龐永麗，陳妙霞，方蘅英，顧嬌嬌，羅媛容

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東510630）

肝性腦病是肝臟疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人住院和死亡的重要因素之一[1]，根據(jù)肝性腦病的臨床癥狀，可將其分為隱匿肝性腦病和顯性肝性腦病Ⅱ～Ⅳ級(jí)[2]。肝性腦病評(píng)估的準(zhǔn)確率是其護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一[3]，由于肝性腦病的發(fā)作，病人很容易發(fā)生跌倒、碰傷、燙傷、走失、自傷、傷人以及管道滑脫等意外事件[4]。肝性腦病的評(píng)估和精準(zhǔn)干預(yù)有助于降低病人不良事件的發(fā)生率和死亡率[5]。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)肝性腦病的評(píng)估方法較繁冗，需要同時(shí)采用多個(gè)評(píng)估工具才能對(duì)其進(jìn)行完整評(píng)估，且肝性腦病的評(píng)估對(duì)象、評(píng)估頻率還需進(jìn)一步探討，不利于臨床護(hù)理工作的開(kāi)展[2,6]，因此，亟須一個(gè)科學(xué)、實(shí)用的評(píng)估工具對(duì)肝性腦病進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。本研究擬基于循證構(gòu)建肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案，明確肝性腦病的分級(jí)評(píng)估工具、評(píng)估對(duì)象以及評(píng)估頻率，便于護(hù)理人員對(duì)肝病病人進(jìn)行肝性腦病的分級(jí)評(píng)估，指導(dǎo)其根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人采取相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理措施，從而改善肝性腦病病人的臨床結(jié)局。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組共7 人，分別為肝病護(hù)理管理者2 人、肝病專(zhuān)科護(hù)士2 人、接受過(guò)循證系統(tǒng)培訓(xùn)的成員3 人；博士1 名，碩士5 名，本科1 名。主要任務(wù)有：①進(jìn)行指南檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、漢化評(píng)估表，初步擬定《肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案初稿》；②制定專(zhuān)家咨詢問(wèn)卷，遴選專(zhuān)家，開(kāi)展專(zhuān)家小組會(huì)議，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)《肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案初稿》進(jìn)行修訂。

1.2 指南的獲取

1.2.1 指南的檢索 以“covert hepatic encephalopathy/occult hepatic encephalopathy/隱匿性肝性腦病”“minimal hepatic encephalopathy/輕微型肝性腦病”“hepatic encephalopathy/肝 性 腦 病”“assess/assessment/evaluate/評(píng)估”“Guidelines /指南”“consensus/專(zhuān)家共識(shí)”為檢索詞，在The Cochrane Library、CINAHL、JBI、BMJ Best Practice、UpToDate、歐洲肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（EASL）、韓國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（KASL）、國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)（ISHEN）、美國(guó)肝性學(xué)會(huì)（AASLD）、MedLine、Elsevier、Web of Science、EMbase、PubMed、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2014 年1 月—2019 年10 月，文獻(xiàn)類(lèi)型限定為臨床實(shí)踐指南。

1.2.2 指南的篩選 由3 名護(hù)理學(xué)碩士（其中2 名已獲得美國(guó)俄亥俄州大學(xué)循證護(hù)理師培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)，另外1 名接受過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)）根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為肝性腦病病人，年齡≥18 歲；②內(nèi)容涉及肝性腦病的評(píng)估工具、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估頻率等；③對(duì)已修訂或更新的文獻(xiàn)，納入最新版本；④語(yǔ)言限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2.3 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3 名研究人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)，請(qǐng)第4 名研究人員（博士，循證護(hù)理學(xué)專(zhuān)家）進(jìn)行裁決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床實(shí)踐指南采用2012 年英國(guó)AGREE 國(guó)際協(xié)作組織更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)進(jìn) 行評(píng)價(jià)[7]。

1.2.4 證據(jù)的翻譯和審校 由2 名研究人員獨(dú)立將提取的英文推薦意見(jiàn)翻譯成中文，針對(duì)各自翻譯的版本中模棱兩可的措辭寫(xiě)上評(píng)論及翻譯理由，形成兩個(gè)譯本。兩名研究員討論各自翻譯版本的理由，并合成最佳翻譯版本。由未接觸原英文證據(jù)的另外兩名研究人員對(duì)最佳翻譯版本進(jìn)行回譯，分別形成兩個(gè)版本，兩人協(xié)商后，合成最佳翻譯版本。分別將中文譯本、英文譯本和英文原文提交給2 名肝病護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行審校，形成科學(xué)、規(guī)范、符合專(zhuān)業(yè)表達(dá)且通俗易懂的中文推薦意見(jiàn)。

1.2.5 證據(jù)的綜合與遴選 證據(jù)綜合原則：①當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則；②當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相互補(bǔ)充時(shí)，根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系將證據(jù)合并成一個(gè)證據(jù)體；③當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相同時(shí)，優(yōu)先選擇符合專(zhuān)業(yè)表達(dá)且通俗易懂的證據(jù)。所有遴選的證據(jù)均標(biāo)明文獻(xiàn)來(lái)源、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)布/更新年限、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果、原文的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦級(jí)別。

1.3 肝性腦病分級(jí)評(píng)估表的漢化 采用Brislin 雙人翻譯-回譯方法[8]對(duì)2018 年意大利肝臟研究協(xié)會(huì)(AISF)頒布的肝性腦病分級(jí)評(píng)估表（Algorithm for OHE Grading）[9]進(jìn)行翻譯。①直譯：由1 名護(hù)理學(xué)碩士和1 名精通雙語(yǔ)的非醫(yī)學(xué)人員對(duì)原量表分別進(jìn)行直譯，兩人合并并討論差異部分形成直譯版本；②回譯：由2 名護(hù)理學(xué)碩士將直譯版逆向翻譯成回譯版，兩人綜合并討論形成回譯版；由課題組成員對(duì)原量表和直譯版本、回譯版本進(jìn)行比較、整合，形成回譯版。

1.4 肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案的修訂 本研究主要通過(guò)專(zhuān)家小組會(huì)議對(duì)證據(jù)綜合的合理性及證據(jù)的推薦級(jí)別進(jìn)行判斷，初步擬定《肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案初稿》，包含肝性腦病分級(jí)評(píng)估的最佳證據(jù)、肝性腦病分級(jí)評(píng)估表、肝性腦病分級(jí)評(píng)估流程。

1.4.1 專(zhuān)家遴選及評(píng)價(jià)流程

1.4.1.1 專(zhuān)家的遴選 采用目的抽樣法遴選專(zhuān)家。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有10 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的肝病專(zhuān)科專(zhuān)家；②副高級(jí)及以上職稱(chēng)，碩士及以上學(xué)歷；③具有一定的英文閱讀能力；④自愿參加本課題。本研究共遴選專(zhuān)家12 名，年齡32～51 歲，工作年限11～33 年，其中肝病護(hù)理管理者8 名，肝病專(zhuān)科護(hù)士4 名；博士1 名，碩士9 人，本科2 人；高級(jí)職稱(chēng)8 人，中級(jí)職稱(chēng)4 人。專(zhuān)家的熟悉程度系數(shù)為0.934，判斷依據(jù)系數(shù)為0.892，專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)為0.913。

1.4.1.2 實(shí)施過(guò)程 ①會(huì)議開(kāi)始之前，向參與人員詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的和過(guò)程，并取得錄音同意，整個(gè)過(guò)程中廣泛聽(tīng)取并記錄參與人員的意見(jiàn)，必要時(shí)進(jìn)行核對(duì)；②會(huì)議內(nèi)容：《肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案初稿》中的肝性腦病分級(jí)評(píng)估的最佳證據(jù)是否適用于臨床，肝性腦病分級(jí)評(píng)估流程是否清晰，具體內(nèi)容是否需要修改；③根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行修改和細(xì)化，最終形成《肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案》。

2 結(jié)果

2.1 納入指南的基本情況 通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選文獻(xiàn)后，閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得3 篇指南，詳見(jiàn)表1。

表1 納入指南的基本情況

2.2 指南的AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果 采用AGREE Ⅱ?qū){入的3 篇指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其總體質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B 級(jí)，其在AGREEⅡ6 個(gè)領(lǐng)域的得分見(jiàn)表2。

表2 指南的 AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 肝性腦病分級(jí)評(píng)估的最佳證據(jù)匯總（見(jiàn)表3）

表3 肝性腦病分級(jí)評(píng)估的最佳證據(jù)匯總

2.4 肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案 由2 名護(hù)士對(duì)30 例肝硬化病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，Cronbach's α 系數(shù)為0.907，評(píng)定者間一致性Kappa 值為0.916，由邀請(qǐng)的5 名專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，均值為1.0。肝性腦病的分級(jí)評(píng)估方案分為兩部分，分別是肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案流程（見(jiàn)圖1）和漢化后的肝性腦病分級(jí)評(píng)估工具（見(jiàn)表4）。

圖1 肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案流程

表4 肝性腦病分級(jí)評(píng)估表

3 討論

3.1 基于循證構(gòu)建肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案的重要性 肝性腦病是肝病病人的主要死亡原因之一，早期評(píng)估是及時(shí)治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵[11]。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏一個(gè)科學(xué)、實(shí)用的肝性腦病分級(jí)評(píng)估工具，臨床醫(yī)護(hù)人員需要同時(shí)采用多個(gè)評(píng)估工具才能完成肝性腦病的評(píng)估：隱匿性肝性腦病的評(píng)估工具有傳統(tǒng)紙筆PHES和stroop 測(cè)試等，但傳統(tǒng)紙筆PHES 需要對(duì)測(cè)試者的學(xué)歷和年齡進(jìn)行校正[12]，而有色盲的病人無(wú)法使用stroop 測(cè)試[13]。顯性肝性腦病主要采用肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)意識(shí)顯著改變的病人需要采用GCS 進(jìn)行評(píng)估和描述病人的意識(shí)狀態(tài)[2]，煩冗的評(píng)估工具增加了護(hù)士的工作量，且不利于護(hù)士對(duì)肝病病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。此外，肝性腦病的評(píng)估對(duì)象、評(píng)估頻率等還需進(jìn)一步探討。因此，本研究基于循證構(gòu)建肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案，明確肝性腦病的分級(jí)評(píng)估工具、評(píng)估對(duì)象以及評(píng)估頻率。

3.2 基于循證構(gòu)建肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案的科學(xué)性 本研究通過(guò)循證檢索，采用AGREEⅡ?qū){入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入3 個(gè)指南，其總體質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B 級(jí)，共匯總了5 條肝性腦病評(píng)估的相關(guān)證據(jù)，包含肝性腦病的評(píng)估工具和重點(diǎn)評(píng)估人群，5 條證據(jù)均為強(qiáng)推薦，說(shuō)明納入的證據(jù)科學(xué)、質(zhì)量高。同時(shí)，本研究進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，其Cronbach's α 系數(shù)為0.907，評(píng)定者間一致性Kappa 值為0.916，內(nèi)容效度為1.0，均大于0.9[14]，說(shuō)明肝性腦病分級(jí)評(píng)估表具有較好的信效度。此外，本研究通過(guò)專(zhuān)家小組會(huì)議法對(duì)《肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案》進(jìn)行修訂，專(zhuān)家的熟悉程度為0.934，判斷依據(jù)為0.892，權(quán)威系數(shù)為0.913，均大于0.80[15]，說(shuō)明專(zhuān)家具有較好的權(quán)威性，專(zhuān)家小組會(huì)議的結(jié)果可靠性較高。

3.3 基于循證構(gòu)建肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案的實(shí)用性 循證實(shí)踐要求考慮臨床情景[16]。本研究根據(jù)臨床護(hù)士對(duì)肝性腦病護(hù)理評(píng)估的困惑和需求，從而確立了循證檢索的主題，構(gòu)建肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案，因此，該方案符合臨床需求。同時(shí)，本研究根據(jù)循證結(jié)果，明確了肝性腦病的重點(diǎn)評(píng)估人群，引進(jìn)了肝性腦病分級(jí)評(píng)估表，便于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝病病人進(jìn)行肝性腦病分級(jí)評(píng)估，并及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，從而提高肝性腦病的護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

基于循證的肝性腦病分級(jí)評(píng)估方案具有較好的科學(xué)性和實(shí)用性，有利于臨床護(hù)理人員對(duì)肝病病人進(jìn)行肝性腦病分級(jí)評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，從而改善病人的臨床結(jié)局。但本研究中大部分證據(jù)來(lái)源于國(guó)外的循證資源，因此，該方案的有效性、可行性、適宜性仍需在臨床中進(jìn)一步檢驗(yàn)。