□ 張璐璐 ZHANG Lu-lu 譚艷芬 TAN Yan-fen

Surgical instruments are mobile assets of a hospital, but it is difficult to know the status of instruments in use, so the future use of instruments cannot be effectively predicted, which affects the rational allocation of hospital resources. Based on the sample survey of the surgical instruments currently in use in the hospital, this paper analyzed the differences of instruments in types, departments and production places, and also the correlation between the types of surgical instruments, the times of use and the damage. Based on the results of survey and analysis, the management and procurement plan of surgical instruments was fully adjusted and optimized and scientific resource allocation principle was developed. Information technology was used to carry out comprehensive and real-time monitoring and tracking management of the instruments in the hospital, so as to reduce the operation costs and waste of resources, improve the quality of clinicians surgeries, and ensure patient safety.

手術(shù)器械是手術(shù)中不可或缺的基礎(chǔ)工具，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要資產(chǎn)。手術(shù)器械的質(zhì)量和在用狀態(tài)直接影響到手術(shù)效果與患者安全[1]。大部分手術(shù)器械屬于消耗性物資，長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)使用會(huì)造成磨損，影響手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)器械因用途、使用頻率及使用年限不同呈現(xiàn)不同的在用狀態(tài)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)器械數(shù)量較多，信息統(tǒng)計(jì)難度大，醫(yī)療器械的預(yù)算制定存在著管理難點(diǎn)。如何對(duì)其進(jìn)行高效的管理并跟蹤實(shí)際使用狀況成為當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的問(wèn)題之一。

常規(guī)的手術(shù)器械主要由手術(shù)室護(hù)士管理，部分由科室管理[2]，這種管理模式能夠保證手術(shù)器械的供給，降低缺漏率，但會(huì)造成人力資源的浪費(fèi)，亦不利于掌握全院手術(shù)器械在用狀態(tài)，造成醫(yī)院資源配置的不合理。本文依據(jù)2017年科學(xué)出版社出版《手術(shù)器械分類(lèi)及維護(hù)保養(yǎng)指南》，對(duì)手術(shù)室在用手術(shù)器械進(jìn)行表面及功能檢測(cè)，對(duì)手術(shù)器械的質(zhì)量狀況及常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行梳理。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械管理和采購(gòu)過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，優(yōu)化其采購(gòu)和管理方案，建立基于臨床使用數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)器械管理信息系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)院手術(shù)資源配置。

材料與檢測(cè)方法

1.材料。本研究以中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》WS310.1-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范為依據(jù)，對(duì)醫(yī)院手術(shù)器械清洗消毒過(guò)程中的水質(zhì)進(jìn)行pH值、電導(dǎo)率、氯離子和硅酸鹽離子濃度的檢測(cè)；以《手術(shù)器械分類(lèi)及維護(hù)保養(yǎng)指南》為依據(jù)，對(duì)手術(shù)器械表面變化及功能進(jìn)行檢測(cè)[3]。

2.檢測(cè)方法。此次取樣為器械清洗消毒中用到的自來(lái)水、手工終末漂洗水、清洗機(jī)終末漂洗水、1號(hào)和2號(hào)制水間的水，使用HANNA測(cè)量?jī)x分析pH值、電導(dǎo)率；使用Risocolor ECO試紙檢測(cè)氯離子及硅酸鹽離子濃度；使用BROWNE清洗測(cè)試卡測(cè)試清洗機(jī)清洗程度。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)器械損壞率。手術(shù)器械損壞率=手術(shù)器械損壞件數(shù)/手術(shù)器械總件數(shù)×100%

同類(lèi)別手術(shù)器械在不同科室損壞率。同類(lèi)別手術(shù)器械在不同科室損壞率=某科室手術(shù)器械損壞件數(shù)/檢測(cè)的該科室手術(shù)器械總件數(shù)×100%

手術(shù)器械平均損壞率。手術(shù)器械平均損壞率= (∑各類(lèi)別手術(shù)器械損壞率)/檢測(cè)的手術(shù)器械類(lèi)別數(shù)×100%

各科室年均手術(shù)量。各科室年均手術(shù)量= (各科室2017年手術(shù)臺(tái)數(shù)+各科室2018年手術(shù)臺(tái)數(shù))/2

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示。

結(jié)果

1.全院常見(jiàn)手術(shù)器械(以下簡(jiǎn)稱(chēng)器械)類(lèi)別分布及現(xiàn)狀分析。通過(guò)對(duì)全院器械進(jìn)行抽樣檢測(cè)，檢測(cè)的總樣本量為2603件，其中損壞器械為1306件，損壞率為50.2%。由于各類(lèi)器械樣本數(shù)量不一，損壞件中各類(lèi)器械所占百分比無(wú)法客觀體現(xiàn)器械的易損程度，因此以平均損壞率作為參考標(biāo)準(zhǔn)，將各類(lèi)器械損壞率與平均損壞率的差值(即損壞率差值)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)判斷各類(lèi)器械的易損程度。不同類(lèi)別手術(shù)器械狀況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)別手術(shù)器械損壞率

如表1所示，針持、骨刀/骨鑿、剪刀、血管鉗和咬骨鉗/鋼絲剪這五類(lèi)器械的使用頻率較高，磨損程度較大，所以損壞率高于手術(shù)器械的平均損壞率(42.5%)。腔鏡器械、拉鉤、顯微器械及非常規(guī)器械的損壞率明顯低于平均值。

2.不同生產(chǎn)地來(lái)源器械損壞率分析。國(guó)產(chǎn)器械與進(jìn)口器械因材質(zhì)、工藝、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致價(jià)格不同。為了解決如何在滿(mǎn)足臨床使用的同時(shí)延長(zhǎng)器械使用壽命的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)裝備處對(duì)醫(yī)院2017年采購(gòu)的國(guó)產(chǎn)手術(shù)器械和進(jìn)口手術(shù)器械的質(zhì)量狀況進(jìn)行了抽樣檢測(cè)和分析。見(jiàn)表2。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，醫(yī)學(xué)裝備處選取損壞率最高的三類(lèi)器械：針持、骨科器械(合并骨刀/骨鑿、咬骨鉗/鋼絲剪)，進(jìn)行生產(chǎn)地來(lái)源及損壞率相關(guān)性的分析。結(jié)果顯示，此三類(lèi)器械中國(guó)產(chǎn)器械占比高，分別為96.8%，97.4%和93.4%。其中，國(guó)產(chǎn)樣本的損壞率分別為68.0%，56.9%和57.6%，進(jìn)口樣本損壞率分別為25.0%、25.0%和9.1%。

表2 國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口手術(shù)器械損壞率

3.不同科室器械損壞率。本研究中除了對(duì)不同類(lèi)型的器械損壞率進(jìn)行分析，還將器械按不同科室進(jìn)行歸類(lèi)，比較各科室的器械損壞率。樣本總量為2839件，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同科室手術(shù)器械損壞率

急診科手術(shù)器械損壞率最高，達(dá)到68.8%，其次分別為泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、骨科和腎內(nèi)科，以上科室手術(shù)器械的損壞率均高于平均損壞率(49.4%)。

4.手術(shù)量對(duì)器械損耗影響的分析。各科室器械的損壞率與器械使用頻率有關(guān)，結(jié)合器械質(zhì)量與各科室的手術(shù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)2017年與2018年科室手術(shù)量進(jìn)行整合后，相關(guān)科室的手術(shù)量及平均值數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)科室手術(shù)量

根據(jù)手術(shù)量數(shù)據(jù)和器械損壞率進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)器械的損壞率與手術(shù)量存在一定的正相關(guān)性，手術(shù)量越大，手術(shù)器械的損壞率越高，反之亦然。見(jiàn)圖1。

圖1 相關(guān)科室手術(shù)量和手術(shù)器械損壞率

5.同類(lèi)器械在不同科室耗損現(xiàn)況分析。已知不同科室器械狀況與手術(shù)量關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析同種類(lèi)器械在不同科室的現(xiàn)況。幾種常見(jiàn)的手術(shù)器械在泌尿科、骨科、胸外科和神經(jīng)外科的狀況及損壞率見(jiàn)表5。

6.手術(shù)器械清洗消毒過(guò)程的監(jiān)測(cè)。手術(shù)器械使用完畢，需要進(jìn)行清洗和消毒，保證手術(shù)器械清潔度和滅菌度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才可以繼續(xù)使用。清洗消毒過(guò)程的監(jiān)管是管理過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)醫(yī)院清洗過(guò)程中的自來(lái)水、制水間處理純水、手工清洗終末漂洗水進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果見(jiàn)表6。

表5 同類(lèi)別手術(shù)器械在不同科室損壞率

表6 不同來(lái)源水水質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果

通過(guò)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)自來(lái)水(GB5749-2006)、1號(hào)制水間純水、供應(yīng)室手工漂洗水均符合標(biāo)準(zhǔn)，但2號(hào)制水間純水電導(dǎo)率為 22 μS/cm，高于標(biāo)準(zhǔn) 15 μS/cm[4]。

討論

1.不同類(lèi)別、不同科室的器械損壞率區(qū)別較大，醫(yī)院對(duì)器械狀態(tài)的跟蹤應(yīng)有針對(duì)性，對(duì)使用頻繁、損壞率高的器械應(yīng)完善采購(gòu)預(yù)算，優(yōu)先更新并增加儲(chǔ)備量，以節(jié)省人力和物力，有效降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

2.國(guó)產(chǎn)器械和進(jìn)口器械在使用年限相同的基礎(chǔ)上，進(jìn)口器械的損壞率低于國(guó)產(chǎn)器械。采購(gòu)時(shí)，在滿(mǎn)足器械使用數(shù)量且不超預(yù)算的情況下，可優(yōu)先選擇進(jìn)口手術(shù)器械或增加進(jìn)口手術(shù)器械占比，以避免頻繁的器械采購(gòu)，增加采購(gòu)成本。

3.器械的損壞率與器械的精細(xì)度、手術(shù)量有一定關(guān)系。使用中的操作不規(guī)范或清洗消毒過(guò)程中發(fā)生器械擠壓堆疊都可能導(dǎo)致器械損壞。器械包的數(shù)量應(yīng)與手術(shù)量相匹配，器械使用過(guò)于頻繁導(dǎo)致器械關(guān)節(jié)處摩擦腐蝕以及工作端過(guò)度磨損。因此，醫(yī)院在采購(gòu)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注使用精細(xì)器械科室的器械狀況，以便及時(shí)、充分及有效地進(jìn)行器械更新。

4.嚴(yán)格器械在洗消過(guò)程中的監(jiān)管。清洗過(guò)程用水中離子濃度過(guò)高，會(huì)縮短手術(shù)器械的使用壽命。院內(nèi)制水系統(tǒng)管道老舊，可能會(huì)導(dǎo)致純水電導(dǎo)率偏高；水處理設(shè)備濾膜更換不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)離子滲漏。針對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)按照相應(yīng)的管理規(guī)定更換老舊管道，同時(shí)加強(qiáng)水處理系統(tǒng)的日常巡檢，保證清洗過(guò)程用水的質(zhì)量。

5.目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)器械的管理信息化程度不高，很難做到單把器械的全程追溯。市場(chǎng)上常見(jiàn)的固定資產(chǎn)管理類(lèi)追溯碼為條形碼與無(wú)線射頻識(shí)別(RFID)技術(shù)。雖然條形碼系統(tǒng)一定程度上可以節(jié)省人力，但需要對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行激光刻字，會(huì)造成器械表層金屬的損壞，加速器械金屬的銹蝕[5]。無(wú)線射頻識(shí)別(RFID)技術(shù)雖然可以快速追溯和管理手術(shù)器械包的各個(gè)清洗消毒及使用節(jié)點(diǎn)[6-10]，但是在器械內(nèi)部置入芯片的工藝尚未成熟。綜上所述，手術(shù)器械管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理，特別是醫(yī)學(xué)裝備管理的一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題，其類(lèi)型多、數(shù)量大，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)專(zhuān)業(yè)，采取人工管理統(tǒng)計(jì)的方式需投入大量人力。因此，便捷高效的信息追溯系統(tǒng)已成為當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械管理發(fā)展的趨勢(shì)。本研究所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均來(lái)自一家醫(yī)院，存在一定的局限性。但對(duì)在用手術(shù)器械狀況進(jìn)行檢測(cè)和研究，優(yōu)化手術(shù)器械配置和采購(gòu)方案，保障手術(shù)器械的在用狀態(tài)，對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量和保證患者安全具有重要而深遠(yuǎn)的意義。