黎笑歡

萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 (江西萍鄉(xiāng) 337000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石作為膽管結(jié)石的常見類型，主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、肝區(qū)叩擊痛及壓痛等癥狀，易引起膽管梗阻，繼發(fā)膽管狹窄、局部感染，導致結(jié)石無法自行排出，并發(fā)嚴重并發(fā)癥，病情多遷延不愈，甚至引起患者死亡[1]。目前，臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者以手術治療為主，但針對復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，開展單獨多肝段切除術治療無法一次性徹底清除結(jié)石，多需再次手術治療，嚴重影響預后[2]。膽道鏡取石術可經(jīng)膽道鏡擴張狹窄膽管，疏通膽道，將結(jié)石徹底清除，預防或減少結(jié)石殘留，降低結(jié)石復發(fā)風險，改善預后[3-4]。本研究旨在探討多肝段聯(lián)合切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2019年2月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的91例復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)手術方式的不同分為試驗組(47例)和對照組(44例)。試驗組男25例，女22例；年齡32～73歲，平均(55.78±5.09)歲；病程3～15年，平均(6.24±2.51)年。對照組男24例，女20例；年齡30～72歲，平均(55.83±5.16)歲；病程3～16年，平均(6.47±2.35)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經(jīng)臨床檢查確診為復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石；患者均知情并同意參與本研究。排除標準：伴嚴重心功能不全、腎功能障礙及惡性腫瘤的患者；伴凝血功能障礙、嚴重高血壓、傳染性疾病、精神疾病的患者；存在藥物過敏史、藥物成癮史的患者。

1.2 方法

對照組采用多肝段聯(lián)合切除術治療：術前觀察膽管狹窄位置，明確發(fā)病原因，11例切除中右半肝，17例切除右后葉，16例切除右后葉+肝左外葉；并進行膽囊切除術，于術中置入膽道鏡探查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石需于取出結(jié)石后常規(guī)放置T管，利于術后檢查。

試驗組采用多肝段聯(lián)合切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術治療：術前探查膽管狹窄位置，明確結(jié)石部位，參照不同部位實施相應的手術治療，13例行多肝段聯(lián)合切除+肝總管或膽總管切開探查+術中膽道鏡取石術治療，21例行多肝段聯(lián)合切除+膽總管切開探查+術中膽道鏡取石術治療，13例行多肝段聯(lián)合切除+膽管空腸Roux-Y吻合術治療；并進行膽囊切除術治療，于術中置入膽道鏡探查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石需將結(jié)石取凈，并置入T管。

術后協(xié)助患者取端坐位，使膈肌處于低水平處，開展中心吸氧治療；通過彩超檢查了解胸腔積液量，行胸腔閉式引流，注意預防引流管擠壓及扭曲。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組的治療效果，療效判定：顯效，治療后，癥狀基本消失，生活恢復正常；好轉(zhuǎn)，治療后，未見嚴重臨床癥狀，存在上腹部不適、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，對患者正常生活無明顯影響；無效，治療后，癥狀無改變或頻發(fā)、加重，干擾患者的正常生活；治療有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)記錄兩組的手術時間、術中出血量及住院時間。(3)統(tǒng)計兩組膽瘺、肝衰竭、胸腔積液、腹腔積液及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組圍手術期指標比較

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多伴黃疸、腹脹及發(fā)熱等顯著癥狀，臨床特點為病死率高、感染遷延難治等，是臨床醫(yī)師亟需解決的難題。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療核心在于去除病灶，經(jīng)多肝段聯(lián)合切除術可減輕癥狀，減緩病情進展；但因肝內(nèi)膽管切除術后患者多存在結(jié)石殘留情況，難以徹底解除肝內(nèi)膽管多處狹窄，導致無法將結(jié)石徹底取凈，術后易反復發(fā)作。

隨著臨床微創(chuàng)技術的發(fā)展與改進，膽道鏡被逐漸應用于治療肝膽結(jié)石患者。研究發(fā)現(xiàn)，膽道鏡取石術能經(jīng)膽道鏡直觀了解膽道內(nèi)病變，具有視野清晰、插入安全、外形纖細等特點，可清晰顯示影像或細微變化，提高膽道疾病診治的準確性、安全性[5-6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療效果優(yōu)于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組術中出血量、手術時間及住院時間無顯著差異，提示多肝段聯(lián)合切除術聯(lián)合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果確切，能進一步減輕臨床癥狀，促進患者生活恢復正常，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復雜，開展多肝段聯(lián)合切除術治療的難度較大，且術中切除的肝臟較多，可對肝臟造成損傷；術中輔以膽道鏡取石術，能經(jīng)膽道鏡適當擴張狹窄膽管，提高膽道暢通率，將肝內(nèi)膽管結(jié)石徹底清除，減少或防止結(jié)石殘余，控制病情進展，降低術后結(jié)石復發(fā)風險，并能降低再次手術治療風險，將肝內(nèi)膽管狹窄解除，進一步提高了預后效果；同時，圍手術期輔以抗炎、保肝、補液等常規(guī)治療，能促進肝功能快速恢復，緩解機體炎癥反應，增加患者手術耐受程度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，多肝段聯(lián)合切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果確切，能緩解或消除癥狀，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。