)教師能力和學(xué)生基礎(chǔ)要求更高，適用于專(zhuān)科高年資學(xué)生，用于研究學(xué)習(xí)具有難度和爭(zhēng)議的問(wèn)題，其核心目的是促進(jìn)教師和學(xué)生共同進(jìn)步。

6 敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法

“敘事醫(yī)學(xué)”由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生CHARON于2001年首次提出，指具有“敘事能力”的醫(yī)生通過(guò)吸收、解釋、回應(yīng)患者的“故事”和“困境”，為其提供充滿(mǎn)尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照顧。敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的本質(zhì)是描述經(jīng)驗(yàn)，解釋現(xiàn)象，培養(yǎng)醫(yī)生的敘事能力，即認(rèn)知、吸收、理解和演繹故事和處境的能力[13]。目前，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)在國(guó)內(nèi)尚處于初級(jí)階段，多用于腫瘤、風(fēng)濕病等患者容易出現(xiàn)心理問(wèn)題的專(zhuān)科臨床教學(xué)中。有研究發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法，能培養(yǎng)學(xué)生的共情力和同情心，提高學(xué)生溝通和解決問(wèn)題的能力[14]。相較于其他教學(xué)方法，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)主要處于輔助地位，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，可以輔助提高醫(yī)學(xué)生的敘事能力，從而更好地處理臨床問(wèn)題。

7 以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式（organ-system-based learning，OBL）

OBL是以人體器官系統(tǒng)為中心，綜合、重組醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理和病理等多種知識(shí)綜合學(xué)習(xí)的模式[15]。該教學(xué)模式有利于醫(yī)學(xué)生整合多學(xué)科知識(shí)，鍛煉臨床綜合思維，提高臨床綜合診治能力。研究發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，相較于PBL教學(xué)法，OBL教學(xué)模式下實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)綜合能力提升的滿(mǎn)意度更高[16]。然而，不同于其他教學(xué)方法，OBL教學(xué)需要專(zhuān)門(mén)的OBL整合教材和多學(xué)科教師聯(lián)合備課，對(duì)師資和學(xué)生基礎(chǔ)均有一定要求，實(shí)施起來(lái)難度較大。因此，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，OBL可能更適宜于高年資醫(yī)學(xué)生臨床能力的拔高教學(xué)。

8 小結(jié)與展望

當(dāng)前，LBL、PBL、CBL三種教學(xué)方法在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)用較多，CP、Seminar、敘事醫(yī)學(xué)、OBL教學(xué)法也有所應(yīng)用，一定程度上提高了風(fēng)濕病的臨床教學(xué)效果，也促進(jìn)了風(fēng)濕病臨床教學(xué)的發(fā)展。上述教學(xué)方法各具特色，有優(yōu)勢(shì)亦存在不足，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中應(yīng)根據(jù)授課對(duì)象、內(nèi)容、師資、目的等選擇使用：①LBL教學(xué)法以教師講授為主，宜用于常規(guī)風(fēng)濕病知識(shí)的普及講授，及專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、難度大內(nèi)容的系統(tǒng)講授;②PBL教學(xué)法注重培養(yǎng)理解和解決問(wèn)題的能力，適用于專(zhuān)科或有基礎(chǔ)的學(xué)生，用于常見(jiàn)病、基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí);③CBL教學(xué)法圍繞臨床病例，有益于培養(yǎng)臨床思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，宜用于典型病例和罕見(jiàn)病例的學(xué)習(xí);④CP教學(xué)法立足于CP平臺(tái)，適宜于常見(jiàn)風(fēng)濕病臨床診療知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn);⑤Seminar教學(xué)法對(duì)師資和學(xué)生基礎(chǔ)要求高，旨在教學(xué)相長(zhǎng)，適用于高年資醫(yī)學(xué)生，用于具有難度和爭(zhēng)議問(wèn)題的研究學(xué)習(xí);⑥敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法能提高學(xué)生共情力，常用于輔助教學(xué);⑦OBL采用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)，宜用于專(zhuān)科高年資醫(yī)學(xué)生臨床能力的拔高教學(xué)。

在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中，尚存在多種教學(xué)方法聯(lián)合使用的情況，以PBL與其他教學(xué)法聯(lián)合使用最多。一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了PBL、LBL和CBL聯(lián)合使用在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中的效果，發(fā)現(xiàn)這種“三軌教學(xué)模式”更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)和臨床診療能力[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)，PBL與OBL教學(xué)法聯(lián)合使用能提高風(fēng)濕病的臨床教學(xué)效果[15]。因此，有學(xué)者提出，在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中采用聯(lián)合教學(xué)模式可以進(jìn)一步提高教學(xué)效果[18]。未來(lái)，聯(lián)合教學(xué)模式可能是風(fēng)濕病臨床教學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，又涵蓋多學(xué)科系統(tǒng)，要求學(xué)生既要有專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又要有發(fā)散思維，在臨床教學(xué)中可根據(jù)授課內(nèi)容、目的等，選擇適宜的教學(xué)方法，或聯(lián)合多種教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。未來(lái)亦可嘗試制定風(fēng)濕病專(zhuān)科特有的臨床教學(xué)方法，或引入微課、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等新型教學(xué)方法，進(jìn)一步提高風(fēng)濕病的臨床教學(xué)效果。

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收稿日期：2020-03-03;修回日期：2020-04-29