山 萌，李 猛,2△，趙瑞瑞

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000；3.榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林719000）

原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是我國(guó)近年來(lái)發(fā)生率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[1-2]，同時(shí)也是致死人數(shù)第一的惡性腫瘤[3]。國(guó)內(nèi)對(duì)于肺癌的中醫(yī)證候?qū)W研究多數(shù)是從宏觀上研究其主要中醫(yī)證候要素，但肺癌并非單一疾病，其不同病理類(lèi)型、不同病程階段、合并不同部位轉(zhuǎn)移時(shí)可能表現(xiàn)出復(fù)雜多樣的臨床癥狀。近年來(lái)，筆者以國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉華為教授的“五行氣化論”[4]為指導(dǎo)，總結(jié)出了肺癌具有增生性、疼痛性、壞死和滲出、轉(zhuǎn)移和消瘦的特征，這與中醫(yī)證候“缺陽(yáng)”有關(guān)，進(jìn)而揭示了中醫(yī)“氣虛”“痰”等的病機(jī)內(nèi)涵。為進(jìn)一步對(duì)中醫(yī)證候與肺癌病理類(lèi)型、原發(fā)灶位置及肺癌轉(zhuǎn)移灶位置的相關(guān)性進(jìn)行探討，筆者對(duì)肺癌住院患者的資料進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病例為2012年12月至2016年10月陜西省中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的原發(fā)性肺癌患者，共計(jì)185例。其中，男性139例（75.1%），女性46例（29.4%）；年齡最小28歲，最大91歲，平均年齡67.77歲。未明確病理或病理不明68例（36.8%），已明確病理的117例（63.2%），已明確病理類(lèi)型的病例中鱗癌56例（47.9%）、腺癌38例（32.5%）、小細(xì)胞癌23例（19.6%）。原發(fā)灶在左側(cè)93例（50.3%），原發(fā)灶在右側(cè)92例（49.7%）。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，由臨床研究者對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并填寫(xiě)《中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肺癌回顧性研究調(diào)查表》，臨床研究者對(duì)于回顧性研究的內(nèi)容并不知情，以確保數(shù)據(jù)的客觀性。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床確診的原發(fā)性肺癌患者，對(duì)其他條件如病程長(zhǎng)短、治療方式等不作限定，所有中醫(yī)證候、臨床癥狀、肺癌轉(zhuǎn)移等情況的評(píng)估均以填表時(shí)為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為不愿意接受研究、不能配合填寫(xiě)調(diào)查表的患者。

1.4 中醫(yī)證候?qū)W標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)前期研究，將肺癌中醫(yī)證型主要分為肺脾氣虛、痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、氣陰兩虛、氣虛血瘀、肺陰虧虛、肺腎氣虛、脾虛濕阻、氣滯血瘀、飲停胸脅、痰瘀互結(jié)共11個(gè)證型[5-6]。中醫(yī)證型評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]執(zhí)行。

1.5 腫瘤評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均嚴(yán)格執(zhí)行TNM分期及標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷術(shù)語(yǔ)。肺癌轉(zhuǎn)移灶情況以肺內(nèi)、胸膜、心包、淋巴結(jié)、骨、腸道、肝、腦、腎共計(jì)9個(gè)部位作是否判定。對(duì)已明確病理和轉(zhuǎn)移灶的肺癌患者留取相關(guān)病理學(xué)、影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)檢查資料證據(jù)，對(duì)可疑但無(wú)證據(jù)者不予認(rèn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)期望值均大于5，則使用Pearson卡方檢驗(yàn)，當(dāng)存在大于1小于5的期望值，則使用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，對(duì)非四格表采用似然比卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌病理類(lèi)型與中醫(yī)證候相關(guān)性 在對(duì)肺癌3種主要病理類(lèi)型（包括腺癌、鱗癌及小細(xì)胞癌）的分布與中醫(yī)證候分布進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，肺腺癌的中醫(yī)證型中肺脾氣虛證及痰熱郁肺證的分布與鱗癌及小細(xì)胞癌明顯不同，具體表現(xiàn)為肺腺癌出現(xiàn)痰熱郁肺證的幾率大（見(jiàn)表1），出現(xiàn)肺脾氣虛證的幾率?。ㄒ?jiàn)表2），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 原發(fā)性肺癌病理類(lèi)型與痰熱郁肺證相關(guān)性

表2 原發(fā)性肺癌病理類(lèi)型與肺脾氣虛證相關(guān)性

2.2 原發(fā)灶位置與中醫(yī)證候相關(guān)性 本研究數(shù)據(jù)所示，肺癌原發(fā)灶在右側(cè)者較在左側(cè)者有更多表現(xiàn)為痰熱郁肺證的趨勢(shì)（見(jiàn)表3），但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究其余10種中醫(yī)證候表現(xiàn)與原發(fā)灶位置無(wú)明顯相關(guān)性。

表3 原發(fā)灶位置與痰熱郁肺證相關(guān)性

2.3 肺癌轉(zhuǎn)移情況與中醫(yī)證候相關(guān)性 原發(fā)性肺癌合并心包轉(zhuǎn)移與氣虛血瘀證之間表現(xiàn)呈正相關(guān)趨勢(shì)（見(jiàn)表 4），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；原發(fā)性肺癌合并腦轉(zhuǎn)移與肺脾氣虛證之間表現(xiàn)出正相關(guān)（見(jiàn)表5），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 肺癌心包轉(zhuǎn)移與氣虛血瘀證相關(guān)性

表5 肺癌腦轉(zhuǎn)移與肺脾氣虛證相關(guān)性

3 討論

本研究包括3個(gè)方面與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析，即肺癌病理類(lèi)型、原發(fā)灶位置及肺癌轉(zhuǎn)移情況。

第一，從肺癌病理類(lèi)型與中醫(yī)證候相關(guān)性研究中可以看出，肺腺癌的中醫(yī)證候相對(duì)于肺鱗癌和肺小細(xì)胞癌有些不同，表現(xiàn)為痰熱郁肺證較多，而肺脾氣虛證相對(duì)較少。肺腺癌近幾年已經(jīng)成為最常見(jiàn)的肺癌病理類(lèi)型[8]，男女性肺癌患者均以腺癌為主，在各類(lèi)病理類(lèi)型中分別占37.64%和73.63%[9]。肺腺癌多見(jiàn)于女性及不吸煙者，而不吸煙的女性肺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)必然不同于長(zhǎng)期吸煙的男性肺癌患者，從我國(guó)大樣本的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查中可見(jiàn)男性痰濕體質(zhì)較高，而女性氣郁體質(zhì)較高[10]。也有研究指出，隨著個(gè)體吸煙量的增多出現(xiàn)痰濁證的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]，氣郁體質(zhì)易化熱而進(jìn)一步導(dǎo)致痰熱郁肺證，痰飲濕濁困脾則易導(dǎo)致肺脾氣虛證，從理論上證明了肺腺癌表現(xiàn)為痰熱郁肺證較多而肺脾氣虛證較少這一觀點(diǎn)。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，肺癌病理類(lèi)型與中醫(yī)證型無(wú)明顯相關(guān)性[12]，但筆者認(rèn)為，本研究所示的肺癌病理類(lèi)型與中醫(yī)證候的相關(guān)性與發(fā)病人群差異有關(guān)，不同病理類(lèi)型肺癌發(fā)病人群差異導(dǎo)致其中醫(yī)證候不同具有一定合理性。

第二，從肺癌原發(fā)灶位置與中醫(yī)證候相關(guān)性研究中可以看出，絕大部分中醫(yī)證候在原發(fā)灶左側(cè)或右側(cè)的病例中分布均勻，無(wú)明顯特異性分布，但本研究中發(fā)現(xiàn)肺癌原發(fā)灶在右側(cè)者有更大的趨勢(shì)表現(xiàn)為痰熱郁肺證。雖然尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從中醫(yī)角度理解，這種相關(guān)性與中醫(yī)理論有契合點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右?！边@是從臟腑五行生理特點(diǎn)而論的，而非解剖學(xué)角度，后世醫(yī)家進(jìn)一步指出“肝氣左升，肺氣右降”“左主血，右主氣”。故若右側(cè)胸中有癌瘤閉阻氣機(jī)，肺氣不得肅降，津液不得輸布，氣郁化熱，津釀成痰，而成痰熱郁肺證。肺癌原發(fā)灶位置在右側(cè)者是否更容易出現(xiàn)痰熱郁肺證有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。而依據(jù)此理論設(shè)想，對(duì)于原發(fā)灶在左側(cè)者與血瘀證之間是否具有一定的相關(guān)性，也可進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析驗(yàn)證，本研究數(shù)據(jù)中未見(jiàn)其明顯相關(guān)趨勢(shì)。

第三，從肺癌轉(zhuǎn)移灶位置與中醫(yī)證候相關(guān)性研究中可以看出，原發(fā)性肺癌合并心包轉(zhuǎn)移與氣虛血瘀證之間表現(xiàn)出正相關(guān)趨勢(shì)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與患者出現(xiàn)心包積液后表現(xiàn)的心悸癥狀有關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，其與心氣不足、氣虛血瘀、痰飲內(nèi)停有關(guān)，這與本研究所示一致；原發(fā)性肺癌合并腦轉(zhuǎn)移與肺脾氣虛證之間表現(xiàn)出正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與肺癌腦轉(zhuǎn)移后表現(xiàn)出的頭暈等癥狀有關(guān)，但也不能完全排除其內(nèi)在機(jī)理上的聯(lián)系。肺癌腦轉(zhuǎn)移在我國(guó)古代文獻(xiàn)中無(wú)明確記載，但現(xiàn)代研究普遍認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)，而其本虛主要在脾、腎[13]，加之肺癌本自多肺氣陰不足，肺癌腦轉(zhuǎn)移與氣陰兩虛證同樣關(guān)系密切[14]，故肺癌腦轉(zhuǎn)移中醫(yī)辨證以肺脾腎三臟虛損為本，本研究所示結(jié)論也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。雖然本研究未有明顯表現(xiàn)，但有文獻(xiàn)表明，脾氣虛證與非小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為有一定的相關(guān)性[15]，此觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究分析驗(yàn)證。肺癌轉(zhuǎn)移與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性可能是由于特定部位轉(zhuǎn)移癥狀而導(dǎo)致，肺癌的轉(zhuǎn)移與內(nèi)虛有關(guān)，瘀血內(nèi)阻是其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因[16]。部分文獻(xiàn)也提示肺癌轉(zhuǎn)移患者主要以氣陰兩虛及痰瘀互阻為主[17-21]，臨床應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移位置的不同，分別從中醫(yī)的胸痹、痰飲、頭痛、眩暈、痰核、流注、血瘀等范疇切入研究。

本研究所示的結(jié)果并非全部具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與納入分析的樣本量較小有關(guān)，但從客觀上也揭示了一定相關(guān)性趨勢(shì)，為肺癌不同病理類(lèi)型、不同原發(fā)灶部位、不同轉(zhuǎn)移灶部位的中醫(yī)證候?qū)W研究提供了參考數(shù)據(jù)和新的思路。