□ 徐玥 XU Yue 孫菊水 SUN Ju-shui

Objective To investigate the correlation between violent aggression and mental disability level and influencing factors of violent aggression in patients with schizophrenia. Methods A total of 105 patients with schizophrenia who visited a tertiary specialist hospital in Huzhou City from June 2015 to June 2018 were selected. The patients with Modified Overt Aggression Scale score (MOAS) ≥ 4 were divided into the observation group, and MOAS score＜4 were divided into the control group. The 105 schizophrenia patients who were newly admitted were evaluated using the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), WHO Disability Assessment Schedule II (WHO-DASII), and Modified Overt Aggression Scale (MOAS). Results The scores of verbal attack, property attack, self-attack, physical attack, and MOAS total score, were all higher in the experimental group than in the control group,and the differences were statistically significant (p＜0.05). The MOAS total score is positively correlated with the degree of mental disability. Multivariate analysis showed that gender, number of admissions, way of admission, course of disease, admission frequency, past attack history, mental disability degree and disease severity were the influencing factors of violent aggressions in newly admitted patients with schizophrenia. Conclusion The violent aggression is positively correlated with the degree of mental disability in newly admitted schizophrenic patients, and patients with severe mental disability are more likely to have violent aggression. The evaluation of mental disability degree of newly admitted schizophrenic patients can help prevent violent aggressions.

精神分裂癥是一種慢性進(jìn)行性疾病，具有高致殘率和致死率及攻擊行為特點(diǎn)[1]。其暴力攻擊行為往往是患者入院就醫(yī)的常見原因。超過一半的患者入院后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的攻擊行為，常難以預(yù)料，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員受害人數(shù)逐年增加[2]。精神殘疾是指因各類精神障礙持續(xù)1年以上未愈，存在認(rèn)知及行為障礙，影響其日常生活[3]。目前關(guān)于精神分裂癥患者不同精神殘疾程度與攻擊行為的相關(guān)性研究較少，本研究針對(duì)此問題進(jìn)行探討，旨在為今后的臨床研究提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2015年6月至2018年6月期間于湖州市某三甲專科醫(yī)院就診的精神分裂癥患者105例，將MOAS評(píng)分≥4分的患者作為觀察組，評(píng)分＜4分的患者作為對(duì)照組[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》[5]精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18周歲；(3)新入院患者(入院72小時(shí)內(nèi))；(4)患者或其監(jiān)護(hù)人自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有其他精神類疾病，如癡呆、抑郁精神發(fā)育遲滯等；(2)處于激越狀態(tài)無(wú)法溝通。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察期間死亡或失訪的患者；(2)患者或其監(jiān)護(hù)人要求退出本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)：(2015)倫理第(5)號(hào)。

2.方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般資料。自行編制患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：年齡、性別、入院次數(shù)、入院形式、病程、既往攻擊史、文化程度、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入、職業(yè)。

2.1.2 簡(jiǎn)明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)[6]。該量表用于評(píng)估精神分裂癥患者疾病嚴(yán)重程度，共18個(gè)條目，每個(gè)條目采用7級(jí)評(píng)分法，計(jì)1～7分，(1分為無(wú)，2分為很輕，3分為輕度，4分為中度，5分為偏重，6分為重度，7分為極重)得分范圍為18～126分。得分越高，說明患者的病情越嚴(yán)重，其總分與臨床嚴(yán)重程度等級(jí)的相關(guān)系數(shù)r=0.84，在臨床廣泛應(yīng)用。本研究中量表的內(nèi)部一致性信度為0.87，內(nèi)容效度為0.74。

2.1.3 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表II (WHO Disability Assessment Schedule II，WHO-DAS II)[3]：該量表有 6 個(gè)維度，即身體移動(dòng)(5個(gè)條目)、生活活動(dòng)(8個(gè)條目)、與他人相處(5個(gè)條目)、理解與交流(6個(gè)條目)、自我照顧(4個(gè)條目)、社會(huì)參與(8個(gè)條目)，共36個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)1～5分，得分范圍為36～180分。得分越高，說明患者的精神殘疾程度越重。量表內(nèi)部一致性Cronbachsα系數(shù)為0.93，內(nèi)容效度為0.58。精神殘疾分類：52～95分為四級(jí)，96～105分為三級(jí)，106～115分為二級(jí)，≥116分為一級(jí)精神殘疾。其中一級(jí)及二級(jí)為重度殘疾，三級(jí)為中度殘疾，四級(jí)為輕度殘疾[3]。

2.1.4 暴力行為攻擊量表。修訂版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale，MOAS)[7]，用于評(píng)估新入院患者是否具有攻擊行為，包括：言語(yǔ)攻擊、自身攻擊、財(cái)物攻擊及對(duì)體力攻擊，共4項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～4分，0分為沒有攻擊性，1分為攻擊性較少，2分為攻擊性一般，3分為攻擊性較多，4分為攻擊性最強(qiáng)。得分范圍為0～16分，得分越高說明患者的攻擊性越強(qiáng)。

2.2 資料采集方法。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院72小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向患者發(fā)放問卷，介紹本研究的目的、意義及保密原則。采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)，由患者作答，問卷完成的時(shí)間約8～10分鐘，核對(duì)項(xiàng)目后，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放調(diào)查問卷108份，其中3名患者中途退出，收回有效問卷105份，問卷有效回收率為97.2%。

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，α入=0.05，α出=0.10，以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同人口學(xué)特征患者攻擊行為的得分情況。根據(jù)MOAS得分，將MOAS得分≥4分的患者作為觀察組，將MOAS得分＜4分的患者作為對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、入院次數(shù)、入院形式、病程、既往攻擊史、文化程度、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入及職業(yè)進(jìn)行比較，其中性別、入院次數(shù)、入院形式、病程及既往攻擊史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 不同特征患者攻擊行為得分情況

2.患者攻擊性與精神殘疾程度的關(guān)系。新入院精神分裂癥患者攻擊行為與精神殘疾程度的相關(guān)性分析，見表2。

表2 患者攻擊行為與精神殘疾程度相關(guān)性分析

3.患者攻擊行為的影響因素分析。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以MOAS得分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。對(duì)變量進(jìn)行賦值(表3)?；颊吖粜袨橛绊懸蛩氐亩嘣貧w分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的性別為男性、入院次數(shù)＞3次、入院形式為非自愿入院、病程＞3年及既往有攻擊史及精神殘疾程度及疾病嚴(yán)重性是新入院精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為的影響因素，見表4。

表3 變量賦值表

表4 患者攻擊行為多因素分析

討論

本研究中新入院精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為有23例，其中重度精神殘疾3例，中度精神殘疾15例，輕度精神殘疾5例。攻擊行為的發(fā)生率為21.9%。表2中患者M(jìn)OAS得分即攻擊行為與精神殘疾程度成正相關(guān)，尤其是身體攻擊、言語(yǔ)攻擊及體力攻擊更為顯著，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。

1.性別。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同性別的精神分裂癥患者其攻擊性存在差異，進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別是患者攻擊行為的影響因素。與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。這可能與男性自身分泌的激素水平及社會(huì)學(xué)因素有關(guān)[10]。且本研究表明：精神殘疾程度與暴力攻擊行為有一定的相關(guān)性。因此，對(duì)新入院患者，尤其是男性患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的精神殘疾程度及暴力攻擊行為，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防范意識(shí)，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)采取有效的藥物和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予隔離或約束。以減少暴力攻擊行為的發(fā)生，保證患者及他人的安全。

2.入院次數(shù)。本研究顯示，不同入院次數(shù)的精神分裂癥患者其攻擊行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[11]?？赡艿脑?yàn)椋弘S著發(fā)病次數(shù)增多及病程的延長(zhǎng)，會(huì)造成患者部分精神癥狀的殘留。因此，攻擊行為發(fā)生的可能性亦相對(duì)提高。且隨著患者住院次數(shù)的增多及病情的頻繁波動(dòng)，會(huì)加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響家屬的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，暴力攻擊行為的發(fā)生與患者的認(rèn)知行為也有一定的相關(guān)性。因此，對(duì)入院次數(shù)＞3次的患者要提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，從而減少患者的攻擊行為。

3.入院形式。本研究中自愿入院的患者發(fā)生攻擊行為比非自愿入院患者相對(duì)較少，可能非自愿入院的患者對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)不足，因此發(fā)生攻擊的幾率增加，與國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果一致。國(guó)外相關(guān)研究表明，非自愿住院患者不但增加了其攻擊行為，而且治療的依從性差，需要實(shí)施更長(zhǎng)期的治療和康復(fù)計(jì)劃，才能減少其攻擊行為[12]。且患有精神類疾病的患者，多數(shù)認(rèn)為自己“沒病”，所以對(duì)入院治療產(chǎn)生抵觸心理。部分患者由于語(yǔ)言或身體攻擊行為，對(duì)家屬或他人造成傷害，在家屬的陪伴下強(qiáng)制入院。有部分患者需要住院治療時(shí)，家屬需求助警務(wù)人員的幫助將患者送到醫(yī)院治療，該類患者往往有很強(qiáng)的暴力傾向，因此，應(yīng)對(duì)非自愿入院患者采取預(yù)防攻擊的措施。

4.病程。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的病程較對(duì)照組長(zhǎng)，可能是由于病程延長(zhǎng)及疾病反復(fù)發(fā)作，造成部分精神癥狀殘留，使觀察組患者的攻擊行為明顯增加。研究表明，患者發(fā)病時(shí)間每延長(zhǎng)一年，其攻擊行為的發(fā)生率會(huì)增加一倍[13]。隨著病程的延長(zhǎng)，其社會(huì)功能缺陷明顯增加，影響了患者的社會(huì)交往能力，減少了對(duì)社會(huì)和自身疾病的了解。因此，對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予更多的關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)測(cè)暴力攻擊行為的發(fā)生，及早采取合理的防范措施。

5.既往攻擊史。精神分裂癥患者暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)是普通成年人的3～5倍，其行為不僅傷害患者自身，同時(shí)對(duì)他人造成一定困擾[14]。趙巍峰等研究發(fā)現(xiàn)，既往攻擊史是預(yù)測(cè)其6個(gè)月后是否發(fā)生攻擊行為的重要指標(biāo)[15]。同時(shí)，既往攻擊史反映了患者以往的行為模式，具有一定的規(guī)律性和穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，既往攻擊史是精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為的影響因素。相關(guān)研究表明，精神分裂癥患者攻擊行為每發(fā)生一次，其再次發(fā)病時(shí)發(fā)生攻擊行為的可能性會(huì)增加2.6倍[13]。因此，對(duì)新入院的精神分裂癥患者應(yīng)通過家屬詢問患者既往有無(wú)攻擊史，對(duì)住院期間曾發(fā)生攻擊行為的患者，應(yīng)積極做好預(yù)測(cè)和防護(hù)工作，以減少其攻擊行為的再次發(fā)生。

6.精神殘疾程度及疾病嚴(yán)重性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)精神殘疾程度及疾病嚴(yán)重性越重的患者其BPRS評(píng)分越高。國(guó)內(nèi)外研究表明，精神分裂癥患者的攻擊行為受多種因素的影響，但疾病本身的嚴(yán)重程度及嚴(yán)重性是根本原因[5]，與本研究結(jié)果一致。分析原因：精神殘疾及疾病較重的患者其認(rèn)知功能明顯受損，其行為發(fā)生改變，使患者對(duì)他人的敵對(duì)意識(shí)增強(qiáng)，與他人接觸及社交能力下降，甚至出現(xiàn)暴力攻擊行為。因此，對(duì)精神殘疾程度較重的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬多與患者溝通和交流，使其更多的接觸社會(huì)，以減少對(duì)他人的敵對(duì)及暴力攻擊行為。

本研究只選取了一家精神病院的新入院精神分裂癥患者，未納入門診及社區(qū)的患者，具有一定的局限性。今后的研究還需納入多地區(qū)患者進(jìn)行多中心研究。