胡如，李苗(通信作者)

陜西省寶雞市鳳翔縣醫(yī)院 (陜西鳳翔 721400)

腦出血是近年來最常見的腦血管疾病之一，出血部位主要為基底節(jié)區(qū)，包括基底核和內(nèi)囊等，具有高發(fā)病率、高病死率的特點，好發(fā)于50歲以上的人群[1]。絕大多數(shù)腦出血患者會在情緒激動或劇烈活動時突然發(fā)作，且病情發(fā)展迅速，若不及時采取有效的治療措施，會在短時間內(nèi)造成廣泛的腦組織損傷。外科手術(shù)是臨床治療腦出血患者的重要方法，但術(shù)后會存在不同程度的后遺癥[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)被運用于高血壓腦出血患者的臨床治療中，且可獲得顯著的治療效果。本研究旨在探討小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月陜西省寶雞市鳳翔縣醫(yī)院收治的120例腦出血患者作為研究對象，將2017年1月至2018年1月初行傳統(tǒng)開顱手術(shù)的60例作為對照組，將2018年2月至2019年1月初行小骨窗微創(chuàng)手術(shù)的60例作為試驗組。對照組男34例，女26例；年齡46～75歲，平均(62.2±2.3)歲；腦葉出血19例，基底核區(qū)出血41例。試驗組男33例，女27例；年齡46～74歲，平均(65.2±2.1)歲；腦葉出血25例，基底核區(qū)出血35例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療：給予患者全身麻醉，根據(jù)CT層面在腦部做一弧形切口或馬蹄形切口，若患者術(shù)中出血量較大，則給予電凝止血或去骨瓣減壓術(shù)，其他按常規(guī)操作完成手術(shù)。

試驗組采用小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)治療：給予患者局部麻醉，切口范圍根據(jù)血腫的CT圖像確定，以大平面中心為目標，采用尺子定位，確保避開大血管皮層和重要功能區(qū)，于鄰近血腫的體表做一垂直切口，直達顱骨；將頭皮切開，經(jīng)顱骨鉆孔，用咬骨鉗將骨窗擴大3 cm×3 cm，采取十字形方式切開硬腦膜并將其懸吊，切斷腦缺血區(qū)和非功能區(qū)的大腦皮質(zhì)，用抽吸裝置沿穿刺通道方向吸出血腫，注意動作應盡量輕柔；用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗血腫腔，連續(xù)調(diào)節(jié)顯微鏡角度和患者頭部位置。通道用棉墊保護，在清除血腫時盡量避免拉扯腦組織；術(shù)后留置1根硅膠引流管以打開硬腦膜，關(guān)閉切口；如果血腫腔內(nèi)有許多血塊，則不能強行抽吸，以免再次出血。將尿激酶溶解在2 ml 0.9%氯化鈉注射液中，并注入血腫腔，30 min后打開夾管；引流管留置時間一般為24～72 h，在復查CT血腫時，應注意拔除引流管。

1.3 臨床評價

(1)手術(shù)相關(guān)指標：比較兩組手術(shù)時間、殘留血腫量、術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分，其中殘留血腫量為術(shù)后20 h頭顱CT掃描殘余血腫量。(2)臨床效果：兩組均獲隨訪3～6個月，采用格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估兩組的臨床效果，采用5級評分法，GOS評分5分為良好，4分為中度殘疾，3分為嚴重殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。(3)預后情況：比較兩組再出血率、日常生活能力及神經(jīng)功能缺損情況，采用Barthel指數(shù)評定量表(Barthel index，BI)評估兩組的日常生活能力，采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評價神經(jīng)功能缺損情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

試驗組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組殘留血腫量、術(shù)后7 d GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組臨床效果比較

試驗組GOS良好率為83.33%(50/60)，高于對照組的58.33%(35/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.973，P=0.037)。

2.3 兩組預后情況比較

試驗組再出血發(fā)生率為1.67%(1/60)，低于對照組的6.67%(4/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.572，P=0.031)；治療前，兩組SSS評分、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組SSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組預后情況比較(分，

3 討論

腦出血發(fā)病早期會產(chǎn)生空間效應，可引起腦組織機械壓迫和撕裂，進而引起血腫周圍腦組織缺血[3]。在該疾病的后續(xù)發(fā)展過程中，血腫在凝血和液化過程中會產(chǎn)生許多物質(zhì)，如凝血酶、補體、血紅蛋白、血漿蛋白及多種細胞因子的分解產(chǎn)物，導致繼發(fā)性腦損傷。腦出血在急性期發(fā)作時的主要病理損傷是血腫壓迫引起的神經(jīng)組織缺血缺氧損傷[4]。其主要發(fā)生機制是血腫壓迫導致出血部位的神經(jīng)組織與血管痙攣和閉合，出血部位釋放各種炎癥介質(zhì)，持續(xù)加重了神經(jīng)組織損傷。

當基底神經(jīng)節(jié)出血量在30 ml以上時，采用非手術(shù)治療往往是無效的，此時患者可能有明顯的血腫壓迫癥狀，周圍神經(jīng)組織血腫非常明顯。重度腦出血患者通常在5～8 h內(nèi)，病變周圍會出現(xiàn)神經(jīng)細胞血腫，病變中心附近的神經(jīng)細胞血腫最為嚴重，部分神經(jīng)細胞還會出現(xiàn)壞死和凋亡[5]。本研究結(jié)果顯示，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者的臨床效果顯著，可縮短手術(shù)時間，提高日常生活能力，降低再出血發(fā)生率，改善神經(jīng)功能缺損情況，說明小骨窗微創(chuàng)手術(shù)能有效緩解血腫壓迫癥狀，減少神經(jīng)細胞的壞死和凋亡。

一般來說，腦出血后行外科手術(shù)治療能迅速緩解血腫壓迫引起的局部腦缺血癥狀。待局部血腫壓迫被解除后，腦組織即可恢復正常的血液循環(huán)，防止繼發(fā)性神經(jīng)細胞損傷。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)是治療高血壓腦出血患者的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有損傷小、出血量少、術(shù)后恢復快等特點[6]。與傳統(tǒng)開顱術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)如果患者不能有效配合，可增加基礎(chǔ)麻醉，操作簡單，手術(shù)時間短；(2)微創(chuàng)手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復快[7]；(3)微創(chuàng)手術(shù)能保證手術(shù)視野清晰，允許操作者清除血腫并在直視下止血，清除血腫時可有效避開大血管和重要功能區(qū)血管；此外，一般不會造成滲漏，且術(shù)后感染率低[8]；(4)微創(chuàng)手術(shù)具有骨窗小、止血效果好等優(yōu)點，能在短時間內(nèi)恢復受壓神經(jīng)元的功能，防止血管損傷的發(fā)生，能緩解腦組織周圍的血腫，避免腦組織損傷。

綜上所述，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者的臨床效果顯著，可縮短手術(shù)時間，提高日常生活能力，降低再出血發(fā)生率，改善神經(jīng)功能缺損情況。