鄧 燕，張代英

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川646000）

據(jù)統(tǒng)計，胃癌是我國死亡率最高的惡性腫瘤，每年因胃癌死亡的人數(shù)占全球胃癌死亡人數(shù)的45%，通過胃癌死亡率與年齡的相關(guān)因素分析研究發(fā)現(xiàn)，40 歲以上病人的死亡率隨著年齡增加而逐漸增加[1]。目前，外科手術(shù)作為胃癌主要的治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床，并且D2 胃癌根治術(shù)的應(yīng)用很大程度上改善了病人的預(yù)后，尤其是老年胃癌病人[2]。但是老年胃癌病人由于各系統(tǒng)功能逐漸衰退，對手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激能力下降，更加容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。體溫是一項需要術(shù)中監(jiān)測的重要生命體征，恒定的體溫能夠維持機體的正常代謝，低體溫與高體溫均會對手術(shù)及手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生影響[4]。D2 胃癌根治術(shù)由于手術(shù)時間長且為開腹手術(shù)，術(shù)中需要充分暴露腹腔以及術(shù)野的反復(fù)沖洗，術(shù)中常發(fā)生低體溫情況[5]。因此，控制術(shù)中體溫水平顯得尤為重要。目前，文獻報道術(shù)中體溫維持于36～37 ℃[6]，但是尚未檢索到老年病人行D2 胃癌根治術(shù)中體溫水平對病人短期預(yù)后的影響。本研究通過回顧性研究，探究老年病人行D2 胃癌根治術(shù)中體溫水平對病人短期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015 年6 月—2018 年10月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院手術(shù)室行D2 胃癌根治術(shù)的118 例老年病人的臨床病理資料。納入標準：①術(shù)前行胃鏡檢查并取活檢，病檢報告提示胃癌；②年齡≥65 歲；③術(shù)前檢查未見遠處轉(zhuǎn)移并行D2 胃癌根治術(shù)（R0 切除）；④術(shù)中進行體溫監(jiān)測并且有完整的體溫監(jiān)測記錄；⑤術(shù)前體溫正常，術(shù)前檢查未見明顯感染征象；⑥術(shù)后病歷完整，能夠隨訪術(shù)后30 d 預(yù)后情況；⑦以營養(yǎng)風險篩查簡表(NRS 2002)作為營養(yǎng)風險篩查工具評估不存在營養(yǎng)風險。排除標準：①因穿孔等急癥行急診手術(shù)治療或保守治療后行手術(shù)治療者；②曾接受新輔助放化療者；③合并嚴重心臟、肺部以及腦血管疾病者；④嚴重肝、腎疾病者；⑤合并其他部位感染或自身免疫性疾病以及甲狀腺功能亢進等影響代謝的疾病，合并神經(jīng)以及精神疾病者；⑥長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物、激素或者免疫抑制劑者；⑦無術(shù)后30 d 隨訪資料或者隨訪資料不全或失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式與病理分期 手術(shù)方式為D2 胃癌根治術(shù)。手術(shù)時間的計算以皮膚切開為開始點，關(guān)閉腹腔為結(jié)束點。術(shù)中出血量的計算根據(jù)術(shù)中負壓吸引器總引流量以及紗布使用情況進行評估。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)發(fā)布的第8 版惡性腫瘤TNM 分期進行病理分期。

1.2.2 麻醉方式與體溫測量 所有病人均采用靜脈及吸入復(fù)合麻醉，麻醉藥物分別采用異丙酚進行誘導，阿曲庫銨與氯化琥珀膽堿為肌松藥，吸入麻醉藥物為異氟醚。手術(shù)室溫度設(shè)置為22～24 ℃[7]，濕度設(shè)置為40%～50%。病人進入手術(shù)室后予以棉被覆蓋頸部及以下部位，消毒時則棉被覆蓋雙層髂前上棘至雙足，直至手術(shù)結(jié)束。分別于手術(shù)開始時（T1）、吻合后（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）測量體溫，測量方式采用鼓膜測溫儀（美國TY-CO 公司生產(chǎn)，GENIUS Model 3000 A 型）。

1.2.3 短期預(yù)后的評估 術(shù)后并發(fā)癥的定義為術(shù)后30 d 以內(nèi)出現(xiàn)的術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）、吻合口漏、切口感染、吻合口出血、胃癱等并發(fā)癥。術(shù)后認知功能障礙通過簡易智力狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）進行評估。MMSE 評估內(nèi)容包括定向力（10 項）、記憶力（3 項）、注意力及計算力（5 項）、回憶（3 項）和語言（9項），每項得分為1 分，總分30 分。MMSE 評分比術(shù)前降低≥4 分則確診POCD。根據(jù)Clavien-Dindo 分級標準對并發(fā)癥的嚴重程度進行評估，其中Ⅰ級或Ⅱ級為輕微并發(fā)癥，而Ⅲ級或Ⅳ級為嚴重并發(fā)癥。

1.3 收集資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集納入研究病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists Score，ASA)分級、手術(shù)方式、TNM 分期、腫瘤類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中體溫水平、術(shù)后短期預(yù)后情況等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。根據(jù)3 次體溫測量結(jié)果計算出平均值作為術(shù)中體溫水平。通過ROC 曲線分析術(shù)中體溫水平與術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性，預(yù)后的判定根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥。通過曲線下最大面積以及約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）確定最佳截斷點（Ta）。根據(jù)Ta 將病人分為T 組（T≥Ta）與t 組（T＜Ta），比較兩組病人的術(shù)后短期預(yù)后情況。計量資料采用均數(shù)和標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸法對術(shù)后短期預(yù)后情況進行單因素與多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入118 例病人進行研究，年齡（70.46±3.29）歲；男60 例，女58 例；BMI（21.64±2.44）kg/m2；腫 瘤（3.96±1.48）cm2；手 術(shù) 方 式 包 括近端胃癌切除10 例、遠端胃癌切除62 例以及全胃切除術(shù)46 例；手術(shù)時間(188.10±39.26) min；術(shù)中出血量(113.48±50.16) mL；術(shù)中體溫水平為（36.51±0.29）℃，全組所有病人均未發(fā)生低體溫。共發(fā)生并發(fā)癥22 例，其中嚴重并發(fā)癥2 例，輕微并發(fā)癥20 例。見表1。

表1 病人的臨床資料

2.2 術(shù)中體溫水平與術(shù)后短期預(yù)后的關(guān)系 通過ROC 曲線分析術(shù)中體溫水平與術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性，術(shù)后短期預(yù)后根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進行判斷。根據(jù)曲線下面積及約登指數(shù)計算出最佳截斷值為Ta=

36.35 ℃，此時靈敏度為90.9%，特異度為80.2%。根據(jù)最佳截斷值將全組病人分為T 組（T≥36.35 ℃）與t組（T＜36.35 ℃）。見圖1。

圖1 術(shù)中體溫水平預(yù)測老年病人行D2胃癌根治術(shù)短期預(yù)后的ROC 曲線

2.3 兩組病人臨床資料比較 兩組病人比較發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術(shù)方式、TNM 分期、腫瘤大小、手術(shù)時間、出血量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但是，T 組的體溫水平[（36.68±0.18）℃]明顯高于t 組[（36.17±0.10）℃],差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而且，t 組病人術(shù)中沖洗率(69%)高于T 組（47%）,差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022）。T組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于t 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人臨床資料比較

2.4 影響術(shù)后短期預(yù)后的危險因素 通過Logistic回歸法對術(shù)后短期預(yù)后情況進行單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，單因素分析中年齡、性別、BMI、手術(shù)方式以及TNM 分期、腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中沖洗對病人術(shù)后短期預(yù)后無明顯影響（P＞0.05）。而ASA 分級、術(shù)中體溫水平以及分組為術(shù)后短期預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。將單因素分析中的危險因素納入多因素分析發(fā)現(xiàn)，ASA 分級[OR=2.235，95%CI（1.280，7.630），P=0.048]、術(shù)中體溫水平[OR=8.363，95%CI（2.235，10.125），P=0.023]以 及 分 組[OR=8.462，95%CI（3.563，14.462），P=0.016]為術(shù)后短期預(yù)后的危險因素。見表3。

表3 老年病人行D2 胃癌根治術(shù)后短期預(yù)后的影響因素

3 討論

體溫作為一項重要的生命體征，保持適宜的體溫是機體進行新陳代謝和生命活動的重要條件[8]。手術(shù)期間常規(guī)進行體溫監(jiān)測，而體溫控制也是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)[9]。但老年胃癌病人由于年齡大、各器官功能衰退，因此，更加容易發(fā)生低體溫以及術(shù)后并發(fā)癥，影響病人的預(yù)后[10-11]。其次，由于D2 胃癌根治術(shù)手術(shù)時間長、手術(shù)范圍廣以及術(shù)中沖洗，對病人的術(shù)中體溫水平會造成影響，因此，更加容易發(fā)生術(shù)中低體溫[12]。術(shù)中體溫水平會導致C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質(zhì)升高，導致術(shù)后的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，從而導致術(shù)后切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率增加[13]。而將術(shù)中體溫維持于適宜水平，可以減輕炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)元的損傷，改善術(shù)后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及S-100β 蛋白，降低術(shù)后POCD 的發(fā)生率[14]。因此，有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室內(nèi)溫度對于病人術(shù)中的體溫控制有很好的效果，能夠有效防止低體溫的發(fā)生[15]。同時，輸液加溫以及保溫毯等保溫措施的應(yīng)用，更加有效地維持了術(shù)中的體溫水平[16]。

但是，老年胃癌病人行D2 胃癌根治術(shù)術(shù)中的體溫水平對于病人短期預(yù)后的影響尚不清楚，并且術(shù)中體溫水平的具體數(shù)值尚未見報道。本研究通過收集資料并通過ROC 曲線分析術(shù)中體溫水平與病人短期預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，最佳截斷值為36.35 ℃，此時曲線下面積最大。并且根據(jù)最佳截斷值進行分組后發(fā)現(xiàn)T 組病人的并發(fā)癥發(fā)生率小于t 組。通過Logistic 回歸分析也證實了術(shù)中體溫水平是術(shù)后短期預(yù)后的危險因素。另外，術(shù)中沖洗對于術(shù)中體溫水平影響較大。

4 小結(jié)

綜上所述，老年病人行D2 胃癌根治術(shù)中體溫水平是病人短期預(yù)后的影響因素。術(shù)中體溫低于36.35 ℃提示術(shù)后短期預(yù)后差，容易發(fā)生并發(fā)癥。監(jiān)測并控制術(shù)中體溫水平于適宜水平，能夠改善病人的預(yù)后，具有很好的臨床應(yīng)用價值。本研究也存在一定的局限性，如本研究為單中心、回顧性研究，尚未對維持適宜體溫水平對術(shù)中出血量、手術(shù)時間、出院時間以及長期預(yù)后的影響進行報道，需要進一步研究。因此，在今后的研究中有必要對保溫方式、可行性、保溫效果等進行大樣本、多中心的前瞻性研究。此外，是否能夠通過輸液加溫、調(diào)整手術(shù)室溫度等措施，控制病人術(shù)中體溫水平，改善病人預(yù)后，仍需要進一步探索。