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干燥綜合征之臨證變法芻議

2020-11-20 02:03:07葉沿坡王小賢
關(guān)鍵詞:辨證干燥綜合征中醫(yī)

葉沿坡 王小賢

【摘 要】 干燥綜合征為風(fēng)濕科臨床常見(jiàn)疾病,目前西醫(yī)治療目的主要是緩解癥狀,阻止疾病的發(fā)展和延長(zhǎng)患者的生存期,尚無(wú)可以根治的方法,且臨床療效常不理想。中醫(yī)在干燥綜合征治療上相對(duì)于西醫(yī)有較好療效,且不良反應(yīng)少。滋陰是中醫(yī)治療干燥綜合征的常用方法,文章從健脾、不可屢用風(fēng)藥、陽(yáng)中求陰、酸甘化陰、活血化瘀等方面論述臨床上療效頗佳的臨證變法。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;燥痹;中醫(yī);辨證

干燥綜合征(Sj?gren's syndrome,SS)是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體,具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞,故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病[1]。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角、結(jié)膜炎,口腔干燥癥,還可累及其他重要內(nèi)臟器官如肺、肝、胰腺、腎臟及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療目的主要是緩解癥狀,阻止疾病的發(fā)展和延長(zhǎng)患者的生存期,尚無(wú)可以根治的方法,主要包括人工唾液、人工淚液、非甾體抗炎藥、毒蕈堿膽堿能受體激動(dòng)劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、羥氯喹等,臨床療效不理想,藥物不良反應(yīng)大。中醫(yī)在SS治療方面具有一定優(yōu)勢(shì),臨床療效優(yōu)于單純西藥治療,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可以長(zhǎng)期或者間斷服用,而且藥物不良反應(yīng)少,長(zhǎng)期服用不會(huì)造成明顯影響。

SS在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)相似病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可在許多典籍中找到類似的描述,可歸屬于“燥證”“燥病”“內(nèi)燥證”“燥毒證”等范疇?!霸锉浴辈∶滓?jiàn)于《路志正醫(yī)林集腋》一書(shū)。1989年全國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)痹病學(xué)組著的《痹病論治學(xué)》明確稱本病為“燥痹”。目前,臨床上多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為燥痹乃是由燥邪(外燥、內(nèi)燥)損傷氣血津液導(dǎo)致陰津耗損所致,治療上多從滋陰入手,滋腎陰、肺陰、肝陰、胃陰、心陰等,然而臨床效果不夠顯著,有些患者甚至長(zhǎng)期服藥卻未見(jiàn)明顯療效。筆者最近拜讀了多位名老中醫(yī)治療SS的醫(yī)案、醫(yī)話,結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn),頗有啟發(fā),現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 滋陰不忘健脾

由于陰虛在SS中醫(yī)辨證分型中處于主導(dǎo)地位,養(yǎng)陰生津法是中醫(yī)治療本病的主要原則。因此臨床上多數(shù)醫(yī)家治療SS時(shí)多遵循《素問(wèn)·至真要大論篇》中“燥者濡之”的原則,單純從滋陰入手,處方皆是滋陰潤(rùn)燥藥,或六味地黃丸,或左歸丸,或沙參麥冬湯,收效卻有限,究其原因,筆者結(jié)合多位名老中醫(yī)驗(yàn)案,認(rèn)為SS的治療應(yīng)該首重健脾,其次才是滋陰,原因有四。

1.1 脾胃乃津液生成之源 津液是機(jī)體一切正常水液的總稱,包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物,是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?!端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!笨梢?jiàn)津液的生成、輸布和排泄,與脾肺腎關(guān)系密切。飲食水谷,通過(guò)脾胃的運(yùn)化及有關(guān)臟腑的生理機(jī)能而生成津液,故脾胃為津液生化之源,關(guān)系尤為密切。一方面脾氣將津液上輸于肺,通過(guò)肺的宣發(fā)肅降將津液布散全身;另一方面,脾氣也可以將津液直接向四周布散至全身各臟腑,《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》稱其為“以灌四旁”??梢?jiàn),脾胃乃是津液生成的第一道門戶,若脾失健運(yùn),即使肺腎功能良好,亦容易產(chǎn)生津液生成障礙。本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一便是口干,口為脾之外竅,口中津液充盛與否與脾的化生息息相關(guān)。再者,本病早期多有脾氣虧虛表現(xiàn),即使尚未出現(xiàn)脾氣虧虛表現(xiàn),一開(kāi)始即重視健脾也相當(dāng)重要。若早期過(guò)用或久用滋膩之品,不但起不到滋陰作用,久則必致脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生,不僅津液生成出現(xiàn)障礙,津液的輸布也會(huì)因此受阻而使燥象愈甚。干祖望[2]治療SS時(shí)多從培土生金益水法入手,確實(shí)深領(lǐng)經(jīng)義,很好地抓住了疾病的根本。楊寧[3]亦認(rèn)為脾臟在SS的發(fā)病機(jī)制中占據(jù)重要地位,臨證尤其強(qiáng)調(diào)益氣健脾的重要性。

1.2 滋陰礙脾 滋陰藥多屬滋膩之品,再加上藥多量重,容易傷脾礙胃,單純滋陰,不但起不到滋陰潤(rùn)燥的作用,反而會(huì)加重本已虧虛的脾胃或使正常的脾胃失去本來(lái)的運(yùn)化能力,導(dǎo)致脾失健運(yùn),津液生成困難,輸布異常,濕濁內(nèi)生,濕邪阻滯,氣機(jī)受阻,氣機(jī)升降失常,又反過(guò)來(lái)降低了津液的正常輸布,津液不能正常輸布,口眼等失去津液的潤(rùn)澤作用,則口干、眼干等癥狀將難以緩解。

1.3 健脾可以益氣,益氣有助于行津 人體津液的正常輸布,全賴氣的運(yùn)動(dòng)。氣能生津,是化生津液的動(dòng)力;氣能行津,是津液輸布的動(dòng)力。氣虛則津液生成及輸布均會(huì)出現(xiàn)障礙,從而表現(xiàn)出津液虧虛的癥狀。李東垣曰:“氣少作燥,甚則口中無(wú)涎。淚亦津液,賴氣之升提敷布,使能達(dá)其所,溢其竅。今氣虛津不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣。”而健脾則可以益氣,益氣則可以生津行津,從而起到治療SS的作用。不少名家在治療SS時(shí)亦提到健脾益氣的重要性[4-5]。

1.4 臨證治療時(shí)脾虛表現(xiàn)不必悉俱,但見(jiàn)一癥便是 如食少,不欲食,脘腹脹滿,食后脹甚,或饑時(shí)飽脹,大便溏稀,神疲乏力,肢體倦怠,少氣懶言,形體消瘦,或肥胖、水腫,面色淡黃或萎黃,舌淡苔白,脈緩或弱等,但見(jiàn)一癥便是,無(wú)需樣樣俱備。即使尚未出現(xiàn)脾虛表現(xiàn),一開(kāi)始即使用健脾藥物,可以健脾助運(yùn),增強(qiáng)脾胃運(yùn)化滋膩藥物的作用,起到增強(qiáng)療效的目的。健脾藥物多選黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、扁豆之屬。

2 不可屢用風(fēng)藥

《素問(wèn)·痹論篇》指出:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”為醫(yī)者每見(jiàn)肢痛不舉,關(guān)節(jié)疼痛,動(dòng)輒羌活、防風(fēng)之屬,實(shí)非根本治法也。SS雖曰“燥痹”,然其“痹”少“燥”多也,“痹”是次要因素,“燥”是主要成因。其關(guān)節(jié)疼痛、畸形,乃由“燥”所化?!蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》說(shuō):“陰中伏火,日漸煎熬,血液衰耗,使燥熱轉(zhuǎn)為諸病,在外則皮膚皴裂,在上則咽鼻生干,在中則水液虛少而煩渴,在下則腸胃枯涸,津不潤(rùn)而便難,在手足則萎弱無(wú)力。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“陽(yáng)化氣,陰成形。”意思是在陰的作用下,物質(zhì)可以凝聚成有形的狀態(tài)。因此,體內(nèi)陰液不足,必然會(huì)導(dǎo)致肢體萎弱不用,或畸形,或疼痛。臨床上常見(jiàn)部分SS患者出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)疼痛,然而這部分患者多數(shù)沒(méi)有外感風(fēng)寒濕邪的病史,其關(guān)節(jié)疼痛亦與天氣變化無(wú)明顯關(guān)系,這也從側(cè)面反映了SS患者“痹”之因并非皆是風(fēng)寒濕邪所致,不可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛就認(rèn)為是風(fēng)邪所致,而妄用辛香苦燥等祛風(fēng)濕止痛藥。另外,風(fēng)藥多辛苦,辛能散,苦能燥,本類藥物容易耗傷陰液,多用久用反而加重陰液的虧損,使原有的燥邪更加猛烈,臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重,治療更加困難。余國(guó)珮[6]在治療燥痹時(shí)尤重視這點(diǎn)。

3 陽(yáng)病治陰重在陽(yáng)中求陰

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“審其陰陽(yáng),以別柔剛,陽(yáng)病治陰,陰病治陽(yáng),定其血?dú)?,各守其鄉(xiāng)?!标?yáng)病指陰虛火旺之病,治陰指陰虛火旺病要滋陰才是治本之道。因此,早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,古人就已經(jīng)告訴了我們SS的治療大法。唐·王冰對(duì)于《素問(wèn)·至真要大論篇》中“諸寒之而熱者取之陰”的注語(yǔ)中提到“壯水之主,以制陽(yáng)光”。腎主真水,腎陰不足,則虛火上炎,出現(xiàn)陽(yáng)偏亢之象,此非火之有余,乃水之不足,故必須滋養(yǎng)腎水,用六味地黃丸、左歸丸治療。此即是治療SS之常法。雖然如此,臨床上不少SS患者在應(yīng)用大隊(duì)滋補(bǔ)肝腎之陰的藥物后,口干、眼干癥狀并未得到明顯改善。對(duì)于此類患者,常法用之無(wú)效,需從另外一個(gè)角度考慮。

明·張介賓根據(jù)陰陽(yáng)互根原理提出了“陽(yáng)中求陰,陰中求陽(yáng)”的治療思路。《景岳全書(shū)·新方八陣·補(bǔ)略》曰:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?!敝委熽幉蛔愕牟“Y時(shí),在滋陰藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍少量補(bǔ)陽(yáng)藥,可以起到陽(yáng)生陰長(zhǎng)的互根互用作用,否則,專于養(yǎng)陰,難免有“孤陰不長(zhǎng)”的傾向。當(dāng)然,對(duì)于陰虛初起的患者,未必一定要配伍補(bǔ)陽(yáng)藥,單純滋陰之品也能取得良好效果。但對(duì)于陰虛日久的患者,陽(yáng)中求陰就顯得相當(dāng)重要,這一點(diǎn)對(duì)于病程較久的SS患者尤為明顯,這類患者單用純陰之劑很難奏效,于滋陰方中稍佐一兩味補(bǔ)陽(yáng)之品,可以起到事半功倍的作用,如小劑量干姜、肉桂等。全國(guó)名老中醫(yī)在治療SS時(shí)常在滋陰基礎(chǔ)上加入少許補(bǔ)陽(yáng)藥,療效卓著,此即是很好的證明[7-8]。

4 酸甘化陰

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“氣味,辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰。”辛走氣而性散,甘走脾而灌溉四旁,所以辛甘為陽(yáng)而有發(fā)散作用;酸主收斂,又依賴春生木性而上涌,苦主瀉下,又炎上作苦,所以酸苦為陰而有涌瀉作用?!秱摗吩谥委熽幪摻蠲}失養(yǎng)所致的拘急之證時(shí),處以芍藥甘草湯,用的就是酸甘化陰之法。方中芍藥酸苦,養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;甘草補(bǔ)中緩急;二藥合用,酸甘化陰,滋陰養(yǎng)血,緩急止痛。

酸甘化陰是將酸味藥與甘味藥配伍使用,具有補(bǔ)益陰津的作用,是補(bǔ)陰方劑常用的配伍方法[9]。許多酸味藥如烏梅、芍藥、山茱萸、五味子等,均有不同程度的養(yǎng)陰生津作用;許多甘味藥如甘草、地黃、枸杞子等,均有不同程度的補(bǔ)虛緩急、甘潤(rùn)增液作用;合而用之,可以化生陰液,濡養(yǎng)臟腑,緩急止痛。因此,酸甘化陰法廣泛應(yīng)用于多種溫病后期及內(nèi)傷雜病表現(xiàn)為陰虛的證候。吳鞠通亦曰:“復(fù)胃陰者莫若甘寒,復(fù)酸味者酸甘化陰也?!笨梢?jiàn)酸甘化陰是治療陰虛諸證的一種很好的方法。SS是慢性陰液虧虛的病癥,其陰液不足是長(zhǎng)期病理狀態(tài),單純補(bǔ)陰往往難以速生津液,在補(bǔ)陰同時(shí),佐以少許烏梅、五味子、甘草養(yǎng)陰生津之品,往往可以加速陰液生成,陰液也就可以逐漸恢復(fù)正常。

5 病久者當(dāng)活血化瘀

瘀,淤塞不通,指血脈運(yùn)行不暢,甚至凝滯凝聚,或離經(jīng)之血積于體內(nèi)所產(chǎn)生的各種臨床病證。SS是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病?!杜R證指南醫(yī)案》云:“久病入絡(luò),氣血不行?!薄堆C論》亦說(shuō):“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升。”SS病程較長(zhǎng),疾病纏綿,反復(fù)發(fā)作,在疾病演變過(guò)程中,陰虛是本,但亦同時(shí)兼挾瘀血,或陰虛絡(luò)滯,或陰虛血燥,血脈干澀,停而為瘀,血運(yùn)失暢而瘀結(jié)于內(nèi),正如《金匱要略》所說(shuō):“內(nèi)結(jié)為瘀血。”“津血同源?!标幰禾澨撊站脛t營(yíng)血被耗,營(yíng)陰不足則血流不暢,瘀血阻滯,氣機(jī)失于調(diào)達(dá),升降失常,津液不能隨氣布散周身而使燥象愈熾,燥瘀搏結(jié),阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),則可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛甚則腫脹?,F(xiàn)代臨床研究亦證明,SS患者存在不同程度血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙。血管炎和外分泌腺體間大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是SS的2種主要病理基礎(chǔ),它們對(duì)機(jī)體的損傷過(guò)程與中醫(yī)學(xué)瘀血致燥的理論有相似之處。

瘀血致病極為廣泛,李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中早已指出:“人皆知百病生于氣,而不知血為百病之始也。凡寒熱、踡攣、痹痛、癮疹、瘙癢、好妄、好狂、驚惕、迷悶、痞塊、疼痛、癮閉、遺溺等癥及婦人經(jīng)閉、崩中帶下,皆血病也?!背?、眼干燥表現(xiàn)外,SS患者又往往合并有皮膚、骨骼肌肉、腎臟、肺臟、消化、神經(jīng)、血液等各系統(tǒng)表現(xiàn),與中醫(yī)所講的瘀血致病極其廣泛相吻合,故SS患者常常夾有血瘀病理因素。

瘀血既是病理產(chǎn)物,又是繼發(fā)性致病因素,瘀血不除則往往形成惡性循環(huán)。瘀血表現(xiàn)多樣,皮膚上可表現(xiàn)為干枯、龜裂、色澤不華、多鱗屑及硬化等;婦人月經(jīng)上可表現(xiàn)為經(jīng)少、閉經(jīng)、月經(jīng)延后等??谠镅矢梢嗍侨硇责鲅∽C的早期征兆之一,又稱血渴。如唐容川說(shuō):“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名曰血渴?!倍鳶S患者身上常常有上述表現(xiàn),符合瘀血致病理論。因此,對(duì)于病程較久的SS患者,在滋陰方中加入活血化瘀藥,如桃紅、赤芍、丹參、牡丹皮、土鱉蟲(chóng)、水蛭、郁金之屬,可以起到增強(qiáng)療效的作用。

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收稿日期:2020-02-11;修回日期:2020-03-31

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