張永強(qiáng) 劉麗軍

【摘 要】 對李景良教授診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病等風(fēng)濕病的經(jīng)驗予以總結(jié)，認(rèn)為風(fēng)濕病為全身性疾病，病程長，臨床表現(xiàn)多樣，在標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨病辨證、分期分型治療，可明顯提高療效，減輕西藥不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;經(jīng)驗;李景良

李景良教授是河南省名中醫(yī)和著名中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專家，河南省首屆中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目指導(dǎo)老師，擅長應(yīng)用經(jīng)方和時方辨病辨證治療風(fēng)濕病，同時能中西醫(yī)匯通，經(jīng)方與時方靈活運用?，F(xiàn)將李景良教授診治風(fēng)濕病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特點的風(fēng)濕病，其病程長，發(fā)病率高、致殘率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]。李景良教授認(rèn)為應(yīng)在明確診斷基礎(chǔ)上分期、分型治療[2]。

急性發(fā)作期患者，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)熱痛、腫脹、發(fā)熱，伴有口渴、小便黃、大便干，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。實驗室檢查多血小板計數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快，超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高等炎癥表現(xiàn)。李景良教授謹(jǐn)遵張仲景之意，將此期分為3型。風(fēng)濕在表型：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初發(fā)者，有因汗出當(dāng)風(fēng)或經(jīng)常貪涼所致者，其起病急，病程短，表現(xiàn)為全身游走性疼痛、低熱、怕風(fēng)冷、雙手指對稱性腫痛明顯，舌淡、苔薄白，脈浮數(shù)，方選麻杏苡甘湯加減，藥用炙麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、桂枝、威靈仙、柴胡等。正如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》所述：“病者一身盡疼，發(fā)熱日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！?/p>

若風(fēng)濕在表，診治不當(dāng)，重用辛溫燥熱之品，或因病情發(fā)展化熱傷陰，表現(xiàn)為四肢大關(guān)節(jié)紅腫熱痛，周身酸重不適，屈伸不利，游走不定，得熱痛甚，或伴有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，舌苔正常，脈數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，祛濕通絡(luò)。方選桂枝芍藥知母湯加減，藥用桂枝、芍藥、知母、甘草、羌活、獨活、防風(fēng)等。也是尊張仲景“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”之意。

若風(fēng)濕熱毒，或為風(fēng)熱，或為濕熱，或為風(fēng)濕熱等，進(jìn)一步發(fā)展往往形成熱邪傷陰的局面，致濕熱與陰虛并重，累及膝、踝、肘等大關(guān)節(jié)時，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、灼熱或觸熱、關(guān)節(jié)腔積液等濕熱痹阻證，伴有持續(xù)低熱、大便干、口渴但不多飲、舌質(zhì)紅，少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱證。當(dāng)選豬苓湯和四妙散加減，藥用阿膠、豬苓、云苓、澤瀉、滑石、川牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏，意在利水不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去，邪氣清，陰液復(fù)，諸癥除。

緩解期患者關(guān)節(jié)畸形，屈曲受限，腰膝酸痛，舌質(zhì)黯淡，苔薄，脈沉弦，李景良教授認(rèn)為，主要病機(jī)是先天稟賦不足，肝腎不足，風(fēng)寒濕熱等外邪相挾乘虛而入，阻滯于經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，致氣血運行不暢而發(fā)，為本虛標(biāo)實之證。治療上主張補(bǔ)肝益腎，祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)，活瘀止痛[3-4]。自擬愈痹丸治療，藥用生地黃、熟地黃、龜板膠、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、續(xù)斷、雞血藤、制川烏、露蜂房、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、羌活、獨活、廣地龍、大黑螞蟻、白芥子等。上述諸藥共磨細(xì)粉，水泛為丸，梧桐子大小，每次口服6～8 g，每日3次。方中熟地黃、龜板膠、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、川續(xù)斷、大黑螞蟻補(bǔ)肝益腎，溫陽壯骨;羌活、獨活、制川烏祛風(fēng)除濕，散寒除痹;白芥子豁痰利氣;當(dāng)歸、雞血藤、廣地龍活血化瘀;露蜂房、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣搜風(fēng)消腫，通絡(luò)止痛。諸藥共奏補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕、化痰通絡(luò)、化瘀止痛之功。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

李景良教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雖歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，但與其他痹證并不相同，其發(fā)病以內(nèi)因為主，多由平素嗜酒肥甘厚味，損傷脾胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久蘊(yùn)不解，釀生痰濁瘀毒，流注經(jīng)絡(luò)骨節(jié)所致[5];濕熱、痰濁、瘀血三者交阻日久，互為因果，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。在急性發(fā)作期，主張以清熱解毒，利濕化濁，祛瘀通絡(luò)為治療法則，自擬萆苓痛風(fēng)方口服，藥用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、生薏苡仁、粉萆薢、土茯苓、山慈菇、生白芍、澤蘭、防己。本方由經(jīng)典利濕劑四妙散化裁而來，蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕;黃柏清熱燥濕;川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血化瘀;生薏苡仁祛濕熱、利經(jīng)絡(luò);四藥合用，共奏清熱利濕之功。另加粉萆薢，其性味淡薄，擅于滲濕，能分清濁且利水但不傷腎;土茯苓清熱除濕、解毒祛邪、通利關(guān)節(jié);山慈菇清熱散結(jié)、解毒消腫;赤芍清熱涼血、消腫止痛;澤蘭配防己可活血利尿、化瘀消腫，生白芍柔肝止痛等，其中蒼術(shù)、生薏苡仁既健脾又能兼顧護(hù)脾胃免受苦寒之傷。上方共奏清熱祛濕、解毒通絡(luò)、消腫止痛之功。對于緩解期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，當(dāng)囑其嚴(yán)格低熱能膳食，避免高嘌呤飲食，戒酒等以防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。

3 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎是一類病因未明，以中軸脊柱受累為主，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直的慢性炎癥性疾病。西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥聯(lián)合免疫抑制劑治療，近年應(yīng)用于臨床的生物制劑雖有一定療效，但價格昂貴，非一般家庭所能承受，且有諸多禁忌癥。李景良教授認(rèn)為，本病需要集中西醫(yī)兩法之長，分期、長療程治療[6]。急性發(fā)作期非甾體抗炎藥足量規(guī)范化應(yīng)用，快速控制病情進(jìn)展，防止發(fā)展成嚴(yán)重的脊柱和關(guān)節(jié)畸形。緩解期稟賦不足，腎督虧虛為主，本虛標(biāo)實，腎督虛為本，風(fēng)寒濕為標(biāo)的病機(jī)特點，治療上應(yīng)以補(bǔ)腎強(qiáng)督、強(qiáng)筋壯骨、蠲痹祛邪為基本原則。李景良教授在常規(guī)運用柳氮磺吡啶基礎(chǔ)上，加自擬強(qiáng)脊康復(fù)丸口服，藥用金毛狗脊、龜板膠、熟地黃、酒女貞、生白芍、鹽杜仲、骨碎補(bǔ)、制川烏、青風(fēng)藤、白芥子、蜈蚣、水蛭、當(dāng)歸等。上述諸藥共研細(xì)末，水泛為丸，每次服10 g，每日3次。方中龜板膠、熟地黃、女貞子、金毛狗脊、鹽杜仲、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎填精，強(qiáng)筋骨，壯督脈;制川烏、青風(fēng)藤、白芥子、蜈蚣、水蛭、當(dāng)歸等祛風(fēng)除濕，逐瘀散寒。全方配伍既能除痰、濕、寒、瘀之實邪，又能補(bǔ)精、髓、氣、血之虛，謹(jǐn)遵扶正祛邪、標(biāo)本兼治的治療大法。

4 白塞病

白塞病屬中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇。李景良教授認(rèn)為，其病因病機(jī)是感受濕熱或熱毒之氣所致。常應(yīng)用經(jīng)方甘草瀉心湯加減，方中重用甘草，且生甘草和炙甘草同用。藥用生甘草、炙甘草、清半夏、黃芩、金銀花、黃連、白術(shù)等。生甘草清熱解毒，消腫毒，緩急止痛;炙甘草補(bǔ)中益氣，緩急止痛，可用于脾胃虛弱證。兩者配伍，既能清熱解毒治其標(biāo)，又能健脾益氣治其本，常用于脾虛生濕，濕郁化熱證，濕熱流注于下焦出現(xiàn)的二陰、下肢潰瘍等，正如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，食于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之?！?/p>

5 關(guān)節(jié)疼痛

疼痛是一個癥狀，痹證所致的骨關(guān)節(jié)疼痛是多數(shù)風(fēng)濕病患者常見癥狀之一。其病因有“不通則痛”和“不榮則痛”之分，即虛實標(biāo)本之別，但以“不通則痛”標(biāo)實居多，根據(jù)標(biāo)本兼治原則，臨床上痹痛的用藥也應(yīng)該治標(biāo)和治本相結(jié)合，以辨證用藥為主，但切不可單一使用止痛藥物，以免喧賓奪主。李景良教授根據(jù)患者虛病邪夾雜不同，采用祛風(fēng)止痛、散寒止痛、清熱止痛、消腫止痛、理氣止痛、活血止痛、緩急止痛、養(yǎng)血止痛、搜風(fēng)止痛等方法。芍藥甘草湯是最常用基本方，芍藥配伍甘草，一酸一甘，酸甘化陰，一斂一滋，可滋陰養(yǎng)血，柔筋止痛，治風(fēng)濕病一切疼痛病證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芍藥甘草湯具有明顯的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，且芍藥和甘草具有一定的協(xié)同作用[7]。但對于關(guān)節(jié)明顯疼痛且不易緩解者，可酌情配合應(yīng)用非甾體抗炎藥以圖急則治標(biāo)，能快速緩解痛苦，提高患者長期治療的依從性。

6 病案舉例

【病案1】患者，女，32歲，2018年11月初診。以多關(guān)節(jié)腫痛2個月余為主訴。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)?shù)乜紤]為滑膜炎，給予非甾體抗炎藥及自制膏藥治療，疼痛減輕，半個月后又出現(xiàn)雙手指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵，每日> 1 h，舌淡、苔薄白，脈浮數(shù)。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）1600 RU·mL-1，類風(fēng)濕因子（RF）227.3 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）42.9 mg·L-1，ESR 78 mm·h-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，急性活動期。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)濕在表證）。處方：炙麻黃3 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、桂枝6 g、威靈仙9 g、羌活10 g、金銀花10 g、白芍15 g、忍冬藤20 g、青風(fēng)藤10 g、甘草6 g。7劑后復(fù)診，患者訴服藥后每日少量汗出，關(guān)節(jié)僵痛減輕明顯，關(guān)節(jié)腫痛逐漸減輕，治療上調(diào)整為中西醫(yī)結(jié)合，加用甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服，中藥去麻黃、杏仁，加獨活12 g、細(xì)辛3 g。繼續(xù)服用14劑后，患者關(guān)節(jié)腫痛、晨僵基本消失，復(fù)查RF 98 IU·mL-1，CRP 17 mg·L-1，ESR?2 mm·h-1，肝腎功能正常，無明顯藥物不良反應(yīng)。繼續(xù)給予甲氨蝶呤口服，中藥調(diào)整為愈痹丸每次6 g，每日3次。連服半年后關(guān)節(jié)癥狀消失，各項實驗室檢查正常。

【病案2】患者，男，體胖，44歲，2018年10月初診。以右踝關(guān)節(jié)腫痛1個月為主訴。患者右踝關(guān)節(jié)腫痛，色紅，觸之發(fā)熱，疼痛明顯，自服布洛芬可減輕，曾有左膝關(guān)節(jié)腫痛，既往痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史6年，偶然發(fā)作，本次發(fā)病前多次飲酒，熬夜。查血尿酸526 mmol·L-1。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱下注證）。處方：川萆薢30 g、土茯苓20 g、薏苡仁20 g、蒼術(shù)10 g、豨薟草15 g、白芍10 g、忍冬藤20 g、川牛膝15 g、車前草10 g、漢防己10 g、山慈菇12 g、黃柏10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診患者訴關(guān)節(jié)腫痛減輕明顯，有輕度腹瀉，調(diào)整白芍為炒白芍，加茯苓20 g、生姜3 g，再服7劑后關(guān)節(jié)腫痛基本消失，復(fù)查血尿酸正常，建議服用非布司他40 mg，每日1次，口服3個月，戒酒、減肥等，隨訪半年，患者痛風(fēng)未再復(fù)發(fā)。

7 結(jié) 語

風(fēng)濕病病種多，癥狀復(fù)雜，各醫(yī)家對其病因病機(jī)又有不同見解，李景良教授主張博采眾長，而不能禁錮于具體某法，需結(jié)合當(dāng)今診療規(guī)范和指南，衷中參西，融會貫通，在辨“病”基礎(chǔ)上，綜合分析其“癥”，尋求疾病之“本”。急性期多邪重，藥當(dāng)重用急攻諸邪，緩解期多正虛，需緩補(bǔ)其虛以固其本，防止病情反復(fù)。另外風(fēng)濕病病情纏綿，大多需長療程用藥，因此全程顧護(hù)脾胃尤顯重要。

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收稿日期：2020-02-23;修回日期：2020-04-16