由建輝 張東峰 李倩倩 衣春娜

[摘要] 目的 分析腦卒中病人健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性的關(guān)系。方法 選取腦卒中病人230例為研究對(duì)象，問(wèn)卷調(diào)查其健康素養(yǎng)信息，并追蹤其3次住院期間功能鍛煉的依從性。以功能鍛煉依從性為因變量，健康素養(yǎng)為自變量，擬合廣義估計(jì)方程（GEE）。結(jié)果 腦卒中病人的健康素養(yǎng)總得分為（89.73±12.35）分，健康素養(yǎng)不充足者占73.5%。GEE分析顯示，控制有關(guān)混雜因素后，除身體參與鍛煉依從性評(píng)分外，其余3個(gè)維度在各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分健康素養(yǎng)充足組皆大于健康素養(yǎng)不足組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但總的來(lái)講，隨著時(shí)間的推移，兩組各維度評(píng)分差異逐漸減小。結(jié)論 健康素養(yǎng)影響腦卒中病人功能鍛煉依從性。

[關(guān)鍵詞] 卒中;健康素養(yǎng);身體鍛煉;病人依從

[中圖分類號(hào)] R181;R743 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0645-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.156 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1444.006.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the association between health literacy and compliance with functional exercise in patients with stroke. ?Methods A total of 230 patients with stroke were selected as subjects. A questionnaire was used to investigate their health literacy， and compliance with functional exercise was tracked during the three times of hospitalization. A genera-lized estimating equation （GEE） was fitted with compliance with functional exercise as the dependent variable and health literacy as the independent variable. ?Results The total score of health literacy was 89.73±12.35 for the patients with stroke， among whom 73.5% had inadequate health literacy. The GEE analysis showed that after adjustment for all confounding factors， the adequate health literacy group had significantly higher scores on all dimensions except compliance with physical exercise compared with the inadequate health literacy group; however， such differences gradually decreased over time. ?Conclusion Health literacy may affect the compliance with functional exercise in patients with stroke.

[KEY WORDS] stroke; health literacy; exercise movement techniques; patient compliance

腦卒中為近年來(lái)我國(guó)的首位致殘、致死性疾病，現(xiàn)有病人約7 000萬(wàn)人，其功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%[1-5]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，功能鍛煉是恢復(fù)腦卒中病人功能障礙的重要方法，而提高功能鍛煉依從性對(duì)促進(jìn)病人早日康復(fù)有重要意義[6]。一些研究表明，健康素養(yǎng)是治療依從性的重要影響因子，國(guó)外已有腦卒中健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性相關(guān)研究[7]，國(guó)內(nèi)的健康素養(yǎng)研究主要集中在服藥依從性和治療依從性等領(lǐng)域[8-13]，缺乏與腦卒中功能鍛煉依從性關(guān)系的報(bào)道。故本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)腦卒中病人進(jìn)行縱向追蹤，旨在探討腦卒中健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年12月—2019年6月，選取在某市兩所醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中病人230例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦卒中;②經(jīng)影像學(xué)檢查和病史詢問(wèn)證實(shí)為首次發(fā)病[15]，且病程在2個(gè)月之內(nèi)，首次接受康復(fù)治療;③存在不同程度的肢體功能障礙;④能獨(dú)立地或在研究者的幫助下正確回答或填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷;⑤知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在研究的過(guò)程中并發(fā)其他嚴(yán)重疾病或死亡者;②病人或家屬不愿參與或不配合者。

1.2 研究工具

1.2.1 腦卒中一般資料登記表 包括病人年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)、年收入、陪護(hù)者、醫(yī)保類型、既往史、疾病診斷類型與確診時(shí)間等。

1.2.2 健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)表 采用孫浩林[16]漢化的《慢性病病人健康素養(yǎng)調(diào)查量表》，表中包括4個(gè)維度（信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動(dòng)能力和經(jīng)濟(jì)支持意愿）24個(gè)條目[17]。每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，得分在1～5分，分值范圍24～120分，總分或各維度評(píng)分大于80%以上者界定為總體健康素養(yǎng)充足或該維度健康素養(yǎng)充足[18]。該問(wèn)卷在原創(chuàng)作者同意前提下用于本次研究。孫浩林等[19]報(bào)道，該量表的Cronbachs α系數(shù)為0.894，重測(cè)信度Pearson相關(guān)系數(shù)為0.683（P<0.001）;該量表在本次研究中的Cronbachs α系數(shù)為0.878。

1.2.3 腦卒中病人功能鍛煉依從性量表 應(yīng)用林蓓蕾等[20]設(shè)計(jì)的腦卒中康復(fù)鍛煉依從性問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括3個(gè)維度，即康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求建議依從性。共14個(gè)條目，每一個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，分別計(jì)1～4分，滿分56分。該問(wèn)卷具有良好的內(nèi)容效度，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.95，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbachs α為0.923[21];在本次研究中該量表的Cronbachs α系數(shù)為0.882。

1.3 研究方法

統(tǒng)一解讀量表和問(wèn)卷的填寫(xiě)說(shuō)明，在征得病人或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)后，采集病人的一般資料和患病前健康素養(yǎng)情況;病人功能鍛煉依從性分別在其第1、2、3次入院的48 h內(nèi)調(diào)查記錄。所有資料經(jīng)雙人核對(duì)后錄入電腦保存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，功能鍛煉依從性與健康素養(yǎng)得分以±s表示，采用廣義估計(jì)方程（GEE）探究健康素養(yǎng)對(duì)功能鍛煉依從性的影響，工作相關(guān)矩陣采用非結(jié)構(gòu)化矩陣。

2 結(jié) ?果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

本組病人230例，男性164例（71.3%），女性66例（28.7%）;年齡38～99歲;已婚224例（97.4%），未婚6例（2.6%）;小學(xué)及以下文化48例（20.8%），初中文化90例（39.1%），高中及以上文化92例（40.1%）;性格內(nèi)向59例（25.7%），性格外向167例（72.6%），性格中性4例（1.7%）;出血性腦卒中92例（40.0%），缺血性腦卒中125例（54.3%），混合型腦卒中13例（5.7%）;個(gè)人年收入<1萬(wàn)元者35例（15.2%），1～5萬(wàn)元118例（51.3%），>5萬(wàn)元77例（33.5%）;并發(fā)高血壓180例（78.3%），高糖血癥81例（35.2%），冠心病73例（31.7%）。

2.2 腦卒中病人健康素養(yǎng)水平

腦卒中病人健康素養(yǎng)各維度評(píng)分中，信息獲取能力得分較高，改善健康意愿得分最低;經(jīng)濟(jì)支持意愿、交流互動(dòng)能力和改善健康意愿維度不充足的比例均較高。見(jiàn)表1。

2.3 腦卒中病人功能鍛煉依從性各維度得分及總分情況

健康素養(yǎng)充足組與不足組腦卒中病人在住院期間的功能鍛煉依從性總體及各維度得分見(jiàn)表2。由表2可知，隨著時(shí)間的推移，兩組病人功能鍛煉依從性總體及各維度得分均呈上升趨勢(shì)。

2.4 腦卒中病人基線健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性的關(guān)系

利用GEE分析，控制有關(guān)潛在混雜因素后，所建模型如表3。不同時(shí)間點(diǎn)健康素養(yǎng)充足組與不足組的功能鍛煉依從性對(duì)比分析見(jiàn)表4。由表4可知，除身體參與鍛煉依從性評(píng)分外，其余3個(gè)維度在各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分健康素養(yǎng)充足組皆大于健康素養(yǎng)不足組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但總的來(lái)講，隨著時(shí)間的推移，兩組各維度評(píng)分差異逐漸減小。

3 討 ?論

3.1 腦卒中病人健康素養(yǎng)水平偏低

本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人健康素養(yǎng)充足率僅為26.5%，低于有關(guān)研究的結(jié)果[22-24]。這可能與健康素養(yǎng)的調(diào)查時(shí)間有關(guān)，本研究調(diào)查的是病人患病前的健康素養(yǎng)情況，而上述研究調(diào)查的是病人住院期間的健康素養(yǎng)水平，住院期間醫(yī)護(hù)人員所做的健康宣教可使病人健康素養(yǎng)提高。這一差別恰恰反映出，在腦卒中病人一級(jí)預(yù)防中進(jìn)行有針對(duì)性的健康素養(yǎng)干預(yù)是有必要的。

3.2 腦卒中病人功能鍛煉依從性整體呈上升趨勢(shì)

有研究結(jié)果顯示，腦卒中病人功能鍛煉依從性呈橫“S”型變化，1～6周呈上升趨勢(shì)，7～22周處于下降趨勢(shì)[20，25-26]。而本研究結(jié)果顯示，在3次住院期間，腦卒中病人功能鍛煉依從性隨時(shí)間推移均有上升，第3次與第2次住院期間比較上升幅度明顯小于第2次與第1次之間的比較。其原因可能為：剛開(kāi)始康復(fù)時(shí)，大部分病人表現(xiàn)出強(qiáng)烈的康復(fù)欲望，在家人與醫(yī)護(hù)人員幫助下依從性上升較快，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，病人感覺(jué)康復(fù)速度緩慢，出現(xiàn)心理落差，加上醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督管理逐漸較少，導(dǎo)致病人功能鍛煉依從性上升緩慢。從功能鍛煉依從性各維度得分情況來(lái)看，得分最低的是鍛煉效果監(jiān)督依從性。這提示醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)措施具有一定的時(shí)效性，當(dāng)干預(yù)效果不明顯時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)給予“再干預(yù)”，尤其在第2、3次住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化教育，加強(qiáng)對(duì)鍛煉效果監(jiān)督依從性的監(jiān)督管理，從而提升病人的依從性水平。

3.3 腦卒中病人健康素養(yǎng)可影響功能鍛煉依從性

關(guān)于健康素養(yǎng)對(duì)依從性的影響研究，國(guó)內(nèi)大多為橫斷面調(diào)查，如有研究顯示，健康素養(yǎng)與健康行為、服藥依從性和健康產(chǎn)出呈正相關(guān)[27-30]。本研究對(duì)230例腦卒中病人進(jìn)行3次住院期間的縱向追蹤，并擬合GEE，結(jié)果顯示，與健康素養(yǎng)不足組相比，健康素養(yǎng)充足組始終保持著更高的功能鍛煉依從性。這可能與健康素養(yǎng)水平低的病人交流互動(dòng)能力有限，不能較好地與醫(yī)護(hù)人員溝通，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，健康素養(yǎng)不足者功能鍛煉依從性上升趨勢(shì)明顯好于健康素養(yǎng)充足者，這可能是因?yàn)椋】邓仞B(yǎng)充足者從一開(kāi)始依從性就較好，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，上升幅度稍小，而健康素養(yǎng)不足者在醫(yī)護(hù)人員的有效指導(dǎo)下依從性上升明顯。在第2、3次常規(guī)調(diào)查時(shí)，兩組身體參與鍛煉依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明病人健康素養(yǎng)高并不一定代表身體參與鍛煉依從性高?；谝陨辖Y(jié)果，臨床上在制定腦卒中病人功能鍛煉依從性干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)著重針對(duì)健康素養(yǎng)不足的人群，加強(qiáng)鍛煉效果監(jiān)督，提高其健康素養(yǎng)，從而提高病人患病后的整體依從性，而健康素養(yǎng)充足者在住院期間應(yīng)著重加強(qiáng)身體參與鍛煉依從性，這可能是提高腦卒中病人康復(fù)鍛煉依從性的有效途徑。

綜上所述，健康素養(yǎng)影響腦卒中病人功能鍛煉依從性，提高健康素養(yǎng)水平有利于加強(qiáng)功能鍛煉依從性，從而提升康復(fù)效果。另外，雖然本次GEE分析中控制了許多協(xié)變量，但殘存的混雜因素仍可能使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，這有待于在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。