李春陽(yáng)，董夢(mèng)婷，江 科，盛佳鈺

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[1]，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，乳腺癌患者的生存率雖得到不斷提高，但其綜合治療方式下的多種不良反應(yīng)仍長(zhǎng)期影響患者生活質(zhì)量[2-3]。乳腺癌中醫(yī)藥治療呈多方位發(fā)展趨勢(shì)，其病證結(jié)合的診療模式也不斷在臨床應(yīng)用中得到完善[4]。辨證論治是中醫(yī)治療的核心，明確的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中醫(yī)臨床治療具有重要的參考意義[5]。本研究組通過對(duì)乳腺癌相關(guān)證候與癥狀文獻(xiàn)的研究分析，以期為建立和完善乳腺癌中醫(yī)證候規(guī)范化體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及方法 以“乳腺癌”O(jiān)R“乳腺腫瘤”O(jiān)R“乳巖”AND“證型”O(jiān)R“證候”O(jiān)R“辨證”為檢索主題詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2019年12月期間關(guān)于乳腺癌證候、癥狀及診斷相關(guān)內(nèi)容。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌確診標(biāo)準(zhǔn)明確；包含乳腺癌中醫(yī)證型及相關(guān)癥狀/體征的期刊文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 單病例報(bào)道文獻(xiàn)；相關(guān)綜述文獻(xiàn)；中醫(yī)藥理論研究相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或重復(fù)引用文獻(xiàn)內(nèi)容相關(guān)期刊文獻(xiàn)。

1.4 規(guī)范化整理 參考中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》對(duì)證候及癥狀名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范命名，如將肝脾不和、肝郁脾虛、肝脾失調(diào)等統(tǒng)稱為肝脾不和；目糊、視物不清、視力下降等均歸為目糊；失眠、少寐、易醒、夜寐欠安等均記為失眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有資料通過Excle建立乳腺癌證候及癥狀文獻(xiàn)分析數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名研究者采取雙機(jī)錄入原則錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行校驗(yàn)。將數(shù)據(jù)錄入結(jié)果導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，建立SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)、頻率計(jì)算及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌證型分析 對(duì)所選文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，得到符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共計(jì)47篇，涉及乳腺癌相關(guān)證候類型29種。根據(jù)證候出現(xiàn)的頻次，計(jì)算每一證型相對(duì)構(gòu)成比，按照構(gòu)成比大小總結(jié)常見證型：沖任失調(diào)（55%）、肝郁氣滯（43%）、正虛毒熾（26%）、肝腎陰虛（26%）、氣陰兩虛（23%）等。見表1。

2.2 乳腺癌一般癥狀/舌脈分布 統(tǒng)計(jì)乳腺癌患者一般癥狀共計(jì)60種，總頻次1 060次，凈頻次（某項(xiàng)癥狀在1篇文章中多次出現(xiàn)時(shí)只記作1次，稱為凈頻次）805次；舌象26種，總頻次320次，凈頻次237次；脈象8種，總頻次202次，凈頻次144次。根據(jù)所得癥狀/舌脈凈頻次由高到低排列，一般癥狀依次為神疲乏力、煩躁易怒、腰膝酸軟、月經(jīng)改變、抑郁、五心煩熱等；舌象依次為舌質(zhì)淡、舌苔薄白、紅舌、黃苔、少苔、瘀斑等；脈象依次為弦脈、細(xì)脈、數(shù)脈、弱脈、滑脈等。見表 2、表 3、表 4。

2.3 乳腺癌常見證型對(duì)應(yīng)癥狀 由乳腺癌證型文獻(xiàn)分析可見沖任失調(diào)、肝郁氣滯、肝腎陰虛、正虛毒熾、氣陰兩虛出現(xiàn)頻次較高，因此，將此5種證型作為乳腺癌常見證候進(jìn)行分析，并分別計(jì)算對(duì)應(yīng)證候下出現(xiàn)的癥狀及舌苔脈象的頻次，同時(shí)結(jié)合專業(yè)知識(shí)對(duì)同類證型提取主要癥狀。

表1 乳腺癌證型分布表

表2 乳腺癌一般癥狀分布表

表3 乳腺癌舌象分布表

表4 乳腺癌脈象分布表

（1）沖任失調(diào) 通過文獻(xiàn)分析，共有26篇文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌沖任失調(diào)進(jìn)行癥狀及舌脈的具體描述。沖任失調(diào)一般癥狀為：月經(jīng)改變、神疲乏力、腰膝酸軟、煩躁易怒、五心煩熱、抑郁、脅肋不舒、口干、納差、頭暈眼花；舌苔為：舌苔薄白、淡舌；脈象為：弦脈、細(xì)脈。其中，主癥為月經(jīng)改變、五心煩熱、口干。

（2）肝郁氣滯 通過文獻(xiàn)分析，共有20篇文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌肝郁氣滯進(jìn)行癥狀及舌脈的具體描述。肝郁氣滯一般癥狀為：神疲乏力、腰膝酸軟、口干、煩躁易怒、月經(jīng)改變、脅肋不舒、抑郁、五心煩熱、頭暈眼花、潮熱；舌苔為：紅舌、淡舌、舌苔薄白；脈象為：弦脈、細(xì)脈。其中，主癥為脅肋不舒、煩躁易怒、抑郁。

（3）肝腎陰虛 通過文獻(xiàn)分析，共有12篇文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌肝腎陰虛進(jìn)行癥狀及舌脈的具體描述。肝腎陰虛一般癥狀為：神疲乏力、腰膝酸軟、煩躁易怒、失眠、頭暈眼花、五心煩熱、抑郁、潮熱、咽喉干癢、口干、盜汗、自汗、耳鳴、健忘；舌苔為：紅舌、淡舌；脈象為：弦脈、細(xì)脈。其中，主癥為腰膝酸軟、失眠、潮熱、耳鳴。

（4）正虛毒熾 通過文獻(xiàn)分析，共有12篇文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌正虛毒熾進(jìn)行癥狀及舌脈的具體描述。正虛毒熾一般癥狀為：煩躁易怒、月經(jīng)改變、神疲乏力、抑郁、脅肋不舒、納差、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠；舌苔為：黃苔、淡舌、舌苔薄白、瘀斑；脈象為：弦脈、細(xì)脈、弱脈。其中，主癥為神疲乏力、五心煩熱、瘀斑、黃苔。

（5）氣陰兩虛 通過文獻(xiàn)分析，共有11篇文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌氣陰兩虛進(jìn)行癥狀及舌脈的具體描述。氣陰兩虛一般癥狀為：神疲乏力、五心煩熱、脅肋不舒、煩躁易怒、月經(jīng)改變、抑郁、納差、盜汗、咽喉干癢、失眠、心悸、自汗；舌苔為：淡舌；脈象為：弦脈、細(xì)脈。其中，主癥為神疲乏力、盜汗、自汗。

2.4 基于聚類分析的二次驗(yàn)證 為了驗(yàn)證文獻(xiàn)分析中基于頻次統(tǒng)計(jì)的乳腺癌證候模型，本研究組采用聚類分析方法，將頻次位于前15的癥狀保留，按照癥狀有無(wú)進(jìn)行聚類分析，得出初步聚類結(jié)果。同時(shí)，對(duì)所得癥狀組合結(jié)果進(jìn)行證型及病性要素推斷。根據(jù)聚類分析結(jié)果，乳腺癌主要證候可見于肝腎陰虛、氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝脾不合、沖任失調(diào)、腎陰虛、實(shí)熱證。見表5。

表5 乳腺癌常見癥狀聚類分析

3 討論

關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)以病理檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，以分子分型結(jié)果為依據(jù)，進(jìn)一步劃分乳腺癌患者臨床分型，在實(shí)踐工作中大多沒有爭(zhēng)議性；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，一方面以西醫(yī)病理為辨病基礎(chǔ)，另一方面結(jié)合中醫(yī)辨證論治。基于患者癥狀體征及舌苔脈象等建立辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，這種病證結(jié)合的模式是目前中西醫(yī)結(jié)合下的重要應(yīng)用模式[6]。但在現(xiàn)代病證結(jié)合研究模式下，作為主要辨證依據(jù)的癥狀體征的判別仍依靠醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，這就在一定程度上存在爭(zhēng)議性，從而出現(xiàn)證候分型混亂、不統(tǒng)一的現(xiàn)象[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在證候研究中的廣泛應(yīng)用，乳腺癌中醫(yī)證候雖取得了一定發(fā)展，但臨床中仍存在一些問題阻礙了證候研究的廣泛應(yīng)用[8]，因此，建立乳腺癌規(guī)范化、合理化的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)在目前乳腺癌證候診斷中顯得十分重要。

本研究初步探索了乳腺癌證候規(guī)范化模型，通過文獻(xiàn)分析總結(jié)了沖任失調(diào)、肝郁氣滯、正虛毒熾、肝腎陰虛、氣陰兩虛等常見證型，同時(shí)確立證型對(duì)應(yīng)下一般癥狀及主癥。其中，正虛毒熾為虛實(shí)夾雜之證，臨床病因病機(jī)及癥狀特征較為復(fù)雜。本次研究存在納入文獻(xiàn)量較少，納入文獻(xiàn)質(zhì)量不佳等現(xiàn)象，故其主癥研究結(jié)果可能缺乏特異性，仍需進(jìn)一步對(duì)其癥狀特征進(jìn)行歸納、總結(jié)。在對(duì)一般癥狀進(jìn)行聚類分析的二次驗(yàn)證中，可知常見病性包括氣虛、陰虛、氣滯、熱、血瘀等，其中尤以氣虛、陰虛為主，主要臟腑責(zé)之于肝、腎。機(jī)體正氣不足，邪氣襲人則易發(fā)病，正如《外證醫(yī)案匯編》中提到：“正氣虛則為巖?！盵9]耗氣日久則易傷陰，臨床治療中，陸氏[10]在遣方用藥中也強(qiáng)調(diào)以“益氣養(yǎng)陰”為主的辨證施治。腎為元?dú)庵?，腎氣虧虛是乳腺癌發(fā)病先天原因之一，夏桂成教授曾提出“心-腎-子宮軸”理論，強(qiáng)調(diào)了腎在乳腺癌病程發(fā)展中的影響作用[11]。西醫(yī)手術(shù)治療仍為乳腺癌綜合治療的主流方式，原發(fā)病灶的切除一方面延長(zhǎng)了患者生存期，同時(shí)也影響了機(jī)體內(nèi)外環(huán)境，往往造成耗氣傷精，此為后天氣虛[12]。脾為后天之本，治療以益氣養(yǎng)血、理氣健脾之法，以彌補(bǔ)后天不足，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[13]。郭勇教授建立腫瘤“四階段”論，對(duì)各階段不同質(zhì)時(shí)期輔以不同中醫(yī)藥治療，始終貫穿疏肝健脾之法，強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)脾氣的作用[14]。肝主疏泄，機(jī)體疏泄失常則引起臟腑功能失調(diào)，繼而誘發(fā)疾病[15]，認(rèn)為肝氣受損導(dǎo)致毒邪郁結(jié)于乳房從而發(fā)病[16]?？梢?，乳腺癌雖病位在乳房，但其發(fā)病與肝、脾、腎等臟腑功能受損，氣血陰陽(yáng)運(yùn)行失常等密切相關(guān)。

臨床規(guī)范化的辨證模式需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，文獻(xiàn)研究是證候分析研究的一種重要方式，如郝聞致等[17]通過對(duì)文獻(xiàn)的研究研究分析，總結(jié)了圍絕經(jīng)期綜合征主要證型信息及特異性癥狀，并運(yùn)用聚類分析對(duì)結(jié)果進(jìn)行二次驗(yàn)證，初步建立了圍絕經(jīng)期綜合征證候規(guī)范化模型，為進(jìn)一步建立圍絕經(jīng)期綜合征規(guī)范化辨證標(biāo)準(zhǔn)提供了思路。余琪等[18]以慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)辨證文獻(xiàn)為分析對(duì)象，進(jìn)行聚類分析、證證貼近度及本病指數(shù)分析，為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期辨證論治提供了科學(xué)依據(jù)。辨證方法體系的建立包括證候名稱、分型、癥狀分析等多個(gè)方面，完善辨證體系，需要從病位、病因、病機(jī)與環(huán)境影響因素等多個(gè)方面進(jìn)行量化判斷與信息提煉[19]，將多個(gè)證候影響因素與辨證方法相結(jié)合，共同構(gòu)成中醫(yī)證候“多維界面”的特點(diǎn)[20]，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的辨證體系。本研究基于文獻(xiàn)分析初步總結(jié)了乳腺癌常見證候及主癥，為進(jìn)一步建立完善規(guī)范化乳腺癌證候體系及乳腺癌中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供一定依據(jù)。