●吳榮海

在藥品加成政策的激勵(lì)機(jī)制下，輔助藥品一直以來(lái)存在較為明顯的濫用現(xiàn)象。取消藥品加成后，藥品不再具有結(jié)余，同時(shí)醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革等各項(xiàng)政策給予醫(yī)院的控費(fèi)壓力不斷增大，促使公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)藥品使用管理。國(guó)家對(duì)于輔助用藥的專項(xiàng)管理也越來(lái)越規(guī)范和嚴(yán)格。2018 年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1112 號(hào)），明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用管理，規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為，提高合理用藥水平。本文期望通過(guò)分析近幾年樣本醫(yī)院輔助藥品使用變化情況，以評(píng)估現(xiàn)有輔助用藥監(jiān)管政策的實(shí)施成效，并為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理措施與完善政府管控提供一定的借鑒與參考。

一、對(duì)象和方法

輔助用藥指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物。輔助用藥種類繁多，且目前尚未有明確的分類及目錄。本研究主要針對(duì)已公布的第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品（以下簡(jiǎn)稱“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”）目錄中的20 個(gè)輔助用藥進(jìn)行分析。目錄中公布的為藥品通用名，同一通用名下的所有生產(chǎn)廠家、規(guī)格和劑型的藥品均納入統(tǒng)計(jì)中。

相關(guān)數(shù)據(jù)采用樣本醫(yī)院2017 年至2019 年HIS 系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)，按月匯總后進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于重點(diǎn)監(jiān)控藥品門診使用金額小，故本次研究?jī)H采用住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，文中各項(xiàng)指標(biāo)均針對(duì)住院而言。相關(guān)分析指標(biāo)分為兩類：絕對(duì)值指標(biāo)，包括住院收入、住院藥品收入、重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入；相對(duì)值指標(biāo)，包括重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占住院收入比重、重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占住院藥品收入比重、住院藥占比。

二、結(jié)果

（一）重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額情況

2017 年至2019 年全院住院收入增長(zhǎng)幅度較大，分別為28.34 億元、31.71 億元和36.47 億元，年均增長(zhǎng)率為13.45%。住院藥品收入保持相對(duì)穩(wěn)定、略有增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，2017 年至 2019 年分別為 9.63 億元、9.61 億元和10.43 億元，年均增長(zhǎng)率為4.07%。20 個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品在2017 年至2019 年全院住院使用金額分別為1.27 億元、1.10 億元和 0.93 億元，呈逐年下降的趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為- 14.27%。

（二）重點(diǎn)監(jiān)控藥品占比情況

從相對(duì)值指標(biāo)來(lái)看，2017 年至2019年住院藥占比分別為33.97%、30.32%和28.58%（2 年下降5.39 個(gè)百分點(diǎn)），重點(diǎn)監(jiān)控藥品占住院藥品收入的比重分別為11.97%、10.74%和 8.35%（兩年下降 3.62 個(gè)百分點(diǎn)），重點(diǎn)監(jiān)控藥品占住院總收入的比重分別為4.07%、3.26%和2.39%（兩年下降1.68 個(gè)百分點(diǎn)），均有不同程度的下降。

理論上取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，醫(yī)院使用藥品將不再有結(jié)余空間，同時(shí)由于各類控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的政策約束，醫(yī)院會(huì)減少藥品的使用，藥品收入和藥占比都會(huì)隨著下降。從樣本醫(yī)院的情況來(lái)看，兩年期間藥占比確實(shí)下降了5.39 個(gè)百分點(diǎn)，而藥品收入絕對(duì)值仍保持略有增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，主要原因是工作量的增長(zhǎng)所導(dǎo)致的。而輔助用藥的下降，一方面是由于輔助用藥相對(duì)于主要治療藥物而言，需求剛性沒有那么強(qiáng)，另一方面是受國(guó)家出臺(tái)的加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用管理政策的影響，醫(yī)院優(yōu)先減少輔助用藥的使用。

（三）不同藥品使用情況

20 個(gè)國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品中，不同藥品使用金額相差較大。2019 年使用金額在500 萬(wàn)元及以上的有10 種，100~500萬(wàn)元之間的有2 種，該12 種藥品合計(jì)使用金額為9169.61 萬(wàn)元，占全部重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額比重高達(dá)98.62%。使用金額在 10~100 萬(wàn)元之間的有 2 種，10 萬(wàn)元以下的有6 種（其中5 種使用金額為0），該8 種藥品合計(jì)占比僅為1.38%。

從使用金額變化情況來(lái)看，2017 年至2019 年，3 個(gè)藥品使用金額呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中腦苷肌肽和桂哌齊特年均保持兩位數(shù)的增長(zhǎng)速度，分別為22.58%和15.55%，核糖核酸Ⅱ則略有增長(zhǎng)。12 個(gè)藥品使用金額呈下降趨勢(shì)，使用金額較大的奧拉西坦、神經(jīng)節(jié)苷脂、前列地爾等藥品均保持著兩位數(shù)的下降速度，磷酸肌酸鈉、轉(zhuǎn)化糖的下降速度分別高達(dá)38.91%和27.45%。

表1 使用金額前10 位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品和科室年均增長(zhǎng)率

（四）不同科室使用情況

2019 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額在500 萬(wàn)元及以上的科室有3 個(gè)，100~500萬(wàn)元之間的科室有16 個(gè)，使用金額在10~100 萬(wàn)元之間的科室有 15 個(gè)，10 萬(wàn)元以下的有10 個(gè)。其中，使用金額最高的3 個(gè)科室分別為神經(jīng)外科、康復(fù)理療科和老年病科，合計(jì)占到全年重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額的52.62%。

從使用金額變化情況來(lái)看，2017 年至2019 年，前10 位科室中除老年病科外，其余科室均保持下降趨勢(shì)。其中，心血管內(nèi)科下降幅度最高，為55.14%。老年病科由于是2017 年末新增科室，出院病人從2017 年的92 例次增長(zhǎng)到2019 年的1739 例次，工作量的增長(zhǎng)導(dǎo)致了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的快速增長(zhǎng)，也導(dǎo)致了老年病科使用金額較大的腦苷肌肽、核糖核酸Ⅱ和桂哌齊特出現(xiàn)不降反增的現(xiàn)象。

三、討論與建議

（一）現(xiàn)有管控措施取得一定的成效

從分析結(jié)果來(lái)看，不論是重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額，還是重點(diǎn)監(jiān)控藥品占藥品收入比重和占住院收入比重，均出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。除了由于新設(shè)科室等特殊情況導(dǎo)致極少部分科室和重點(diǎn)監(jiān)控藥品仍保持增長(zhǎng)外，其余絕大部分科室和重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用都有不同程度的下降。重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額的下降，由使用數(shù)量和藥品價(jià)格的共同下降所導(dǎo)致，其中使用數(shù)量的下降尤為突出?？梢钥吹?，現(xiàn)有的各類輔助用藥管控措施已經(jīng)取得了一定的成效。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄管理和重點(diǎn)科室管理

國(guó)家衛(wèi)生健康委文件要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家和省級(jí)目錄基礎(chǔ)上，形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。前述分析表明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況制定本機(jī)構(gòu)目錄確有必要。在20 個(gè)國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品中，6 個(gè)藥品樣本醫(yī)院年使用金額還不到10 萬(wàn)元，這些藥品完全可以考慮剔除出機(jī)構(gòu)目錄中。而一些在樣本機(jī)構(gòu)使用金額高的輔助藥品，如胸腺法新、康萊特、血必凈和胎盤多肽等，并未進(jìn)入國(guó)家目錄中。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身使用金額，將未在國(guó)家和省級(jí)目錄中但使用金額排名靠前的輔助用藥納入監(jiān)控中，完善重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄管理。

在全院44 個(gè)臨床科室中，重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額最高的3 個(gè)科室已占到全部金額比重的52.62%，前10 位科室占比達(dá)到73.52%?？梢越梃b藥品使用管理中的ABC 分析法，將臨床科室分為A、B、C三個(gè)類別，分類管理。根據(jù)實(shí)際情況，使用金額最高的前3 個(gè)科室可以歸入A 類作為核心科室進(jìn)行監(jiān)控，使用金額排名4~10 的科室歸入B 類作為重要科室管理，其余科室歸入C 類作為一般科室管理。

（三）提高合理用藥水平，進(jìn)一步控制重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用數(shù)量

在醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)踐中，需要注意區(qū)分合理用藥與不合理用藥所導(dǎo)致的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用變化。由于新設(shè)科室工作量增長(zhǎng)等原因所引起的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用正常增加，應(yīng)該被允許。同時(shí)，樣本醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示各科室仍然存在一定程度的不合理用藥問(wèn)題，這方面的使用才需要進(jìn)一步改進(jìn)。實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)的合理用藥，是所有政策的出發(fā)點(diǎn)，也是核心之所在。提高合理用藥水平，需要充分發(fā)揮臨床藥師的作用，采取制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，開展臨床醫(yī)生用藥培訓(xùn)和指導(dǎo)，公開公示不合理用藥醫(yī)師名單和處方內(nèi)容等措施。通過(guò)加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用管理，減少不合理用藥數(shù)量來(lái)進(jìn)一步控制重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用。

（四）健全招標(biāo)采購(gòu)制度，進(jìn)一步控制重點(diǎn)監(jiān)控藥品的價(jià)格

控制重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用費(fèi)用的上漲，不僅需要關(guān)注使用數(shù)量，同時(shí)也需要關(guān)注藥品價(jià)格。分析結(jié)果顯示，相同規(guī)格的兩種不同品牌藥品，醫(yī)院仍然偏向于使用價(jià)高的品牌。在保證藥品療效一致性和及時(shí)供應(yīng)的前提下，醫(yī)院優(yōu)先招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格更低的藥品，能夠進(jìn)一步降低重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用金額。針對(duì)一些單價(jià)高、使用金額巨大的藥品，通過(guò)借鑒國(guó)家?guī)Я考胁少?gòu)政策，降低藥品的價(jià)格，同樣可以達(dá)到促進(jìn)降低使用金額的目的。