時(shí)瑀 韓冰 袁曉靜 李先池 蔡艷

[摘要] 目的 探討24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（ABPM）監(jiān)測(cè)對(duì)原發(fā)性高血壓及合并穩(wěn)定型冠心病病人自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。方法 2018年7月—2020年1月，選擇在我院診斷為原發(fā)性高血壓病人80例，依據(jù)是否伴有穩(wěn)定型冠心病分為兩組，單純高血壓組（A組）41例及高血壓合并穩(wěn)定型冠心病組（B組）39例。所有病人應(yīng)用Holter與ABPM監(jiān)測(cè)心率變異性（HRV）、心率減速力（DC）及血壓變異性（BPV）等指標(biāo)。結(jié)果B組正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）和DC較A組明顯減低，白天、夜間平均舒張壓及非杓型血壓占比較A組明顯增高（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。結(jié)論 合并穩(wěn)定型冠心病的原發(fā)性高血壓病人自主神經(jīng)功能受損情況更加嚴(yán)重，聯(lián)合Holter和ABPM同步監(jiān)測(cè)可以單獨(dú)評(píng)估迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的功能。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓;冠心病;自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病;心電描記術(shù)，便攜式;血壓監(jiān)測(cè)，便攜式

[中圖分類號(hào)] R541.4;R747 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0700-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.176 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20201016.1124.003.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of 24 hour ambulatory electrocardiography （Holter monitoring） combined with ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） in evaluating autonomic nerve function in patients with essential hypertension （EH） with or without stable coronary heart disease （CHD）. ?Methods A total of 80 patients who were diagnosed with EH in our hospital from July 2018 to January 2020 were enrolled， and according to the presence or absence of stable CHD， they were divided into hypertension group （group A with 41 patients） and hypertension+stable CHD group （group B with 39 patients）. Holter monitoring and ABPM were performed for all patients to monitor the indices including heart rate variability （HRV）， deceleration capacity of heart rate （DC）， and blood pressure variability （BPV）. ?Results Compared with group B， group A had significant reductions in standard deviation of all normal R-R intervals and DC and significant increases in mean daytime/nighttime diastolic pressure and proportion of patients with non-dipper blood pressure pattern （t=-3.705 to 7.573，χ2=8.451，P<0.05）. ?Conclusion Patients with EH and stable CHD tend to have severe damage of autonomic nerve， and Holter monitoring combined with ABPM can evaluate the function of vagus nerve and sympathetic nerve separately.

[KEY WORDS] essential hypertension; coronary disease; autonomic nervous system diseases; electrocardiography， ambulatory; blood pressure monitoring， ambulatory

原發(fā)性高血壓是臨床上常見的慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能障礙是誘發(fā)高血壓的重要因素[1]。而在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，高血壓又起著重要的作用，故近年有關(guān)自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的研究越來越受到重視[2-4]。自主神經(jīng)功能無創(chuàng)評(píng)價(jià)常用指標(biāo)主要包括可定量綜合評(píng)估自主神經(jīng)功能的心率變異性（HRV）、可定量評(píng)估迷走神經(jīng)功能的心率減速力（DC）以及評(píng)估交感神經(jīng)功能的血壓變異性（BPV）等3項(xiàng)指標(biāo)[5-7]。目前的研究結(jié)果顯示，高血壓和冠心病兩種疾病均存在自主神經(jīng)功能受損的情況，但對(duì)高血壓合并冠心病病人自主神經(jīng)功能損害的研究則相對(duì)較少[8-11]。本研究通過24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（ABPM）監(jiān)測(cè)，對(duì)高血壓合并冠心病病人的具體交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)功能受損情況進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病人選取及分組

2018年7月—2020年1月，選取徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科確診原發(fā)性高血壓病人80例。選取標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018修訂版）》[12];②冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[13];③入院前未規(guī)律服用降壓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病人;②存在腦、腎等其他高血壓靶器官損害及并發(fā)癥病人;③基礎(chǔ)心臟節(jié)律為非竇性心率（如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速等）、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;④Holter、ABPM數(shù)據(jù)采集不全者;⑤檢查前1周內(nèi)服用影響自主神經(jīng)功能藥物及檢查當(dāng)天服用影響血壓藥物者;⑥急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人;⑦嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑧惡性腫瘤病人。依據(jù)是否合并穩(wěn)定型冠心病分為單純?cè)l(fā)性高血壓病人41例（A組）及原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病病人39例（B組）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

Holter監(jiān)測(cè)：使用深圳博英動(dòng)態(tài)心電記錄儀（型號(hào)：BI 9800）連續(xù)記錄病人24 h心電圖，DC值及HRV相關(guān)參數(shù)通過計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件獲取。ABPM監(jiān)測(cè)：采用美國(guó)SUNTUCH動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（Oscar 2型）24 h監(jiān)測(cè)病人血壓。白晝時(shí)間（06：00—22：00）每20 min檢測(cè)1次，夜間時(shí)間（22：00—06：00）每30 min檢測(cè)1次。24 h應(yīng)記錄血壓64次，24 h有效次數(shù)>應(yīng)獲次數(shù)80%。通過計(jì)算機(jī)Accu Win Pro TMv3分析軟件計(jì)算夜間血壓下降率及晝夜平均血壓值。監(jiān)測(cè)期間正常作息，避免劇烈活動(dòng)。儀器佩戴由專科護(hù)士操作，報(bào)告由心電診斷專業(yè)醫(yī)師出具，高年資醫(yī)師審核簽字。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 HRV指標(biāo)的相關(guān)參數(shù) 正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），正常R-R間期相鄰差的均值平方根（RMSSD），相鄰R-R間期的差值超過50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50），低頻功率（LF），高頻功率（HF）。

1.3.2 DC值計(jì)算標(biāo)準(zhǔn) 將較前一周期延長(zhǎng)者的減速點(diǎn)作為中心點(diǎn)，心率段數(shù)值確定為20個(gè)周期，進(jìn)行不同心率段的秩序排列，經(jīng)位相整序，進(jìn)行信號(hào)平均，根據(jù)文獻(xiàn)方法計(jì)算DC值[14-15]。

1.3.3 BPV參數(shù) 白天平均收縮壓（SBPdm），白天平均舒張壓（DBPdm），夜間平均收縮壓（SBPnm），夜間平均舒張壓（DBPnm）。夜間血壓下降率（%）=（白晝平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓×100%，當(dāng)夜間血壓下降率<10%為血壓晝夜節(jié)律消失，設(shè)為非杓型血壓組，其中包括非杓型血壓（夜間血壓下降率0～<10%）及反杓型血壓（<0）;當(dāng)夜間血壓下降率≥10%為晝夜節(jié)律存在，設(shè)為杓型血壓組，其中包括杓型血壓（夜間血壓下降率10%～20%）及超杓型血壓（>20%）。非杓型血壓占比（%）=非杓型血壓組/（非杓型血壓組+杓型血壓組）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，兩組對(duì)比采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s形式表示，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

兩組病人的年齡、病程、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血糖等比較，差異均無顯著性（P均>0.05）。見表1。

2.2 兩組自主神經(jīng)功能相關(guān)參數(shù)比較

與A組病人相比較，B組SDNN、DC顯著減低，而DBPdm、DBPnm及非杓型血壓占比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。見表2。

3 討 ?論

原發(fā)性高血壓是心內(nèi)科常見的慢性病，合并冠心病是影響高血壓病人預(yù)后的常見高危因素，而自主神經(jīng)功能損害在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[16-19]。自主神經(jīng)主要由互相拮抗協(xié)調(diào)并維持平衡的交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)組成，兩者在調(diào)節(jié)心臟及血管功能中分別起到加速及減速作用[20-24]。HRV通過評(píng)估神經(jīng)體液因素對(duì)竇房結(jié)功能的調(diào)控作用，對(duì)心臟自主神經(jīng)功能有無異常及其交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性能否保持均衡進(jìn)行評(píng)價(jià)[5，25]。DC通過評(píng)定病人24 h心率減速能力和分析變化趨向，定量判斷迷走神經(jīng)功能強(qiáng)度;DC值減低，提示其迷走神經(jīng)功能下降嚴(yán)重，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常甚至心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增大[15，26-27]。血壓晝夜節(jié)律變化通過對(duì)夜間血壓下降情況測(cè)定，定性評(píng)估交感神經(jīng)功能活性;血壓晝夜節(jié)律變化減弱，提示其交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7，28-29]。

本研究聯(lián)合應(yīng)用Holter及ABPM監(jiān)測(cè)，通過分析HRV、DC、BPV等指標(biāo)在原發(fā)性高血壓及合并冠心病病人中的變化情況，探討其在自主神經(jīng)功能評(píng)估中的價(jià)值。本文研究結(jié)果顯示，與單純?cè)l(fā)性高血壓組比較，原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病組SDNN、DC顯著減低，DBPdm、DBPnm及非杓型血壓占比顯著升高，說明原發(fā)性高血壓合并穩(wěn)定型冠心病病人自主神經(jīng)功能受損更重。血壓晝夜節(jié)律變化減弱，提示其交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;DC值減低，提示其迷走神經(jīng)功能下降嚴(yán)重，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常甚至心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。

既往研究多集中在HRV對(duì)自主神經(jīng)功能的評(píng)估，多通過Holter或HRV檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定，可定量指標(biāo)少，結(jié)果易受干擾，不能獨(dú)立評(píng)價(jià)交感和迷走神經(jīng)功能[30]。本研究通過聯(lián)合Holter及ABPM監(jiān)測(cè)，采用DC定量評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能，血壓晝夜節(jié)律參數(shù)定性評(píng)估交感神經(jīng)功能，較單純HRV測(cè)定對(duì)自主神經(jīng)功能評(píng)估更全面，可定量參數(shù)多。病人費(fèi)用增加少，結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，有助于識(shí)別高危病人、判斷病情輕重、評(píng)估預(yù)后，采取積極干預(yù)措施，以保持病人正常的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡，盡可能減少惡性心律失常、心源性猝死事件的發(fā)生及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，同步進(jìn)行ABPM與Holter聯(lián)合監(jiān)測(cè)，分析其DC、HRV和BPV等指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單無創(chuàng)，病人可接受程度高，不僅可以多維度了解病人自主神經(jīng)功能，更準(zhǔn)確的體現(xiàn)病人的實(shí)際情況，而且對(duì)于疾病診斷、病情評(píng)估以及對(duì)高危病人的篩查也有一定的臨床參考價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] CARNAGARIN R， MATTHEWS V， ZALDIVIA M T K， et al. The bidirectional interaction between the sympathetic nervous system and immune mechanisms in the pathogenesis of hypertension[J]. British Journal of Pharmacology， 2019，176（12）：1839-1852

[2] 王建旗，邊紅，肖潔，等. 隨診間血壓變異是全因死亡和心血管疾病的危險(xiǎn)因素[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2018，46（2）：148-150.

[3] 范曉涌，魏翰文，王世明，等. 高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系[J]. 中華高血壓雜志， 2018，26（3）：280-283.

[4] GOLDBOURT U， GROSSMAN E. Blood pressure variability at midlife is associated with all-cause， coronary heart disease and stroke long term mortality[J]. Journal of Hypertension， 2020，38（9）：1722-1728.

[5] ERNST G. Hidden signals-the history and methods of heart rate variability[J]. Frontiers in Public Health， 2017，5：265.

[6] 陳虹心. 高血壓合并冠心病患者心率減速力與心率變異性的研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2018，13（6）：39-40.

[7] 王靖榮，劉瑩，姜一農(nóng)，等. 同步心率變異性、血壓變異性與原發(fā)性高血壓血管損傷的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2016，31（10）：984-988.

[8] GRASSI G， MARK A， ESLER M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension[J]. Circulation Research， 2015，116（6）：976-990.

[9] SHENG Y L， ZHU L. The crosstalk between autonomic ner-vous system and blood vessels[J]. International Journal of Physiology， Pathophysiology and Pharmacology， 2018，10（1）：17-28.

[10] 邵愛菊，潘華. 冠心病患者心率減速力與心率變異性的相關(guān)性觀察[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2014，28（5）：459.

[11] 張佳琪，李琳. 心率減速力檢測(cè)對(duì)冠心病猝死高危人群的篩選及預(yù)警價(jià)值[J]. 山東醫(yī)藥， 2015，55（41）：99-101.

[12] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，高血壓聯(lián)盟（中國(guó)），中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等. 中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）[J]. 中國(guó)心血管雜志， 2019，24（1）：24-56.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，等. 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志， 2018，46（9）：680-694.

[14] 郭繼鴻. 心率減速力檢測(cè)[J]. 臨床心電學(xué)雜志， 2009，18（1）：59-68.

[15] 陳書佩，方業(yè)明，郭來. 心率減速力的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2013，28（7）：543-545.

[16] CHUNG S C， PUJADES-RODRIGUEZ M， DUYX B， et al. Time spent at blood pressure target and the risk of death and cardiovascular diseases[J]. PLoS One， 2018，13（9）：e0202359.

[17] HUANG Y L， CAI X Y， LIU C H， et al. Prehypertension and the risk of coronary heart disease in Asian and Western populations： a Meta-analysis[J]. Journal of the American Heart Association， 2015，4（2）：e001519.

[18] 趙剛，李四海，譚熙. 原發(fā)性高血壓患者自主神經(jīng)功能與動(dòng)脈硬化的相關(guān)性[J]. 中華心血管病雜志， 2016，44（3）：226-230.

[19] MILAZZO V， MAULE S， DI STEFANO C， et al（趙狄摘譯）. 自主神經(jīng)功能障礙與原發(fā)性高血壓患者的心臟損害及動(dòng)脈僵硬度[J]. 中華高血壓雜志， 2015，23（9）：899.

[20] GIBBONS C H. Basics of autonomic nervous system function[J]. Handbook of Clinical Neurology， 2019，160：407-418.

[21] KAREMAKER J M. An introduction into autonomic nervous function[J]. Physiological Measurement， 2017，38（5）：R89-R118.

[22] 朱靜文，蔣桔泉. 迷走神經(jīng)干預(yù)在心血管疾病中的治療作用[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展， 2020，41（3）：301-305.

[23] WEHRWEIN E A， ORER H S， BARMAN S M. Overview of the anatomy， physiology， and pharmacology of the autonomic nervous system[J]. Comprehensive Physiology， 2016，6（3）：1239-1278.

[24] PFENNIGER A， ARORA R. Cardiac regulation by the autonomic nervous system： a fine balance[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2019，30（5）：747-748.

[25] 李陳璇，丁曉梅，朱紅軍. 心率變異性分析在心血管疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2020，18（1）：82-84.

[26] 李美玲，姚亞麗，康宏. 心率減速力及連續(xù)心率減速力在心血管疾病中的研究進(jìn)展[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2018，20（1）：96-98.

[27] 林曉明，楊希立，賴玉瓊，等. 心率減速力與連續(xù)心率減速力在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層的作用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2020，41（8）：825-830.

[28] 黃嘉怡，馮穎青. 血壓變異性與主要心腦血管疾病發(fā)生及預(yù)后的研究進(jìn)展[J]. 嶺南心血管病雜志， 2020，26（2）：235-238，247.

[29] 王一萌，王煥霞，邱妍妍，等. 高血壓前期患者動(dòng)態(tài)心電圖心率減速力、心率變異性檢測(cè)及相關(guān)性分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2019，99（47）：3741-3743.

[30] 趙良橋，冷永群，盧佳佳，等. 心率變異性在冠心病患者和冠心病合并高血壓患者中的特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2019，47（3）：287-289.

（本文編輯 于國(guó)藝）