吳潤坤，符士楠，楊禮明，陳振清

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 廣東 肇慶 526000)

頸深部膿腫(Deep neck abscess，DNAs)為頸深部筋膜蜂窩織炎形成膿腫，感染涉及兩個或兩個以上筋膜間隙者稱為頸深部多發(fā)膿腫[1]。因其病情危重，發(fā)展迅速，可引起氣道及全身嚴重并發(fā)癥危及生命。據(jù)國內(nèi)外報道，其死亡率高達20%[2]?，F(xiàn)回顧分析2016年1月～2019年12月我科收治的26例頸深部多發(fā)膿腫患者資料，總結(jié)治療經(jīng)驗，以期提高治愈率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2016年1月～2019年12月收治的26例頸深部多發(fā)膿腫患者，男17例，女9例，年齡 3～75歲，中位年齡56歲，因咽扁桃體炎致病2例，口底膿腫1例，牙源性感染1例，鰓裂瘺管感染1例，頸部異物1例，扁桃體異物1例。合并糖尿病8例，高血壓5例，重度貧血1例，菌血癥1例。伴有咽痛16例，吞咽困難10例，呼吸困難9例，發(fā)熱7例。住院周期9～34 d，中位天數(shù)17 d。排除標準：①膿腫表淺只累及2個頸部間隙以下者；②保守治療者；③單純經(jīng)口切開引流者。研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。臨床表現(xiàn)：咽痛、發(fā)熱、吞咽困難是常見的一般癥狀，本組患者伴有不同程度頸部活動障礙及張口受限。體查均有頸部皮膚潮紅、皮溫升高、頸部明顯壓痛表現(xiàn)。其中9例因膿腫壓迫氣道致呼吸困難。診斷：結(jié)合患者癥狀及體征，重點查看患者頸部CT以明確膿腫累及的間隙以及與周圍重要血管、器官間的關(guān)系。臨床診斷不難。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備及檢查：入院予以告病重、禁食，緊急行頸部增強CT、血常規(guī)、 凝血常規(guī)、肝腎功能檢查。

1.2.2治療方法

1.2.2.1頸側(cè)切開探查引流術(shù)：于低于最低膿腔下緣水平順頸部皮紋作半弧形切口，向上、下掀起頸闊肌皮瓣，將胸鎖乳突肌拉開，游離肩胛舌骨肌，暴露頸動脈鞘。治予手指沿筋膜間隙鈍性分離敞開膿腔，徹底清除膿腫腔壁的壞死組織。治予過氧化氫、生理鹽水反復沖洗，放置多根有效負壓引流管。

1.2.2.2抗感染、引流：治予三代頭孢(頭孢哌酮舒巴坦)+甲硝唑/奧硝唑靜滴聯(lián)合抗感染治療。術(shù)后每天予甲硝唑溶液反復沖洗膿腔1～2次，直至引流液清亮。復查頸部CT無特殊情況且引流液少于5 ml后拔除引流管。

1.2.3并發(fā)癥處理：9例因膿腫嚴重壓迫氣道，喉阻塞3～4度，緊急行氣管切開術(shù)。

2 結(jié)果

2.1細菌培養(yǎng)結(jié)果：26例膿液均送細菌培養(yǎng)，陽性率26.9%(7/26)。其中非糖尿病者最常見的致病菌為鏈球菌屬，占60.0%(3/5)；糖尿病患者中2例均為肺炎克雷伯桿菌。

2.2治療結(jié)果：26例全部治愈，無一例死亡。出院后隨訪3個月，無復發(fā)。

2.3典型病例：患者，女，61歲，因咽痛10 d加重1 d伴呼吸困難于2018年11月26日急診入院。體查：T36.5 ℃，急性病容，端坐呼吸，呼吸急促，頸部皮溫升高，腫脹明顯，明顯壓痛，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，局部膿點，急查血常規(guī)可見：白細胞17.84×109/L，中性粒15.70×109/L，血糖9.10 mmol/L，入院急行頸部增強CT檢查示：左側(cè)咽旁間隙膿腫伴積氣，膿腫下行感染至甲狀腺水平，累及上縱隔(見圖1～圖3)。通知患者家屬其病重，急送手術(shù)室，行經(jīng)口氣管插管全身麻醉，行頸側(cè)切開探查引流+氣管切開術(shù)(見圖4、圖5)，術(shù)中見下頜下、頸動脈鞘、氣管前、椎前、上縱隔間隙多發(fā)膿腫，惡臭、局部軟組織呈暗黑色，考慮合并產(chǎn)氣桿菌感染，與術(shù)前CT影像吻合。充分開放膿腔后仔細清除腔壁壞死物以及周圍壞死軟組織， 予過氧化氫、生理鹽水、甲硝唑溶液反復沖洗創(chuàng)面，分別于左頜下、頸動脈鞘旁置負壓引流管。術(shù)后予以充分引流、沖洗、抗感染治療。術(shù)后8 d復查CT(見圖6、圖7)可見頸部膿腔明顯縮小。術(shù)后14 d順利拔除氣管套管、頸部引流管出院，療效滿意。

圖1 左側(cè)咽旁間隙膿腫伴積氣

圖2 膿腫下行至甲狀腺水平

圖3 累及上縱膈

圖4 分離胸鎖乳突肌、帶狀肌、暴露膿腔

圖5 分離頜下、頸動脈鞘、氣管前、上縱膈間隙

圖6 左咽旁隙膿腫積氣縮小

圖7 氣管套管及氣管周圍、頸動脈間隙膿腫縮小

3 討論

頸深部膿腫是一種感染性疾病，病情危重，發(fā)展迅速，可引起氣道堵塞、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥。其致病因素多樣，其中牙源性感染、咽扁桃體炎、上呼吸道感染較為常見[3]。本組病例中僅有1例為牙源性感染引起，可能與本組未常規(guī)行口腔科?？茩z查有關(guān)。值得關(guān)注的是本組兒童及老年人中，2例由異物引起。該類異物往往在喉咽、食管或頸部停留較長時間，因嬰幼兒無法自訴病情，術(shù)前閱讀CT時要注意甄別異物存在可能。此外，本組中1例兒童由鰓裂瘺管感染引起。該例術(shù)后復查頸部增強CT時發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀窩、甲狀腺上緣炎癥表現(xiàn)，伴有局部“含氣征”，進一步追問病史，患兒1年前曾在外院行左頸膿腫穿刺抽膿，結(jié)合患兒年齡、病史、CT征象遂考慮左側(cè)梨狀窩瘺感染致頸部膿腫可能，囑患兒出院后2個月復查再次行左側(cè)鰓裂瘺管切除。這提示臨床遇到兒童頸部膿腫還需警惕先天性疾病導致感染可能，以免漏診[4]。

近年來，糖尿病與DNAs的發(fā)病關(guān)系引起學者們的關(guān)注[5]。本組9例行緊急氣管切開的患者中合并糖尿病者占88.9%(8/9)。這提示合并糖尿病的患者感染較為嚴重，病情發(fā)展迅猛，易引起氣道阻塞嚴重并發(fā)癥。這可能與糖尿病患者的免疫力偏低、代謝異常、中性粒細胞黏附、趨化、吞噬和殺菌功能下降以及患者抗感染能力減弱因素有關(guān)。

咽旁間隙被認為是頸深部膿腫最常累及的間隙[6]。筆者認為，由最初牙源性感染、咽扁桃體炎癥未控，累及扁桃體周圍及咽旁間隙，局部形成膿腫，膿液沿頸部筋膜間隙向下累及頜下、頦下間隙，這可能是頸部膿腫較為常見的感染途徑。

根據(jù)患者癥狀、體征以及影像學檢查診斷DNAs不難。增強高分辨率頸部CT掃描被認為是目前診斷和隨訪DNAs的最好影像學檢查方法，準確率為 89%～100%[7]。本組入院后即聯(lián)系CT室行頸部增強CT檢查，通過閱片可確定膿腫的部位、性質(zhì)、累及范圍及與周圍大血管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)切口設(shè)計、術(shù)中膿腔切開情況預測提供重要依據(jù)。且在早期可識別是否存在氣道受壓并發(fā)癥。陳秀梅等認為對于存在呼吸困難及膿腫最大直徑 >2.0 cm者應(yīng)盡早手術(shù)；而無呼吸困難及膿腫最大直徑≤2.0 cm者可保守治療[8]。我們的經(jīng)驗是存在以下情況者需急診手術(shù)：①存在氣道阻塞并發(fā)癥②合并產(chǎn)氣桿菌感染③累及多個間隙，尤其是下頜下隙或其平面以下間隙受累④累及縱隔間隙。

本病發(fā)展迅速，膿腫沿組織間隙擴散，易誘發(fā)呼吸困難、頸動脈鞘感染、喉水腫、縱隔炎、縱隔膿腫、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥[9]。經(jīng)充分評估本組均行頸側(cè)切開引流。我們的經(jīng)驗是：依據(jù)術(shù)前CT定位膿腔位置，于低于最低膿腔下緣水平順頸部皮紋作半弧形切口，向上、下掀起頸闊肌皮瓣，將胸鎖乳突肌拉開，游離肩胛舌骨肌，暴露頸動脈鞘。術(shù)中注意保護頸鞘與頸部重要神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。對于腮腺、頜下腺或甲狀腺腺體內(nèi)形成膿腫者，將腺體剖開，充分減壓、引流，腺體創(chuàng)面徹底止血；對于累及口底、頜下、頦下間隙者，予手指循筋膜間隙向上鈍性分離直達口底，不留死腔，將原先分隔的膿腔充分開放成一個連通、寬敞、利于引流的腔隙，將膿腫腔壁的壞死組織徹底清除。膿腔充分開放后予過氧化氫、生理鹽水反復沖洗。術(shù)中根據(jù)膿腔位置、累及的間隙放置多根有效負壓引流管，保證術(shù)后沖洗、引流兩不誤。因膿腔內(nèi)多為黏稠膿液，引流管需剪出多個側(cè)孔以防堵塞。需要注意的是引流管的側(cè)孔切勿貼近頸部大血管壁，尤其是頸內(nèi)靜脈，因其血管壁菲薄，長期負壓吸引可損傷血管壁導致死性大出血[10]。

本組9例因膿腫嚴重壓迫氣道行緊急氣管切開，病情十分兇險。該類患者頸部腫脹、皮下組織液滲出、易出血、氣管移位、凹陷、機體對手術(shù)耐受力差等因素大大增加了氣管切開的難度。筆者體會：若條件允許應(yīng)急送患者至手術(shù)室，麻醉醫(yī)師先嘗試經(jīng)口行氣管插管，同時做好氣管切開的準備，若經(jīng)口插管失敗改行緊急氣管切開。術(shù)中予手指反復觸摸定位氣管，以免分離偏位、耗費時間，必須爭分奪秒完成氣管切開解決氣管堵塞，搶救患者生命。

手術(shù)、引流、抗感染是治療該病三個相互影響的環(huán)節(jié)。Ridder等認為最常見的感染細菌包括鏈球菌、厭氧、葡萄球菌，合并糖尿病者最常見為肺炎克雷伯桿菌[11]。本組細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果與文獻報道基本相符。但陽性率僅26.9%(7/26)，可能與所取膿液部位、時間以及厭氧菌暴露于空氣死亡有關(guān)?；谠摬榛旌细腥灸Ｊ剑?lián)合抗感染尤為重要。本文中治予三代頭孢(頭孢哌酮舒巴坦)+甲硝唑/奧硝唑靜脈滴注聯(lián)合抗感染治療，獲得滿意療效。術(shù)后每天予甲硝唑溶液反復沖洗膿腔1～2次，直至引流液清亮。術(shù)后10～14 d復查CT無特殊情況方拔出頸部引流管。

社會因素、特別是無知、文盲、貧困被認為是發(fā)展中國家高發(fā)頸深部膿腫的重要因素[12]。結(jié)合我國國情，筆者認為此病重在預防，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)加強對該病的認識，加強衛(wèi)生知識宣傳，提高群眾的重視。對于糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，一旦發(fā)現(xiàn)咽扁桃體炎、牙源性感染、上呼吸道感染等疾病應(yīng)及時就醫(yī)，防范于未然。