王昕冉 馮博 于靜

【摘 要】 原發(fā)性干燥綜合征屬本虛標實之證，陰虛為本，燥熱為標，其病理關鍵是燥、瘀互結，久病入絡。治療當以滋陰潤燥為主，配合清熱、益氣、活血、祛瘀之法。基于藥物的四氣五味、升降浮沉、藥物歸經(jīng)及現(xiàn)代藥理研究，從陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型、氣（陽）虛失運型、氣滯血瘀型4個證型綜述原發(fā)性干燥綜合征的中醫(yī)辨證治療與禁忌。

【關鍵詞】 原發(fā)性干燥綜合征;中醫(yī)藥;病因病機;治療;禁忌

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是臨床常見的自身免疫性疾病之一，常以侵犯外分泌腺，尤其是以唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性疾病，也可侵犯其他器官出現(xiàn)多系統(tǒng)功能損害的臨床表現(xiàn)，嚴重者危及生命?；颊叱诟伞⒀鄹赏?，還可出現(xiàn)乏力、低熱等全身癥狀，甚至累及肝、肺、胰腺、腎、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。pSS在我國的發(fā)病率為0.3%～0.7%[1]，且以女性為主，男女比例約為1∶9～1∶10，絕經(jīng)期婦女pSS的發(fā)病率可高達0.77%[2]，且有逐年上升趨勢。中醫(yī)學將pSS歸屬于“燥證”“燥毒證”“燥痹”等范疇，近年隨著pSS患者逐漸增多，本病越來越得到臨床醫(yī)生的重視。其治療主要以羥氯喹、來氟米特等為主，但口干、眼干癥狀緩解欠佳，有研究報道抗CD20單抗對改善唾液腺及淚腺功能有效[3]，但其價格昂貴，往往使很多患者望而卻步，所以至今仍未成為本病的主流用藥?？诟?、眼干嚴重困擾患者的生活，大量臨床研究表明，中藥在緩解口干、眼干、鼻干方面療效確切，因而得到許多患者的青睞。這些中草藥中，各種滋陰藥物應用廣泛，但由于對該類藥的作用及禁忌掌握的不夠精準，故不能達到理想療效，甚至出現(xiàn)一些與預期療效相反的結果，本文對pSS的中醫(yī)藥治療與禁忌加以闡述，以期為同道用藥提供借鑒。

1 病因病機

1.1 陰虛體弱，復感熱邪 多為陰虛體質(zhì)之人，或久病體弱、年老體衰者，復感燥熱邪氣，機體津液虧損，內(nèi)生虛熱，燥熱內(nèi)盛，熱盛傷陰，日久致五臟六腑之陰液耗傷，臟腑不榮[4]。其中肝腎、脾胃臟腑虧虛，復感熱邪為陰虛內(nèi)熱型pSS的主要病因。張榮春等[5]基于“體病相關”原理，認為體質(zhì)學說中的陰虛體質(zhì)者是本病的好發(fā)人群，病機可歸結于陰虛內(nèi)熱，病因包括久病失治誤治，年老體弱，房事不節(jié)，過服溫燥之品等。

1.2 陰液枯涸，氣陰兩傷 多由久病纏綿不愈，脾胃衰敗，陰液枯涸，津失敷布，氣陰兩傷所致。《靈樞·決氣》云：“津液者……熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”津液的主要作用是流布于體表潤澤皮膚毛發(fā)，布散于肌肉、孔竅，并能滲入血脈之內(nèi)，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦髓等。津液的正常運行依賴于氣的運動，氣是津液在體內(nèi)正常輸布運行的動力。氣虛則津液生成與輸布均受損，津液受損則周身均可出現(xiàn)pSS的證候群。反之，津液在輸布過程中受各臟腑的蒸騰溫化，也可化生為氣。燥邪致病，易傷陰耗氣，故補氣生津，使氣旺津充，從而可達到生津潤燥的目的。

1.3 氣（陽）虛失運，津不上承 多見于先天稟賦不足或后天失養(yǎng)之人，陰氣虧損日久，以致陽氣生化不足，陰損及陽，陽虛水停，津液不能正常敷布，上不能達于口眼，若涎無水液之來源，則口舌干燥，目無津之供奉，則兩眼干澀少淚。氣足則津充，氣運則津流，氣虛則津失敷布，蓋津液之敷布依賴陽氣之推動，故《脾胃論》有云：“氣少則津液不行?！?/p>

1.4 瘀血內(nèi)停，水津失布 《金匱要略》最早提出瘀血致燥理論，曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血也?！闭J為瘀血致燥的病機是瘀血內(nèi)阻致氣機不暢、水津失布。津與血生理上相互化生，病理上相互影響。津與血均為液態(tài)，屬陰，二者同源。瘀血不祛則新血難生，津血同源，血虛陰亦虛。清·唐宗?！堆C論》中“有瘀血，是氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”亦為此論。

2 治療原則

pSS的治療原則是以滋陰潤燥為主，配合清熱、益氣、活血、祛瘀之法[6]。

3 辨證論治與禁忌

3.1 陰虛內(nèi)熱型 此型為臨床常見證型，臨床表現(xiàn)為口、眼、鼻、咽均干，頻頻欲飲，夜間或醒后加重，常反復出現(xiàn)口腔潰瘍、牙齦出血、口臭等，兩眼干澀少淚或無淚伴眼癢，還可出現(xiàn)乏力、低熱、心煩失眠等全身癥狀，納寐差，小便少，大便干，舌質(zhì)紅津少，苔薄白而干，少苔或無苔，脈細數(shù)等癥。

3.1.1 肝腎陰虛 主癥可見眼干癢，白睛夾雜紅絲，口燥欲飲，皮膚黏膜干燥及鼻唇黏膜干燥，或見五心煩熱，煩躁易怒，胸脅脹痛，失眠乏力，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)等。治宜補益肝腎、滋陰生津，可以杞菊地黃丸為底方，佐以養(yǎng)陰生津之品，常用藥如補陰藥枸杞子、女貞子、墨旱蓮、麥冬，補血藥熟地黃;忌用薄荷、鴉膽子、肉桂等。枸杞子、女貞子、墨旱蓮均入肝腎二經(jīng)，具有補益肝腎，滋陰養(yǎng)血之功效，女貞子與墨旱蓮常配伍組方二至丸，補而不滯，共奏平補肝腎之功[7];麥冬性甘，歸肺胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津功效尤佳，現(xiàn)代藥理研究表明，麥冬可通過調(diào)控Th1/Th2細胞保護頜下腺，有效改善pSS口眼干燥的癥狀[8]。熟地黃性甘，歸肝腎經(jīng)，《本草綱目》曰：“熟地……填骨髓，生精血。”基于津血同源理論，熟地黃為滋補肝腎陰血之要藥，陰虛致燥，燥熱亦耗傷津液，因此補益肝腎之陰為第一要義。薄荷、鴉膽子、肉桂分別為發(fā)散風熱藥、清熱解毒藥及溫里藥?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“薄荷味辛，氣清郁香竄。”本藥雖可發(fā)散風熱，但屬辛香燥烈之品，易傷津液，故忌用。鴉膽子苦寒，有小毒，最能清血分之熱，但對肝腎有明顯損害作用，故忌用。本型以陰虛為主，故用藥多寒涼，臨證之時需用少量溫陽之品以糾其偏，但應忌用辛甘大熱之品，如肉桂，附子等。

3.1.2 脾胃陰虛 主癥見鼻、咽干燥，口干欲飲，吞咽困難，饑不欲食，干嘔呃逆，痞脹不舒，隱隱灼痛，大便干結，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)等。治宜益胃生津，可以玉女煎為基礎方加減。常用藥如補陰藥沙參、石斛，補氣藥山藥、甘草等。清·唐客川認為脾陰即為陰液，酸甘化陰，故上述藥味屬酸、甘，且均有補脾益胃生津之功效[9]。脾胃為先天之本，化生水谷精微為周身所用，故補脾胃之陰應注意藥食同補。囑患者保護好口腔牙齒的同時，多食酸性食物，藉以增強養(yǎng)陰生津之效。黃連苦寒，歸脾胃、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，《本草正義》云：“黃連大苦大寒，枯燥濕，寒勝熱……無不治之?！笨嗄茉餄馵10]，寒傷脾胃，故脾胃陰虛型pSS忌用。

3.1.3 肺胃陰虛 主癥可見咽、鼻、口干，頻頻欲飲，咳燥痰，胃中灼熱，便干，舌質(zhì)紅少苔少津等[11]。治宜益肺養(yǎng)陰、生津養(yǎng)胃，可以百合固金湯為底方加減。常用藥如補陰藥沙參、麥冬、玉竹、石斛等，清熱藥知母、石膏等，上述中藥均具有清熱滋陰之功效，性味歸經(jīng)大體相似，歸屬肺胃二經(jīng)，養(yǎng)胃陰可化生水谷之精，養(yǎng)肺陰可助暢達津液。金實[12]善用沙參與麥冬配伍治療肺胃陰虛型pSS。補陰藥與清熱藥配伍，既祛陰虛邪熱治其標，又養(yǎng)陰生津治其本[13]，祛邪而不傷正，效果更佳。現(xiàn)代藥理研究表明，補陰藥沙參含糖量最高[14]，而正是這種多糖成分在pSS治療中發(fā)揮著重要的作用。細辛歸肺、腎經(jīng)，辛溫行散、芳香透達，屬辛辣炙薄之品，肺燥傷陰者忌用。

3.2 氣陰兩虛型 主癥表現(xiàn)為口干、眼干，少氣懶言，倦怠乏力，唇干皴揭并伴有全身癥狀如關節(jié)酸痛，神疲乏力，牙齒色枯欠潤，皮膚干燥發(fā)癢，舌質(zhì)淡胖，舌邊尖紅，無苔少津，脈虛且細數(shù)等。治宜益氣養(yǎng)陰、生津潤燥，以八珍湯為基礎方加減。依據(jù)補氣生津理論，常用藥以補氣藥人參、黃芪、大棗、阿膠為主，補陰藥沙參、麥冬等為輔。人參大補元氣，兼能補脾益腎，生津養(yǎng)血等。黃芪有“補氣之長”之美稱，可補氣升陽，生津養(yǎng)血，行滯通痹等。氣旺能生津、攝津、行津，故補氣藥常用于氣陰兩虛之證。忌用木賊、青皮、白芥子等耗氣傷陰之品。木賊具有疏散風熱、明目退翳之功效，但不可用于治療氣陰兩虛型pSS患者眼干目熾、視物模糊等癥，《本草正義》中“木賊……茍其氣虛，皆當審慎”便為此意。

3.3 氣（陽）虛失運型 主癥可見口干咽燥，津少無唾，不欲飲水，惡風寒，消瘦，吞咽干食困難，食后腹脹，腰膝酸軟，可伴有水腫，乏力肢冷，小便清長或尿少不利，大便稀薄。女子可見經(jīng)少色淡，帶下清稀，少氣懶言，面色蒼白，舌質(zhì)淡嫩，脈遲緩等。治宜益氣升陽、滋陰潤燥，可用補中益氣湯合腎氣丸為基礎方進行加減。常用藥有補陽藥肉桂、鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、冬蟲夏草等，佐以補氣藥人參、黃芪、白術等補氣升陽。陽虛則寒，寒性收引，津凝失濡;或氣不行津，津停失濡，均可發(fā)為眼干齒枯，皮膚枯燥之癥，故予補陽藥溫腎助陽，辛潤解燥，輔以補氣藥補氣行津。肉桂、鹿茸、巴戟天具有補火助陽、引火歸元之功效。人參、黃芪等補氣藥既可補氣生津，又可扶正固本，現(xiàn)代藥理研究顯示該類藥都含有生物活性的多糖體，能調(diào)動機體免疫力，被稱為免疫型中草藥[15]?？傊拘椭委熡盟幖刃桀欁o陽氣，不可過用辛涼滋潤之品，也需防過用辛溫香燥之品耗傷陰津，如紫花地丁、藿香、砂仁等。

3.4 氣滯血瘀型 主癥可見口干咽燥，眼干無淚，形體瘦削，肌膚甲錯可見紅斑，毛發(fā)枯槁無光，關節(jié)腫痛甚則畸形，夜間痛甚，影響正?；顒?，女子兼見痛經(jīng)有血塊，舌質(zhì)紫暗、舌下絡脈青紫，少津無唾，苔少或無苔，脈結代。根據(jù)《血證論》中“瘀去則不渴”理論，臨床治療重在“散津液、化瘀血”[16]，治宜活血化瘀，使瘀去血活，配合行氣之法，津液布達，燥氣可去。以桃紅四物湯為基礎方加減，常用藥有活血養(yǎng)血藥桃仁、紅花、赤芍、白花蛇舌草等，行氣藥川芎、郁金、合歡皮等[17]。本病以老年女性為主要發(fā)病人群，女子以肝為先天，川芎、郁金、合歡皮之類均入肝經(jīng)，疏肝理氣之功用尤宜。成無己《注解傷寒論》曰：“肝者血之源……桃仁之肝以緩肝散血?！惫视锰胰?、紅花配伍活血祛瘀治療氣滯血瘀型pSS。忌用地榆、棕櫚等瘀滯氣血，地榆性寒酸澀，棕櫚性涼味澀，二藥均屬寒涼，寒性收引，寒凝血瘀，氣血運行不暢，阻滯津液，用之適得其反，故忌用。

4 小結與展望

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論分析pSS用藥，依據(jù)“治病求本”理論，分為以下幾點：①用藥上，腎為五臟之本，在辨證論治的過程中，根據(jù)臟腑的具體虧損情況輔以補腎之品，常用藥為續(xù)斷、桑寄生、生地黃、山萸肉等;②根據(jù)“陰陽互根”原理，陰陽是相互依存、互為根據(jù)和條件的關系，于溫腎之劑中加入滋陰藥，以達“陰中求陽”之效，如炙黃精、熟地黃、石斛、制何首烏之類;在滋陰藥中伍以補陽之品，以冀“陽中求陰”之功，如淡附片、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等，并少佐陳皮、佛手、枳殼行氣以防滯膩;③治病求本時注意慎用禁用辛涼、苦寒之品，以免損傷、克伐正氣，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。必要時在專業(yè)人士指導下小劑量、短期服用，并注意藥物配伍、炮制，以克制其偏。損傷腎氣的中西藥慎用、少用或盡量不用。總之，pSS屬本虛標實之證，陰虛為本，燥熱為標，病理基礎為虛實夾雜，本病的病理關鍵是燥、瘀互結，久病入絡是其發(fā)展的必然趨勢[18]。

也有研究表明辛溫發(fā)散類中藥在氣血、津液等多方面作用于pSS[19]，也可加入治療pSS，雖缺乏系統(tǒng)的理論指導，但日后必定會加大對該類中藥的研究。而臨診時應注重辨病與辨證相結合，整體與局部相結合，不同階段運用不同治法，養(yǎng)陰、潤燥、化瘀、清熱、生津、益氣應各有偏重，治病求本，此亦為中醫(yī)臨床特色所在。

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收稿日期：2020-03-10;修回日期：2020-04-30