□ 林敏 LIN Min 蔡田恬 CAI Tian-tian 鄭韻 ZHENG Yun 余鑫鑫 YU Xin-xin 應靈妹 YING Ling-mei 姚斌蓮 YAO Bin-lian汪浙炯 WANG Zhe-jiong

Objective To realize the whole process traceability of clinical blood use through designing the closed-loop management and optimizing the information system for blood use management. Methods The optimization of information system and clinical blood use flow was conducted based on the information technologies of barcode and PDA scanning through summarizing the design and effect of clinical blood use management process,referring to the relevant national laws, regulations and the requirements of hospital grade evaluation, combining the actual situation of the hospital, and using information as the carrier. Results The closed-loop management system for clinical blood use constructed according to the clinical blood use regulation realized the information management of the whole process including prescription, delivery, receiving, transfusion, and recording, and achieved the expected goal. Conclusion The application of the closed-loop management for clinical blood use has realized the whole process traceability of responsibility, sharing of information, barcode management, and made clinical blood use more standardized and safe.

近年來，國家不斷出臺政策對臨床用血管理與持續(xù)改進提出要求，其核心是用血安全。臨床用血不良事件指在血液或血液成分輸注前、輸注期間或者輸注后，出現(xiàn)可能與血液或血液成分輸注相關的非預期、非有意地事件?？赡苁浅霈F(xiàn)差錯或者意外事件的結果，可能導致或沒有導致受血者出現(xiàn)不良反應[1]。有學者研究發(fā)現(xiàn)除輸血不良反應外，臨床用血其他相關不良事件的發(fā)生率在4.2‰ ～10.3‰之間，其中，輸血流程及科室之間溝通不足問題引起的不良事件占到近40%[2]。傳統(tǒng)的臨床用血管理多針對醫(yī)囑系統(tǒng)用血申請管理或掃碼輸血管理[3]，鮮少涉及全流程閉環(huán)式管理研究。

閉環(huán)式管理理念由平衡計分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭(Robert S.Kaplan)和戴維·諾頓(David P.Norton)于2008年首先提出，即基于綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制及信息系統(tǒng)等原理，著眼于決策未來、監(jiān)控過程、關注結果，注重人和事匹配的和諧統(tǒng)一[3]。閉環(huán)式管理遵循質量持續(xù)改進的基本步驟，被引入醫(yī)療領域，主要是指在醫(yī)療診治過程中，利用信息技術，對醫(yī)囑下達、轉抄、核對、執(zhí)行及執(zhí)行結果進行全面實時的監(jiān)督與反饋，形成一個醫(yī)囑的閉環(huán)鏈路，對醫(yī)囑的全生命周期進行科學的追溯管理[4]。

本研究自2018年12月至2019年9月，圍繞以患者為中心，以醫(yī)療安全為抓手，以信息化為載體，在規(guī)范、創(chuàng)新的基礎上構建醫(yī)院臨床用血閉環(huán)式管理流程。通過醫(yī)囑系統(tǒng)、血庫管理系統(tǒng)、取血信息系統(tǒng)、護理系統(tǒng)等模塊設計，通過互聯(lián)互通，實現(xiàn)輸血的全程閉環(huán)式管理及醫(yī)療責任全程可追溯，最大限度地避免以往用血管理中的缺陷，確保醫(yī)療安全。

方法

1.臨床用血流程設計。醫(yī)院以《中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術規(guī)范》[5]和《浙江省中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院等級評審標準(2019年版)》為主導，在打造智慧醫(yī)療的基礎上，通過護理部、信息部、醫(yī)務部、檢驗科及輸血科等多部門聯(lián)動，圍繞“以患者為中心”的原則，對原輸血流程進行優(yōu)化與再造，形成新的流程(圖1～ 圖2)。

圖1 臨床輸血流程(適用于病區(qū)、急診、ICU)

2.臨床用血閉環(huán)系統(tǒng)的關鍵點設置。通過信息化載體設置閉環(huán)系統(tǒng)關鍵點，確保流程的各個環(huán)節(jié)無縫隙連接，環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)人(患者)和事(輸血)全程閉環(huán)式管理(圖3)。

3.臨床用血閉環(huán)系統(tǒng)的功能設計

圖2 手術輸血流程

圖3 患者輸血閉環(huán)式管理

3.1 預約輸血。醫(yī)生開具并發(fā)送輸血申請單，醫(yī)囑系統(tǒng)預約模塊集成患者相關檢驗具體信息，提醒需簽署知情同意書，以及輸血量的開具權限約束。護士查看醫(yī)囑、核對發(fā)送，打印條碼，PDA掃碼進行雙人核對，抽取血標本。檢驗科血庫系統(tǒng)接收到申請，根據(jù)患者的開單時間、病情及治療要求等統(tǒng)籌安排，明確實際能給予的血量，發(fā)送回醫(yī)囑系統(tǒng)。醫(yī)生站界面出現(xiàn)紅色提醒標識，同步手機短信提醒開單醫(yī)生；護士站系統(tǒng)同步接到信息，但只能閱讀，不能確認及執(zhí)行醫(yī)囑。

3.2 執(zhí)行輸血。醫(yī)生確認輸血醫(yī)囑并發(fā)送，護士站接收并進行輸血前評估，合理安排輸血時間及順序。由護士發(fā)送信息通知血庫進行輸血相容性實驗，同時向取血中心發(fā)出取血指令。取血中心人員接到信息后確認，即刻前往血庫進行掃碼取血，保證10分鐘內送達病區(qū)。取血人員與病區(qū)護士進行掃碼交接。護士雙人掃碼后進行輸注。

3.3 記錄輸血。根據(jù)護理操作規(guī)范要求，分別在輸注后15分鐘、30分鐘進行巡視及掃碼確認，輸注完畢時，再次掃碼確認。輸注完畢掃碼后，PDA自動彈出輸血情況調查表單，護士填寫后發(fā)至血庫；輸注完畢后，PDA護理系統(tǒng)自動關聯(lián)病歷書寫系統(tǒng)，生成輸血病歷，將輸血時間、種類、實際輸注量等信息自動導入輸血執(zhí)行表單，醫(yī)護人員完成記錄及評估患者病情即可。

3.4 系統(tǒng)追溯。在追溯模塊中，只要點擊床號、姓名，系統(tǒng)就可顯示輸血醫(yī)囑預約及確認時間、護士發(fā)送的要求取血時間、血液離庫時間、血液到達病區(qū)時間、血液輸注起始時間、巡視時間及結束時間等。全程可追溯到具體負責人，做到全程數(shù)據(jù)追蹤，環(huán)環(huán)相扣，做到醫(yī)生、血庫人員、取血人員、護理人員對用血全過程層層把關，構建安全醫(yī)療管理屏障，杜絕安全隱患。

結果

2019年2月醫(yī)院上線輸血閉環(huán)式管理流程以來，秉承安全高效的原則，質量管理部、醫(yī)務部、信息部、檢驗科及護理部等各部門通力合作，得到一線臨床工作人員的理解和大力支持。成功實現(xiàn)了臨床用血全流程的可追溯，在分析用血引起的不良事件時，可有效幫助醫(yī)務人員查找原因，尋求改善途徑。

討論

以信息化為載體的輸血閉環(huán)式管理流程使責任全程可追溯，管理更加標準化與規(guī)范化，提高了醫(yī)療質量，保證了醫(yī)療安全。以往醫(yī)生輸血醫(yī)囑下達后，往往由護士承擔后續(xù)追蹤工作，由血庫決定實際輸血量，不利于醫(yī)生對患者輸血情況的掌控和病情評估，存在安全隱患。由各臨床科室護理單元承擔取血工作，由于人力問題或圖方便等原因，往往選擇一次性取血的方式，在患者需要輸注多袋血時，出現(xiàn)離庫血不能及時輸注的情況。同時，取出的血液無法退回血庫，一旦輸血過程中患者出現(xiàn)不宜繼續(xù)輸血的情況，即存在造成血液損失的風險。實際輸血量及輸血時間無法自動在醫(yī)囑和護理系統(tǒng)體現(xiàn)，需要醫(yī)護人員特別關注與求證，才能保證病程及護理記錄的準確完成，易導致記錄時間滯后且容易疏漏。各系統(tǒng)信息存在不能共享、重復、遺漏或脫節(jié)現(xiàn)象。通過輸血閉環(huán)式管理流程關鍵點的設置，使整個流程科學、嚴謹與可操作。新流程的上線消除了上述安全隱患，完善了醫(yī)院在用血管理中的諸多弊端，其優(yōu)勢顯而易見。從人力方面來說，全院一個取血中心負責取血，可以科學地安排人力資源，進行功能整合，將時間還給護士，將護士還給患者。從硬件方面來說，實現(xiàn)醫(yī)療、護理及醫(yī)技等多部門之間的信息可追溯與共享，發(fā)現(xiàn)問題可以及時溝通與處理。同時，對臨床用血中發(fā)生的不良事件進行收集，為醫(yī)院質量管理提供實證依據(jù)，有利于對不良事件的分析與整合，真正為患者提供安全、優(yōu)質及滿意的服務。