□ 陳曉麗 CHEN Xiao-li

Comprehensive budget management can promote the sorting and optimization of the hospital management process, improve the cohesion of all staffs operation and cooperation, and thus improve the overall management level of the hospital. In particular, the organic combination of budget management and performance management can promote the realization of the hospitals annual goals in the short term, support the effective realization of the hospitals strategic development goals in the long term, and ensure the continuous development of the hospital in a good economic environment.

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院的內(nèi)部和外部環(huán)境均發(fā)生著顯著變化，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院管理必須面對(duì)的問(wèn)題。醫(yī)院運(yùn)行中，無(wú)論是領(lǐng)導(dǎo)管理、財(cái)務(wù)管理、項(xiàng)目決策、人力資源、醫(yī)療過(guò)程管理等，任何一項(xiàng)決策失誤帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，最終都會(huì)導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，特別是長(zhǎng)期收不抵支的公立醫(yī)院，已經(jīng)引起政府管理部門的重視。2015年北京市醫(yī)院管理局下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《市屬醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理辦法(試行)》的通知(京醫(yī)管財(cái)〔2015〕155號(hào))，制定了公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，通過(guò)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控能力、營(yíng)運(yùn)能力、收益能力、現(xiàn)金流量、成本控制五個(gè)維度，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)進(jìn)入不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的醫(yī)院采取相應(yīng)的管控措施，目的是督促醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，重視醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，確保醫(yī)院處于可持續(xù)發(fā)展的良性環(huán)境中。

長(zhǎng)期財(cái)務(wù)收益持續(xù)偏低的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資金鏈的斷裂，沒(méi)有了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)院的人才培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量都會(huì)受到嚴(yán)重影響，甚至影響公立醫(yī)院的公益性和公共服務(wù)能力。特別是取消藥品與耗材加成，實(shí)行分級(jí)診療，醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)管控措施增強(qiáng)，抑制了公立醫(yī)院醫(yī)療收入的過(guò)快增長(zhǎng)。但醫(yī)院人力成本剛性支出在不斷增長(zhǎng)，受居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)影響，水電氣暖、維修維保、物業(yè)費(fèi)等運(yùn)行成本也在逐年增長(zhǎng)，公立醫(yī)院面臨著高成本運(yùn)行壓力的挑戰(zhàn)。如何保證公立醫(yī)院在改革中處于可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行環(huán)境，確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做到政府滿意、患者滿意、醫(yī)務(wù)人員滿意，同時(shí)規(guī)避經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院平穩(wěn)有序持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航，成為醫(yī)院管理的重要管理目標(biāo)。

預(yù)算是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制的手段和工具

公立醫(yī)院規(guī)避、應(yīng)對(duì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，需要短期計(jì)劃與長(zhǎng)期規(guī)劃相結(jié)合，而計(jì)劃與規(guī)劃的既定目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)、如何實(shí)現(xiàn)，全面預(yù)算管理是重要的手段和工具。預(yù)算是醫(yī)院按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃[1]，通過(guò)預(yù)算能夠合理調(diào)動(dòng)與調(diào)配醫(yī)院人、財(cái)、物等資源，盡早發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的問(wèn)題及偏差，及時(shí)采取措施。預(yù)算管理以預(yù)算為抓手，通過(guò)預(yù)算將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為戰(zhàn)略預(yù)算，將戰(zhàn)略預(yù)算形成年度預(yù)算，通過(guò)年度預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析及考核等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與經(jīng)營(yíng)計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)。

全面預(yù)算管理的組織實(shí)施

開展公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，不僅是醫(yī)院管理需求的必然，亦有其嚴(yán)肅的法律約束。2015年1月1日起實(shí)施的《預(yù)算法》，有許多重大突破，其中之一就是完善了全口徑預(yù)算管理，刪除了預(yù)算外資金內(nèi)容，明確規(guī)定政府全部收入和支出都應(yīng)當(dāng)納入預(yù)算[2]。可見開展全面預(yù)算管理工作，除了醫(yī)院自身發(fā)展需要外，亦是依據(jù)預(yù)算法必須開展的一項(xiàng)工作。

制度體系建設(shè)是開展工作的有力保障，醫(yī)院通過(guò)全面預(yù)算管理的組織體系、目標(biāo)和指標(biāo)體系、編制體系、報(bào)告體系、監(jiān)控體系及考評(píng)體系的建立與完善，解決全面預(yù)算管理由誰(shuí)做、做什么、如何做、做什么了、規(guī)范做和有效做的問(wèn)題，取得了一定的成效。制度體系的建立，有力地保障了全面預(yù)算管理工作在醫(yī)院的有效實(shí)施和推進(jìn)。

全面預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理組織體系是全面預(yù)算管理工作開展的基本保障。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作情況，建立由院黨委會(huì)、院行政辦公會(huì)、預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理責(zé)任部門、預(yù)算管理執(zhí)行部門組成的預(yù)算管理組織體系，組織體系中各責(zé)任主體根據(jù)分工履行各自職責(zé)，院黨委會(huì)、院行政辦公會(huì)為預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院全面預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，擔(dān)負(fù)著醫(yī)院預(yù)算方案的決策與審批；預(yù)算管理委員會(huì)擔(dān)負(fù)著預(yù)算方案的綜合審定工作；預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)處理預(yù)算管理日常事務(wù)；預(yù)算管理責(zé)任部門負(fù)責(zé)相關(guān)預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)控及分析等工作；預(yù)算執(zhí)行部門負(fù)責(zé)年度預(yù)算的具體落實(shí)。

為了提高預(yù)算編制的客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性及可操作性，醫(yī)院堅(jiān)持自下而上的預(yù)算編制原則，業(yè)務(wù)部門→歸口管理部門→預(yù)算管理辦公室審核匯總→預(yù)算管理委員會(huì)審定→院辦公會(huì)討論通過(guò)→院黨委會(huì)審批→預(yù)算方案上報(bào)。同時(shí)，預(yù)算編制堅(jiān)持三下三上編制流程，一下預(yù)算編制布置→一上預(yù)算管理辦公室審核匯總→預(yù)算管理委員會(huì)審議→二下預(yù)算編制調(diào)整→二上預(yù)算管理委員會(huì)審核匯總→預(yù)算管理委員會(huì)審定→院辦公會(huì)討論通過(guò)→院黨委會(huì)審批→三下預(yù)算批復(fù)分解下達(dá)→三上預(yù)算批復(fù)確認(rèn)執(zhí)行。三下三上預(yù)算編制流程，使得預(yù)算編制經(jīng)過(guò)了充分的論證，年度預(yù)算盡可能貼近醫(yī)院實(shí)際工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院預(yù)算的緊密結(jié)合。良好的年度預(yù)算編制，預(yù)示著全面預(yù)算管理工作開展成功了一半。

全面預(yù)算管理目標(biāo)和指標(biāo)體系

全面預(yù)算管理目標(biāo)和指標(biāo)體系是全面預(yù)算管理工作開展的方向標(biāo)。為了保證醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，醫(yī)院需制定長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，將長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃分解為年度發(fā)展規(guī)劃，將年度發(fā)展規(guī)劃分解為年度資本支出規(guī)劃、年度人力資源規(guī)劃、年度薪酬設(shè)定和績(jī)效規(guī)劃、年度物耗規(guī)劃等，所有年度規(guī)劃形成醫(yī)院的年度發(fā)展目標(biāo)，將年度發(fā)展目標(biāo)納入醫(yī)院年度預(yù)算，通過(guò)執(zhí)行年度預(yù)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度目標(biāo)，以確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。

全面預(yù)算管理控制體系是全面預(yù)算管理工作開展的關(guān)鍵保障。在良好的預(yù)算編制基礎(chǔ)上，能否有效實(shí)現(xiàn)年度預(yù)算目標(biāo)，建立全面預(yù)算控制體系非常關(guān)鍵。醫(yī)院通過(guò)建立指標(biāo)額度、審批權(quán)限、支出范圍、執(zhí)行進(jìn)度、調(diào)整追加及預(yù)警機(jī)制控制等控制措施，確保對(duì)年度預(yù)算執(zhí)行的有效管控。控制體系將預(yù)算執(zhí)行的額度、范圍、審批、進(jìn)度、調(diào)整、追加及偏差等納入控制范圍，通過(guò)控制確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)。

全面預(yù)算管理報(bào)告體系

通過(guò)預(yù)算管理報(bào)告體系對(duì)預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題與偏差，提出意見與建議，并及時(shí)進(jìn)行糾正。報(bào)告體系也是醫(yī)院管理決策層管理決策的重要理論依據(jù)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告、簡(jiǎn)化報(bào)告、專題報(bào)告形成組合拳，助推預(yù)算目標(biāo)的有效落實(shí)。

1.標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告。標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告是預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中定期編制的報(bào)告，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全面性。標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告要對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面、完整、詳實(shí)地闡述，例如每季度及年度的醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告，從全方位、全角度反映醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行總體狀況及存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行總體層面提出意見和建議。

2.簡(jiǎn)化報(bào)告。簡(jiǎn)化報(bào)告是預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，為滿足不同需要對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行的簡(jiǎn)化分析報(bào)告，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)針對(duì)性。例如針對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行收支結(jié)余進(jìn)行的跟蹤定向分析、工作需要臨時(shí)開展某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)對(duì)整體預(yù)算執(zhí)行影響的定向分析等。簡(jiǎn)化報(bào)告可不定時(shí)、不定期，隨時(shí)根據(jù)醫(yī)院管理需要分析報(bào)告，有針對(duì)性地簡(jiǎn)化報(bào)告的分析與預(yù)測(cè)，為醫(yī)院管理決策層管理決策提供理論依據(jù)。

3.專題報(bào)告。專題報(bào)告是對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在預(yù)算偏差開展的調(diào)研報(bào)告，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)問(wèn)題導(dǎo)向，例如醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)某科室高值耗材消耗異常而開展的專題分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)試劑消耗異常開展的專題分析報(bào)告等。通過(guò)專題分析報(bào)告，重點(diǎn)對(duì)預(yù)算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與偏差，分析其原因，提出意見與建議，督導(dǎo)相關(guān)部門及時(shí)進(jìn)行整改，確保年度預(yù)算的貫徹落實(shí)。

4.預(yù)算報(bào)告體系的匯報(bào)與宣講。要充分發(fā)揮預(yù)算報(bào)告體系的積極作用，重點(diǎn)要建立匯報(bào)與宣講機(jī)制，預(yù)算報(bào)告的匯報(bào)與宣講有利于院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、醫(yī)院職工凝心聚力、統(tǒng)一思想，發(fā)揮集體落實(shí)預(yù)算的群策群力力量。預(yù)算報(bào)告宣講與匯報(bào)要根據(jù)報(bào)告的內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行，如，反映醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行全面情況的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告在院辦公會(huì)、中層以上干部的院例會(huì)、職工代表大會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)；反映醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的簡(jiǎn)化報(bào)告，主要為領(lǐng)導(dǎo)班子管理決策提供決策依據(jù)，重點(diǎn)向領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行匯報(bào)，必要時(shí)在院例會(huì)上進(jìn)行宣講；反映醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行中問(wèn)題的專題報(bào)告，重點(diǎn)反饋至問(wèn)題部門，要求按照?qǐng)?bào)告進(jìn)行分析，制定措施并進(jìn)行整改。如果整改有難度，則向院辦公會(huì)匯報(bào)，以得到領(lǐng)導(dǎo)班子的支持。

全面預(yù)算管理考評(píng)體系

預(yù)算編制、執(zhí)行和控制等離開了預(yù)算考評(píng)，其管理力度會(huì)大打折扣，建立預(yù)算考評(píng)體系，會(huì)大大提高預(yù)算管理的重視程度。經(jīng)過(guò)多年預(yù)算管理工作的開展與推進(jìn)，醫(yī)院管理者充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算考評(píng)的重要性，首先將其納入醫(yī)院的績(jī)效考核體系。但在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，一個(gè)部門預(yù)算執(zhí)行的好壞，與其負(fù)責(zé)人密切相關(guān)，如果負(fù)責(zé)人重視此工作，執(zhí)行效果好，反之則不然。故醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，將預(yù)算執(zhí)行情況納入院黨委制定的干部考核管理辦法中，以提高中層干部預(yù)算管理意識(shí)及管理水平。幾年來(lái)，醫(yī)院預(yù)算考評(píng)逐步取得成效，預(yù)算管理意識(shí)明顯提升，預(yù)算執(zhí)行、調(diào)整及追加流程基本成熟。

全面預(yù)算管理成效

通過(guò)全面預(yù)算管理工作的逐步推進(jìn)與完善，預(yù)算管理在醫(yī)院管理中的作用日益明顯，預(yù)算管理意識(shí)明顯增強(qiáng)，預(yù)算執(zhí)行效果逐步提升，全面預(yù)算管理在改善醫(yī)院運(yùn)行、助推醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)有效實(shí)現(xiàn)等方面發(fā)揮了積極推動(dòng)作用。

1.確保醫(yī)院收入穩(wěn)定。收支平衡是預(yù)算編制的基本原則，近年來(lái)以預(yù)算管理為手段，保證了醫(yī)院收入預(yù)算如期實(shí)現(xiàn)。2017年在醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的前提下，醫(yī)療收入依然完成了醫(yī)院的既定目標(biāo)，穩(wěn)定的收入來(lái)源，為醫(yī)院發(fā)展提供了充分的現(xiàn)金流(圖1)。

圖1 收入預(yù)算執(zhí)行率

2.資產(chǎn)效率逐步提升。通過(guò)全面預(yù)算管理，合理調(diào)整醫(yī)院人、財(cái)、物，嚴(yán)格控制資產(chǎn)總量的不合理增長(zhǎng)。通過(guò)2015—2017年設(shè)備購(gòu)置預(yù)算總量的控制，醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)使用效率逐步提升，資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率逐步加快(圖2)。

圖2 資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率

3.業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)得到有效抑制。2015—2017年加大支出預(yù)算執(zhí)行的管控力度，特別是對(duì)于支出追加預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格的控制，醫(yī)院業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)幅度得到有效抑制，業(yè)務(wù)支出在2016年第一次實(shí)現(xiàn)個(gè)位數(shù)增長(zhǎng)后，逐年增長(zhǎng)幅度繼續(xù)呈下降趨勢(shì)，特別是2018年業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)幅度首次低于醫(yī)療收入增長(zhǎng)幅度(圖3)。

圖3 業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)率

4.藥品費(fèi)預(yù)算管理成效顯著。藥品費(fèi)作為醫(yī)院的第一大支出，根據(jù)醫(yī)院整體運(yùn)行目標(biāo)，編制2017年預(yù)算時(shí)，需要在2016年實(shí)際執(zhí)行的基礎(chǔ)上下降4000萬(wàn)元，以滿足醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行減虧的目標(biāo)。2017年藥品費(fèi)預(yù)算執(zhí)行難度非常大，如果不能實(shí)現(xiàn)，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院整體預(yù)算的執(zhí)行。預(yù)算下達(dá)后，藥學(xué)部通過(guò)采取降低采購(gòu)成本、處方點(diǎn)評(píng)、藥品使用監(jiān)控等措施，2017年如期實(shí)現(xiàn)預(yù)算。2018年醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)藥品預(yù)算管理，制定藥品預(yù)算管理制度等，2018年藥品費(fèi)同比2017年繼續(xù)下降近1000萬(wàn)元，兩年合計(jì)減少藥品費(fèi)支出近5000萬(wàn)元，改變了藥品支出長(zhǎng)期為醫(yī)院第一大支出的情況。同時(shí)，藥品費(fèi)預(yù)算的有效管理，為醫(yī)院改善運(yùn)行環(huán)境發(fā)揮了重要作用。

5.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。由于傳染病?？漆t(yī)院成本高、收入低的獨(dú)特運(yùn)行特點(diǎn)，醫(yī)院運(yùn)行一直處于虧損狀態(tài)，特別是2015年大幅虧損帶來(lái)的運(yùn)行巨大風(fēng)險(xiǎn)，引起了醫(yī)院的高度重視。為確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，制定了五年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)劃，即逐年減虧，利用五年時(shí)間實(shí)現(xiàn)收支平衡。在全院職工的共同努力下，醫(yī)院以全面預(yù)算管理為手段，績(jī)效考核為杠桿，確保醫(yī)療收入預(yù)算有效實(shí)現(xiàn)。在業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)有效抑制的前提下，2018年醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行扭虧為盈，提前實(shí)現(xiàn)了收支平衡略有結(jié)余的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行目標(biāo)。

綜上所述，全面預(yù)算管理作為一種管理工具，能夠助推醫(yī)院管理流程的梳理與優(yōu)化，大大提高全員經(jīng)營(yíng)協(xié)作的凝聚力，進(jìn)而提升醫(yī)院整體管理水平。特別是預(yù)算管理與績(jī)效管理的有機(jī)結(jié)合，短期內(nèi)有效實(shí)施，能夠助推醫(yī)院年度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)期持之以恒，一定會(huì)支撐醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)，確保醫(yī)院在良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境中持續(xù)發(fā)展。