肖文 董河 黃輝 劉愛杰 祝琳 陳鑫

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術中不同保溫措施對小兒體溫的影響。方法 選取接受腹腔鏡手術的病兒120例，隨機分為常規(guī)組、氣腹組和暖風組，每組40例。常規(guī)組使用常規(guī)氣腹機，氣腹溫度為21 ℃;氣腹組使用加溫氣腹機，氣腹溫度為38 ℃;暖風組使用常規(guī)氣腹機和暖風機，暖風機溫度設置為38 ℃。記錄3組病兒不同時間的體溫、心率，以及不良反應的發(fā)生率。結果 3組病兒體質量、年齡、入室時體溫及低體溫發(fā)生率等差異均無統計學意義（P>0.05）。手術結束時與入室時相比，常規(guī)組體溫下降，氣腹組和暖風組體溫升高，差異均有統計學意義（F=12.922～65.001，P<0.05）。氣腹組術中的心率變化較其他兩組平穩(wěn)，差異具有統計學意義（F=14.552，P<0.05）;常規(guī)組術后寒顫發(fā)生率顯著高于其他兩組（P=0.028）。結論 在小兒腹腔鏡手術中使用加溫氣腹可以良好保溫，并有利于病兒心率平穩(wěn)。

[關鍵詞] 腹腔鏡檢查;氣腹;體溫變化;心率;兒童

[中圖分類號] R614 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）06-0653-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.143 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200708.1541.010.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the effects of different thermal insulation measures on the body temperature of children in laparoscopic surgery. ?Methods A total of 120 children who underwent laparoscopic surgery were randomly and equally divided into conventional insulation group， heated laparoscope group， and forced-air warming group. The conventional insulation group used a conventional laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 21 ℃; the heated laparoscope group used a laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 38 ℃; and the forced-air warming group used the conventional laparoscopic pneumoperitoneum and a warm air blower with a temperature of 38 ℃. The data of patients were recorded， including body temperature， heart rate， and the incidence of adverse reactions at different stages of surgery. ?Results There were no significant differences in body temperature， body weight， age， and hypothermia incidence between the three groups before surgery （P>0.05）. Comparison results between before surgery and the end of surgery suggested that the conventional insulation group had significantly decreased body temperature， while the other two groups had significantly increased body temperature （F=12.922-65.001，P<0.05）. The heated laparoscope group was found to have smoother heart rate changes than the other two groups （F=14.552，P<0.05）， while the conventional insulation group had a significantly higher incidence of chills than the other two groups （P=0.028）. ?ConclusionThe application of warming pneumoperitoneum to pediatric laparoscopic surgery delivers good thermal insulation and contributes to a stable heart rate.

[KEY WORDS] laparoseopy; pneumoperitoneum; body temperature changes; heart rate; child

圍手術期病兒體溫低于36.0 ℃稱為低體溫。在全麻手術中，由于體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善且麻醉藥物會抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞等原因，病兒在手術中容易出現體溫下降[1-2]。而低體溫會導致麻醉復蘇延遲、免疫功能降低等后果[3-6]，故圍手術期需要采取適當的保溫措施防止體溫下降及低體溫不良反應的發(fā)生。有研究顯示，在腹腔鏡手術中使用常規(guī)氣腹小兒體溫會下降約0.8 ℃[7]。本研究在小兒腹腔鏡手術中使用加溫氣腹機，對注入腹腔內的CO2氣體進行加溫，同時設置了常規(guī)氣腹及暖風機兩種保溫措施對照，旨在探討腹腔鏡手術中不同保溫措施對小兒體溫的影響。

1 資料與方法

1.1 對象選擇及分組

經青島市倫理委員會批準，并征得病兒家長知情同意后，選取2018年2—6月在我院接受腹腔鏡手術的120例病兒作為研究對象。病兒納入標準：①年齡6個月～6歲;②美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級1～2級;③手術前1 d體溫恒定在（36.5±0.5）℃。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能異常;②體內存在感染灶;③有凝血功能異常;④體溫調節(jié)功能障礙。采用隨機數字表法將病兒分為常規(guī)組、氣腹組和暖風組，每組40例。

1.2 研究方法

1.2.1 入室準備及麻醉方法 病兒術前禁食6～8 h，禁飲3～4 h。術前根據生理需要量嚴格補液，防止脫水熱，并盡量避免病兒哭鬧，造成體溫波動。病兒入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等，連接靜脈留置針建立靜脈通路。麻醉誘導給予芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg和順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。術中給予芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚及吸入體積分數0.02的七氟醚維持麻醉。連接麻醉呼吸機行間歇正壓通氣，設置潮氣量為10 mL/kg、呼吸比為1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓為4.0～5.2 kPa。病兒入室后使用體腔體溫探頭測量入室體溫，麻醉誘導后固定體腔體溫探頭，將探頭伸入口鼻腔的深度約為小兒鼻翼到耳垂的距離，實時監(jiān)測病兒術中體溫。手術中使用德國Storz氣腹機（264320-2）及暖風機（3M 90090），根據病兒的生命體征和手術的需要及時調節(jié)麻醉的深度。

1.2.2 保溫方法 所有病兒在入室后均采用相同的基礎保溫措施，具體措施如下：①室溫控制在24～25 ℃，濕度控制在40%;②術中使用37 ℃溫生理鹽水進行沖洗;③使用相同層數的手術單覆蓋肢體。因有研究顯示，當加溫裝置的溫度設置為38 ℃時，有利于病兒術中體溫的穩(wěn)定并減少炎癥因子的釋放[4]，故氣腹組使用加溫氣腹機將CO2氣體加溫至38 ℃后注入腹腔內;暖風組使用常規(guī)氣腹同時將暖風機溫度設置為38 ℃;常規(guī)組使用常規(guī)氣腹機，溫度為21 ℃。

1.2.3 觀察指標 收集病兒性別、年齡、體質量等一般資料;記錄3組病兒入室時（T1）、手術開始時（T2）、手術0.5 h時（T3）、手術結束時（T4）的體溫，以及入室時、氣腹建立時和氣腹結束時的心率;同時記錄手術時長、術中低體溫和術后寒顫的發(fā)生率。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素或重復測量設計的方差分析;計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 ?果

2.1 各組病兒一般資料及術中低體溫和術后寒顫發(fā)生率的比較

本文3組病兒的性別、年齡、體質量、手術時長、術中低體溫發(fā)生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。常規(guī)組術后寒顫發(fā)生率高于另外兩組，差異具有統計學意義（P=0.028）。見表1。

2.2 各組病兒心率變化比較

在入室時及建立氣腹時3組病兒的心率比較差異無顯著性（P>0.05）;在氣腹結束時，暖風組及常規(guī)組病兒的心率較氣腹組快，差異具有統計學意義（F=19.240，P<0.05），而暖風組和常規(guī)組相比差異無統計學意義（P>0.05）。氣腹組術中的心率變化較其他兩組平穩(wěn)，差異均具有統計學意義（F=14.552，P<0.05）。見表2。

2.3 各組病兒體溫變化的比較

組間比較，3組病兒T1和T2時的體溫差異無顯著性（P>0.05）;氣腹組和暖風組病兒T3和T4時的體溫均高于常規(guī)組，差異均有統計學意義（F=30.466、478.522，P<0.05），而氣腹組和暖風組比較差異無顯著性（P>0.05）。組內比較，常規(guī)組T3和T4時的體溫低于T1和T2時，差異有統計學意義（F=65.001，P<0.05）;氣腹組和暖風組病兒T4時的體溫高于T1～T3時，差異均有統計學意義（F=12.922、20.617，P<0.05）。見表3。

3 討 ?論

體溫通常指人體深部的平均溫度，一般維持在（37.0±0.4）℃，低于36 ℃則定義為低體溫[8-9]。小兒具有體表面積/體質量比例大、皮下血管多、熱傳導性強等特點，所以小兒的體溫極易受外界環(huán)境的影響。本研究結果顯示，氣腹組和常規(guī)組病兒T1、T2時的體溫差異無顯著性，而氣腹組病兒T3、T4時的體溫高于常規(guī)組，且氣腹組病兒術后寒顫的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，提示在小兒腹腔鏡手術中對注入腹腔的CO2進行加溫可有效保溫并減少術后寒顫的發(fā)生率。其可能的原因如下：①腹腔鏡手術的創(chuàng)口小，散熱相對少，使得病兒體溫相對容易干預;②小兒軀體面積占總面積的比例大，腹腔內溫度對全身體溫的影響也最大，故對腹腔內氣體進行加溫易于維持核心溫度;③有研究表明，腹腔鏡手術中注入未加溫氣腹會帶走大量熱量，引起體溫下降約0.8 ℃[1，10]，而將CO2氣體加溫后再注入病兒腹腔內可對抗體溫的下降。

腹腔鏡手術需要建立人工氣腹，腹內壓的增加和CO2的吸收會增加交感神經興奮性，使小兒血壓升高、心率增快[11-12]。有研究證實，腹腔鏡手術中采用大潮氣量（10 mL/kg）有利于維持術中病兒心率平穩(wěn)[13-14]。而本研究在統一使用大潮氣量后觀察到，不同的氣腹溫度亦會對病兒的心率帶來影響。本文結果顯示，在入室時及氣腹建立時，氣腹組與常規(guī)組病兒的心率差異無顯著性，而在氣腹結束時，常規(guī)組病兒的心率較氣腹組快，且氣腹組的心率變化顯著小于常規(guī)組。提示加溫的氣腹可以減輕對腹膜的刺激，降低交感神經的張力，增加病人的舒適性，從而使心率更易維持穩(wěn)定。

在本研究中，3組病兒均未出現術中低體溫，但常規(guī)組病兒體溫隨手術進展出現了明顯下降，在T3和T4時明顯低于氣腹組和暖風組，可見腹腔鏡手術中使用加溫氣腹和暖風機這兩種保溫措施均可以對病兒進行保溫。加溫氣腹主要對抗腹腔內充氣造成的體溫下降，而暖風機加溫空氣主要對抗病兒血管舒張的熱損失。盡管加溫氣腹和暖風機作用于不同的解剖區(qū)域，采用不同的熱物理保溫原理[15-16]，但都有利于腹腔鏡手術病兒體溫的維持。本文結果顯示，在氣腹結束時氣腹組的心率慢于暖風組，且心率波動小于暖風組，表明加溫氣腹在維持心率穩(wěn)定上更有優(yōu)勢。另外，腹腔鏡手術中使用加溫氣腹可以避免內鏡鏡頭霧化，使顯像更加清晰，方便外科操作。總之，在腹腔鏡手術中，相較于使用暖風機，使用腹腔鏡自帶的加溫氣腹機更有利于心率穩(wěn)定及外科操作。

有研究表明，圍手術期低體溫會影響病兒的手術效果和術后的康復[17-20]，且會損傷凝血系統，增加炎癥因子釋放及術后寒顫發(fā)生率[21-26]。本研究中常規(guī)組病兒術中出現明顯體溫下降，但3組病兒均未出現低體溫，低體溫的發(fā)生率低于既往的文獻報道[27-34]，考慮與本研究樣本量小、腹腔鏡手術散熱少和手術時間短等因素有關。今后還需擴大樣本量，觀察圍手術期體溫變化對病兒遠期康復的影響。

綜上所述，在小兒腹腔鏡手術中體溫保護不容忽視，使用加溫的腹腔鏡氣腹進行保溫靈活可行，能有效預防低體溫，同時有利于減少術中心率的波動。而使用常規(guī)措施保溫，雖未發(fā)生圍手術期低體溫，但病兒出現了圍手術期體溫下降及術后寒顫，可見隨手術時間延長，需積極采用多種措施保溫。

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（本文編輯 馬偉平）