種 振 劉 偉 陳月芹 王皆歡 王正通 孫占國△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029；2濟(jì)寧市第四人民醫(yī)院，濟(jì)寧 272031)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome corona virus 2,SARS-CoV-2)引起的以肺部炎性感染為主的疾病，可同時伴有消化、神經(jīng)、循環(huán)等其他系統(tǒng)的損害，已在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，其潛伏期長、傳染性強(qiáng)，嚴(yán)重危害人類生命健康[1-3]，其主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[4-5]。該病早期即可有肺部感染的異常影像學(xué)表現(xiàn)，并具有一定的特征性。胸部CT檢查具有掃描速度快、密度分辨率高、檢查方便等優(yōu)勢，是診斷肺部感染性疾病的重要檢查手段。本研究通過回顧性分析濟(jì)寧地區(qū)確診的40例COVID-19患者的影像學(xué)資料及部分臨床資料，觀察其胸部CT表現(xiàn)及動態(tài)變化特征，旨在系統(tǒng)地認(rèn)識其胸部影像學(xué)特點，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月1日-2020年3月3日在山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和濟(jì)寧市第四人民醫(yī)院確診為COVID-19的40例患者的影像學(xué)資料及部分臨床資料，該組病例年齡22～70歲，平均(43.35±11.2)歲，男26例，女14例，均進(jìn)行3次及以上CT檢查，住院時間為6～23d，均已治愈出院。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性者，并符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布“新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)” 中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1掃描方法 采用中國聯(lián)影uCT780 80排CT和美國 GE BrightSpeed 16排CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120KV，電流120～200mAs，層厚5mm，矩陣512×512，層間隔2 mm，重建層厚1～1.25mm。掃描范圍由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。肺部標(biāo)準(zhǔn)窗(窗寬1500HU，窗位-700HU)，縱隔窗(窗寬350HU，窗位50HU)。

1.2.2圖像分析 由2名高級職稱放射科醫(yī)師共同閱片，觀察指標(biāo)包括病灶數(shù)目、分布、部位、密度及有特點的影像學(xué)征象，在CT復(fù)查病例中對比觀察病灶的進(jìn)展、吸收等動態(tài)變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。年齡為正態(tài)分布計量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；臨床特征和影像學(xué)特征為計數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及臨床分型

40例患者臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱34例(85%)、咳嗽23例(57.5%)，腹瀉1例(2.5%)。10例初診輕型，后轉(zhuǎn)為普通型，即首次CT檢查正常，復(fù)查出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)；30例初診普通型，其中有3例患者肺內(nèi)病變24～48h進(jìn)展>50%，但患者臨床癥狀、氧飽和度、動脈血氧分壓等指標(biāo)并未達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)[1]，治療按重型管理；沒有重型及危重型患者。

2.2 胸部影像學(xué)特征及動態(tài)變化

以首次陽性CT(有肺炎影像表現(xiàn))為基準(zhǔn)，并觀察其動態(tài)變化，其基線影像學(xué)特征如下：1)數(shù)目。單發(fā)病灶12例(30%)；多發(fā)病灶28例(70%)。2)分布。單側(cè)18例(45%)；雙側(cè)22 例(55%)。3)密度。單純磨玻璃密度(ground-glass opacity，GGO)32例(80%)；完全實變1例(2.5%)；實性-GGO混合密度7例(17.5%)。見表1。

根據(jù)病變分布模式不同[6]將COVID-19分為：小葉核心型、胸膜下型、混合型(兩者兼有)、彌漫型4種類型(圖1～3)。該組病例中小葉核心型17例(42.5%)；胸膜下型7例(17.5%)；混合型13例(32.5%)；彌漫型3例(7.5%)。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎病變影像表現(xiàn)分析(n=40)

注：a.雙肺下葉GGO，小葉核心型分布； b.3d后復(fù)查進(jìn)展；c.7d后復(fù)查病變變淡； d.11d后復(fù)查病變吸收，無條索灶殘留圖1 胸部CT平掃(病例1，男，44歲，發(fā)熱、咳嗽、乏力)

伴隨征象：血管增粗征17例(42.5%)，胸膜平行征10例(25%)，空氣支氣管征8例(20%)，暈征7例(17.5%)，反暈征1例(2.5%)，鋪路石征3例(7.5%)。見圖4、表2。

本組病例第2次CT復(fù)查中有17例病變較前進(jìn)展、部分出現(xiàn)新發(fā)病灶，其中由單肺病變進(jìn)展為雙肺病變1例，GGO進(jìn)展為實性密度或?qū)嵭?GGO混合密度9例，由小葉核心型分布進(jìn)展為混合型、彌漫型分布5例，由胸膜下型分布進(jìn)展為混合型、彌漫型分布2例。第3次CT復(fù)查40例患者肺內(nèi)病變均較上一次有好轉(zhuǎn)。

本組病例吸收期影像特征主要表現(xiàn)為2種形式：1)病變縮小，殘留纖維條索灶或胸膜下線，有14例(35%)；2)病變密度逐漸減低、變淡，直至顯示不清，未見纖維條索灶，有20例(50%)；以上2種形式均存在的有6例(15%)。見表2。

注：a.雙肺下葉GGO，胸膜下型分布； b.8d后復(fù)查病變減少； c.12d后復(fù)查病變基本吸收，殘留纖維條索灶圖2 胸部CT平掃(病例2，男，33歲，發(fā)熱、咳嗽、咽痛)

注：a.血管增粗征；b.胸膜平行征；c空氣支氣管征； d.暈征；e.反暈征；f.鋪路石征圖4 COVID-19影像伴隨征象

表2 新型冠狀病毒肺炎病變影像征象及轉(zhuǎn)歸形式分析(n=40)

3 討論

SARS-CoV-2與中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)、急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)同屬于冠狀病毒科特異性非節(jié)段性RNA病毒，且SARS-CoV-2具有較高突變率，更易在人與人之間傳播[7]。COVID-19患者早期常以發(fā)熱及上呼吸道癥狀就診，但有少部分患者出現(xiàn)腹瀉等表現(xiàn)，增加了診斷難度，容易誤診或漏診，增加傳染機(jī)會[8]，病情進(jìn)展嚴(yán)重時會造成心肌損害、休克[9]。COVID-19的胸部CT有一定的特征性，在其診斷及隨訪中發(fā)揮著重要的作用[10]。

本組病例中初檢表現(xiàn)為GGO有32例(80%)，與之前研究一致[11]，主要見于發(fā)病初期，可能是由于肺泡腫脹、肺泡腔滲出及肺泡間隔炎癥導(dǎo)致肺內(nèi)密度增高所致。SARS-CoV-2主要累及小葉中央間質(zhì)和小葉內(nèi)間質(zhì)，表現(xiàn)在影像上可產(chǎn)生3種分布模式[6]：1)小葉核心型。病毒在小葉核心區(qū)域引起炎癥反應(yīng)，形成小葉中心結(jié)節(jié)、球形GGO，進(jìn)而范圍擴(kuò)大，形成小葉分布的斑片影。2)胸膜下型。肺外帶胸膜下區(qū)肺小葉發(fā)育相對較好，血流、淋巴豐富，相應(yīng)的小葉間質(zhì)炎癥表現(xiàn)更明顯，故常表現(xiàn)為胸膜下分布。3)彌漫型。小葉核心及胸膜下兩種分布方式交叉交疊，進(jìn)展、融合成大片狀，可累及全肺大部分區(qū)域，即彌漫型。這三種分布模式也可同時存在。在本組病例中，多發(fā)病變中既存在小葉核心型分布，又存在胸膜下型分布，但這兩種分型獨立存在，沒有融合。本組病例中3種分布模式均存在，初查CT小葉核心型和胸膜下型及兩者兼具共37例(92.5%)，彌漫型僅為3例(7.5%)，說明首診時大多數(shù)患者肺炎癥狀相對較輕；復(fù)查時有7例(17.5%)進(jìn)展為混合型、彌漫型，表明肺炎加重，以中老年人(>50歲)居多，或許與個體的自身免疫力較弱或干預(yù)治療較晚有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)病變的吸收好轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為兩種形式：1)病灶吸收、縮小，殘留纖維條索灶或胸膜下線，有14例(35%)。對比之前CT，首發(fā)病灶多為胸膜下分布，或進(jìn)展為實性病變，支氣管肺泡壁變性、壞死、塌陷，正常肺小葉結(jié)構(gòu)消失，僅存留纖維間隔；2)病灶完全消失，始終未見纖維條索灶形成，有20例(50%)。對比之前CT，首發(fā)病灶多為小葉核心分布的GGO，少有實變，未見有彌漫分布，分析原因為此類患者多處于早期或癥狀較輕，病變以肺泡周圍滲出為主，加之早期即干預(yù)治療，機(jī)體防御功能逐漸增強(qiáng)，滲出性炎癥逐漸吸收，肺泡壁未破壞、塌陷，正常肺小葉結(jié)構(gòu)存在，所以病灶徹底吸收后未見纖維條索灶。具備以下征象：1)血管增粗征?？紤]為炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管通透性增加，肺動脈增粗。2)胸膜平行征。特點為病變分布為胸膜下型，且長徑與胸膜平行，推測形成機(jī)制為肺泡周圍間質(zhì)受侵犯時，淋巴引流受遠(yuǎn)端胸膜限制，沿小葉間隔的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向兩側(cè)蔓延[6]，此征象有特征性。3)鋪路石征。為小葉內(nèi)間隔增厚所致，為病毒性肺炎常見的征象之一[12]。4)暈征。指結(jié)節(jié)或團(tuán)塊周圍伴GGO，在COVID-19早期多見。5)反暈征。指中央為GGO，外周環(huán)繞高密度影，原因可能是周邊炎性修復(fù)較早，中央修復(fù)相對延遲。6)空氣支氣管征。推測病毒累及間質(zhì)，肺泡內(nèi)滲出較少，少見支氣管壁增厚、阻塞。本組病例出現(xiàn)的以上征象與之前研究[6]相符合。

COVID-19主要與支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎及其他病毒性肺炎相鑒別。支原體肺炎常引起支氣管壁增厚，且多沿支氣管走行區(qū)分布，而COVID-19少有支氣管壁增厚，且多為小葉核心或胸膜下分布。細(xì)菌性肺炎多以肺炎雙球菌感染多見，累及肺實質(zhì)為主，早期易形成多以肺葉、肺段分布的大片實變影，且實驗室檢查也與COVID-19不同。其他病毒性肺炎如甲型流感病毒性肺炎實驗室指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)大部分正常,影像多表現(xiàn)為磨玻璃影、片絮狀影、廣泛肺纖維化,治療后可有效減少繼發(fā)感染[13]。SARS和MERS多進(jìn)展快，預(yù)后差，影像上表現(xiàn)為GGO及實變，分布以外周為主，與COVID-19存在影像重合表現(xiàn)，有時難以鑒別。

本研究存在一定的不足和局限：病例樣本數(shù)量較少，且臨床分型單一，多為普通型患者，缺乏重型和危重型，研究結(jié)果存在一定的偏倚；缺少患者出院后遠(yuǎn)期隨訪的影像學(xué)資料，有待收集更多樣本進(jìn)一步研究。