陳 剛，周俊山，施洪超，周 峰，黃 石

(1.江蘇省南通市海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226100; 2.江蘇省南京市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210001)

急性缺血性卒中有高致殘率、致死率等特點(diǎn)[1-2]，前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞型急性腦梗死患者，常有偏癱、失語(yǔ)、神志不清等臨床表現(xiàn)，目前對(duì)于超急性期腦梗死治療主要包括靜脈溶栓和血管內(nèi)治療，雖然指南推薦4.5 h內(nèi)腦梗死患者行靜脈溶栓[3]，但靜脈溶栓對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞型腦梗死再通率低，預(yù)后不佳[4-5]，近年來(lái)，包括MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA等多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)于急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，血管內(nèi)治療在血管再通率、預(yù)后良好率方面均優(yōu)于靜脈溶栓治療[6-8]。盡管指南中血管內(nèi)治療適應(yīng)年齡段為18歲以上，但指南所參考的隨機(jī)對(duì)照研究入選年齡大都<80歲[8-9]，而急性腦梗死發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，約有17%的腦梗死患者年齡超過(guò)85歲[10]，因此，高齡腦梗死患者是個(gè)不容忽視的團(tuán)體。有研究表明，與單純靜脈溶栓相比，80歲以上的腦梗死患者能從血管內(nèi)治療中獲益更多[11]。然而，高齡又是導(dǎo)致血管內(nèi)治療的腦梗死患者預(yù)后不良的顯著因素，對(duì)于80歲及以上前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者血管內(nèi)治療的療效及安全性目前尚不明確。本研究旨在探討80歲及以上前循環(huán)急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者行血管內(nèi)治療的安全性及有效性，以及影響高齡患者血管內(nèi)治療預(yù)后的高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性納入2016年1月～2019年12月期間在我科接受血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性缺血性腦卒中診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)；③血管內(nèi)治療的患者，前循環(huán)發(fā)病6 h內(nèi)；前循環(huán)發(fā)病6～24 h，多模式MRI提示核心梗死體積<70 ml、缺血組織/梗死體積≥1.8、缺血半暗帶體積≥15 ml；④腦CT無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；⑤術(shù)前改良Rankin量表評(píng)分(mRS)<2分；⑥患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①活動(dòng)性出血或有出血傾向；②近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中、腦外傷和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史，1周內(nèi)有無(wú)法壓迫的部位進(jìn)行動(dòng)脈穿刺的病史，體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或者外傷(骨折)的證據(jù)；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；④術(shù)前血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑤藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓；⑥預(yù)期生存期<90 d；⑦本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法及分組：血管內(nèi)治療：所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》適應(yīng)證[12]，且排除禁忌證后接受血管內(nèi)治療，采用支架取栓或血栓抽吸術(shù)、動(dòng)脈溶栓進(jìn)行。技術(shù)的選擇由治療的神經(jīng)介入醫(yī)生決定。當(dāng)在血管內(nèi)治療期間在發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大動(dòng)脈有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(≥70%)時(shí)，進(jìn)行隨后的補(bǔ)救措施，包括動(dòng)脈推注及靜脈泵入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)或顱內(nèi)血管成形術(shù)，必要時(shí)行支架植入術(shù)。所有手術(shù)均在局麻和心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。分組：根據(jù)患者年齡進(jìn)行分組：80歲以上組(≥80歲)和80歲以下組(<80歲)。

1.3資料采集：患者基線資料包括年齡、性別、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病等)、出入院NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、煙酒史、是否行靜脈溶栓等，同時(shí)收集患者手術(shù)相關(guān)信息包括發(fā)病至穿刺時(shí)間、穿刺至血管開(kāi)通時(shí)間、發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間、取栓次數(shù)、血管再通等級(jí)、手術(shù)補(bǔ)救措施、術(shù)后并發(fā)癥(卒中相關(guān)肺炎、顱內(nèi)出血、腦疝)、90 d mRS評(píng)分、死亡率等。NIHSS評(píng)分作為評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度指標(biāo)，mRS評(píng)分作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)，90 d mRS評(píng)分0～2代表預(yù)后良好。上述觀察指標(biāo)均由2名以上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入和神經(jīng)科醫(yī)師判定。

2 結(jié)果

2.1兩組間基線資料比較：兩組基線資料包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、既往TIA病史、腦梗死、腦出血、靜脈溶栓、ASPECTS評(píng)分、血管內(nèi)補(bǔ)救治療中動(dòng)脈溶栓、置鞘到開(kāi)通時(shí)間、取栓次數(shù)等方面無(wú)顯著差異，而年齡、性別、房顫、飲酒史、吸煙史、基線NIHSS評(píng)分、急診支架植入、TOAST分型中大動(dòng)脈粥樣硬化型及心源性、發(fā)病到置鞘時(shí)間、發(fā)病到開(kāi)通時(shí)間在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 80以下組和80歲以上組間基線資料對(duì)比

2.2兩組在完全再灌注、成功再灌注、梗死灶出血轉(zhuǎn)化等方面比較：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。80歲以下組中卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率為64.5%(160/248)，出院NIHSS評(píng)分(9.49±9.22)分，90 d預(yù)后良好(mRS 0～2)率為38.7%(96/248)，死亡率為12.9%(32/248)；80歲以上組卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率為84.9%(62/73)，出院NIHSS評(píng)分(13.77±9.20)分，90 d預(yù)后良好(mRS 0～2)率為9.6%(7/73)，死亡率為28.8%(21/73)。結(jié)果顯示，80歲以上組卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率、出院NIHSS評(píng)分、死亡率顯著高于80歲以下組，而90 d預(yù)后良好率顯著低于80歲以下組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 80歲以下組和80歲以上組間手術(shù)療效、不良事件、并發(fā)癥、預(yù)后及死亡率對(duì)比

3 討論

血管內(nèi)治療對(duì)大動(dòng)脈閉塞型急性腦梗死的療效及安全性自2015年幾大隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果問(wèn)世后已得到證實(shí)，自此開(kāi)啟了急性腦梗死治療的新時(shí)代。然而，80歲以上腦梗死患者的治療在這些研究中只占很小一部分，迄今為止，對(duì)80歲以上高齡患者行血管內(nèi)治療的療效及安全性尚無(wú)確切研究支持。

本研究選擇了321例前循環(huán)急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死行血管內(nèi)治療的患者，根據(jù)年齡分為80歲以下組(248/321)和80歲以上組(73/321)，比較了兩組間基線資料以及手術(shù)療效、不良事件、并發(fā)癥、預(yù)后及死亡率對(duì)比。結(jié)果顯示，80歲以下組中吸煙人數(shù)比例比80歲以上組更高(32.2%與6.8%，P<0.001)，飲酒人數(shù)比例也更高(27.0%與6.8%，P=0.026)，TOAST分型中，大動(dòng)脈粥樣硬化型在80歲以下組所占比例顯著高于80歲以上組(43.1%與16.4%，P<0.001)，心源性栓塞比例則80歲以上組更高(43.1%與74.0%，P<0.001)，房顫在80歲以上組更高(30.6%與50.7%，P=0.002)。所以取栓中支架補(bǔ)救措施在80歲以下組比80歲以上組更常用(7.7%與1.4%，P=0.032)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Castonguay等通過(guò)評(píng)估急性腦梗死后患者的功能恢復(fù)情況以及預(yù)后發(fā)現(xiàn)，老年病人組的結(jié)果比年輕組更差。一項(xiàng)結(jié)合了5項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：與單獨(dú)靜脈溶栓相比，血管內(nèi)治療能顯著改善老年卒中患者的預(yù)后[13]。本研究中80歲以上組的血管內(nèi)治療的血管再灌注率與既往研究結(jié)果部分相符[14-15]，說(shuō)明高齡不是血管內(nèi)治療梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，但術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，以降低高灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，而卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率則顯著高于80歲以下組，考慮入院時(shí)高齡腦梗死患者NIHSS評(píng)分更高，說(shuō)明神經(jīng)功能受損更嚴(yán)重。常出現(xiàn)意識(shí)障礙及吞咽困難，導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，且高齡腦梗死患者機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生肺部感染。而肺部感染是老齡梗死的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可致患者死亡[16-17]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，卒中相關(guān)肺炎會(huì)導(dǎo)致機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的大量消耗，并加重神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良[18]。因此，對(duì)于高齡卒中相關(guān)肺炎患者，更應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，注意翻身拍背，保持氣道暢通，嚴(yán)格控制侵入性操作，同時(shí)給予足量營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)性的抗感染治療，以改善患者預(yù)后。

兩組間預(yù)后及死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。預(yù)后方面，80歲以上組出院NIHSS評(píng)分顯著高于80歲以下組[(9.49±9.22)分與(13.77±9.20)分，P<0.001]，90 dmRS 0～2亦顯著低于80歲以下組(26.2%與8.2%，P=0.001)，而死亡率則顯著高于80歲以下組(26.2%與8.2%，P=0.001)。有研究顯示，中國(guó)80歲以上年齡組房顫患病率為7.5%，顯著高于其他年齡組(P<0.01)，房顫病人腦卒中率明顯高于非房顫人群(12.1%比2.3%,P<0.01)[19]，而房顫相關(guān)大動(dòng)脈急性閉塞型腦梗死患者，側(cè)支循環(huán)通常較差，大腦缺血耐受能力不足，可能是導(dǎo)致80歲以上組預(yù)后不佳及死亡率高的原因。同時(shí)更高的基線NIHSS評(píng)分、卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率也是導(dǎo)致80歲以上組預(yù)后不佳、死亡率高的原因[20-21]。

本研究存在局限性。首先，本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)的同質(zhì)性得不到保證，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次，對(duì)于80歲以上高齡腦梗死患者，由于血管內(nèi)治療費(fèi)用較高，家屬往往拒絕積極治療，樣本數(shù)量大于80歲以下(248與73)，可能會(huì)降低檢驗(yàn)效能。

80歲以上前循環(huán)急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者，具有較高的再通率及較低梗死灶內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。但相比80歲以下患者，卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率均顯著增高，同時(shí)短期預(yù)后良好(90dmRS 0～2)率、出院NIHSS評(píng)分更低，死亡率更高。因此，對(duì)于80歲以上急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者，血管內(nèi)治療是行之有效的血管開(kāi)通方法，但應(yīng)在充分評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)更積極預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展，80歲以上腦梗死患者比例將會(huì)逐漸增高，高齡腦梗死患者血管內(nèi)治療勢(shì)在必行，我們期待更多相關(guān)研究的開(kāi)展。