摘 要：在新時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展背景下，為了進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保障制度的需要，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革勢在必行的。因此，本研究通過對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的問題以及改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，提出我國應(yīng)建立個(gè)人賬戶分級(jí)體系，擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金的適用范圍，擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用人員范圍，加強(qiáng)個(gè)人賬戶基金監(jiān)管，增強(qiáng)參保人的醫(yī)保意識(shí)，加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險(xiǎn);個(gè)人賬戶;基金結(jié)余;支付范圍

自建立職工醫(yī)保以來，個(gè)人賬戶對(duì)于保證改革的順利實(shí)施，激發(fā)個(gè)人繳費(fèi)的積極性，具有重要的歷史意義。但隨著社會(huì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的功能逐漸弱化，不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的特征。中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。因此，本研究將結(jié)合我國實(shí)際，分析職工醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的問題，探索職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革路徑。

一、 個(gè)人賬戶存在的問題

（一）個(gè)人賬戶資金沉淀多

全國大部分地區(qū)的個(gè)人賬戶只能允許參保人本人在本地定點(diǎn)醫(yī)院、藥店看病、買藥時(shí)支付費(fèi)用，身體健康參保人的個(gè)人賬戶資金大量閑置，導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金存在大量的沉淀。2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5698億元，支出4697億元，結(jié)余1001億元，結(jié)余率達(dá)17%，同年當(dāng)期累計(jì)結(jié)存達(dá)8277億元，超過了該年度個(gè)人賬戶收入金額。由此可見，個(gè)人賬戶大量資金被閑置，個(gè)人賬戶積累總量較多，基金使用率不高，未能充分發(fā)揮其保障作用。

（二）個(gè)人賬戶支付范圍窄

首先，國家規(guī)定的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶適用范圍進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，一些新的藥品或醫(yī)療器械投入使用，但可能無法用個(gè)人賬戶來支付，使參保人個(gè)人賬戶資金的支付受限。其次，我國對(duì)個(gè)人賬戶資金的支付地點(diǎn)有著嚴(yán)格的規(guī)定，只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購買相關(guān)藥品和接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)才能用個(gè)人賬戶資金支付，這種支付渠道限制也在一定程度上限制了其使用，例如，不利于預(yù)防保健等活動(dòng)的開展，與國家提高全民素質(zhì)、建設(shè)健康中國的理念不相符。

（三）個(gè)人賬戶使用人群限制

個(gè)人賬戶的使用僅限于本人使用，參保人在工作期間正處于身強(qiáng)力壯的時(shí)期，就醫(yī)需求小，個(gè)人賬戶內(nèi)的資金使用率較低，這是醫(yī)保資源浪費(fèi)的一種體現(xiàn)，削弱了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性。同時(shí)，老年人就醫(yī)需求大，門診保障不足，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。因此，弱化了醫(yī)?；ブ矟?jì)的功能。

（四）個(gè)人賬戶資金使用不規(guī)范

從參保人員來說，一方面，大部分參保人員的意識(shí)不強(qiáng)，不清楚個(gè)人賬戶基金的適用范圍;另一方面，大量處于工作年齡的參保人員對(duì)使用個(gè)人賬戶資金的需求不高，而不愿這部分資金被閑置。而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也想通過各種途徑從個(gè)人賬戶中牟取利益，例如定點(diǎn)藥店想獲取更多的收益，存在著通過登記虛假信息等方式，提供個(gè)人賬戶資金購買非允許藥品及生活用品來消費(fèi)個(gè)人賬戶資金謀取私利。

二、 國內(nèi)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革探索

（一）上海市醫(yī)保個(gè)人賬戶改革

2017年上海市開展了個(gè)人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，開放了幾種規(guī)定的保險(xiǎn)產(chǎn)品，并取得了不錯(cuò)的成果。這種方式有利于將沉淀的個(gè)人賬戶資金充分利用，不但提高了職工醫(yī)保的保障性，還對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展起到了促進(jìn)的作用，也提高了參保人健康保障。同時(shí)，上海市在醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用監(jiān)管上也進(jìn)行了探索與改革。上海市對(duì)個(gè)人賬戶的支付范圍進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，通過限制參保人每天使用醫(yī)?？ǖ拇螖?shù)和每次使用的金額，限制參保人一段時(shí)間內(nèi)個(gè)人賬戶的支付額度來減少個(gè)人賬戶資金的外流;同時(shí)還對(duì)異常消費(fèi)的行為，如單次大量支付個(gè)人賬戶資金，使用多張卡支付等行為進(jìn)行了嚴(yán)格的管控。

（二）廣州市醫(yī)保個(gè)人賬戶改革

2015年7月，《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中提到允許參保人的直系親屬使用參保人的個(gè)人賬戶資金，增加了個(gè)人賬戶的使用人群，使職工醫(yī)保的共濟(jì)性增加;還對(duì)個(gè)人賬戶適用范圍進(jìn)行了開放性的調(diào)整，將體檢和疫苗費(fèi)用以及參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充險(xiǎn)的費(fèi)用列入個(gè)人賬戶的支付范圍。此外，廣州市還在個(gè)人賬戶線上支付方面進(jìn)行了探索。自2015年8月，廣州市開放了試點(diǎn)網(wǎng)上定點(diǎn)零售藥店，參保人可以在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行藥品的購買和個(gè)人賬戶資金的支付。個(gè)人賬戶支付的信息化建設(shè)讓參保人更方便地使用個(gè)人賬戶進(jìn)行支付，很大程度上提高了醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用效率，而且對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的監(jiān)管也更加方便。

（三）青島醫(yī)保個(gè)人賬戶改革

2012年，青島調(diào)整了退休職工的個(gè)人賬戶劃撥額度，對(duì)不同年齡段的退休職工規(guī)定了最低劃撥標(biāo)準(zhǔn)，不滿最低標(biāo)準(zhǔn)的按最低標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。在2018年，將參保人的直系親屬列入個(gè)人賬戶資金的負(fù)擔(dān)范圍;允許用個(gè)人賬戶資金繳納大病醫(yī)保的保費(fèi)并誘導(dǎo)參保人的個(gè)人賬戶資金在預(yù)防保健方面的消費(fèi);提高了個(gè)人賬戶的計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)，以此來解決個(gè)人賬戶冗余資金的資產(chǎn)保值問題，維護(hù)參保人的利益。同時(shí)，在各項(xiàng)文件中對(duì)個(gè)人賬戶資金監(jiān)管做出規(guī)定，提出將嚴(yán)重違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員加入失信黑名單等措施，有效較少了個(gè)人賬戶資金的濫用以及違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）鎮(zhèn)江醫(yī)保個(gè)人賬戶改革

作為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬模式改革的試點(diǎn)城市，鎮(zhèn)江在個(gè)人賬戶改革的探索與其他地區(qū)都有所不同。鎮(zhèn)江市對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行了分級(jí)，以一定金額為界限劃定了一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶。在繳納保費(fèi)時(shí)先將一級(jí)賬戶的資金劃撥到標(biāo)準(zhǔn)金額，將多余資金都存入二級(jí)賬戶;在使用個(gè)人賬戶資金是，當(dāng)一級(jí)賬戶資金用完時(shí)直接使用二級(jí)賬戶資金。鎮(zhèn)江市利用一級(jí)賬戶維持了個(gè)人賬戶醫(yī)療保障作用，對(duì)二級(jí)賬戶資金進(jìn)可以進(jìn)行靈活使用，起到擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍的效果，同時(shí)有效解決了個(gè)人賬戶資金沉淀過多的問題。在2009年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步完善統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶政策的通知》中規(guī)定，直系親屬間的二級(jí)賬戶資金可以轉(zhuǎn)入其他人的一級(jí)賬戶，還可以為直系親屬繳納職工醫(yī)保的保費(fèi);在2016年對(duì)二級(jí)賬戶的支付范圍進(jìn)行了進(jìn)一步的擴(kuò)大，允許參保人用二級(jí)賬戶支付一些國家規(guī)定外的醫(yī)療保健預(yù)防消費(fèi)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用，在解決了個(gè)人賬戶資金大量沉淀問題的同時(shí)，增強(qiáng)了鎮(zhèn)江地區(qū)參保人的健康意識(shí)和健康素養(yǎng)。

三、 醫(yī)保個(gè)人賬戶改革路徑探討

雖然職工醫(yī)保個(gè)人賬戶與現(xiàn)實(shí)存在著矛盾，但是結(jié)合我國實(shí)際，目前完全取消個(gè)人賬戶面臨著許多困難。因此，結(jié)合問題以及我國上海、廣州、青島、鎮(zhèn)江等地區(qū)的改革經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)采取漸進(jìn)式改革，并提出以下幾點(diǎn)建議。

（一）建立個(gè)人賬戶分級(jí)體系

結(jié)合鎮(zhèn)江在個(gè)人賬戶改革上的經(jīng)驗(yàn)，可以逐步建立個(gè)人賬戶分級(jí)制度，將個(gè)人賬戶資金分成兩級(jí)，一級(jí)賬戶維持個(gè)人賬戶的支付和保障功能，二級(jí)賬戶的靈活使用使個(gè)人賬戶的保障更加全面。根據(jù)各地區(qū)不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)每年按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用情況將一部分個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入到一級(jí)賬戶，用來滿足參保人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支付的需要;剩下的資金進(jìn)入二級(jí)賬戶，可以更靈活地使用和管理。一級(jí)賬戶主要用來支付參保人當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在用個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付時(shí)優(yōu)先使用一級(jí)賬戶資金;二級(jí)賬戶資金作為活動(dòng)資金，在參保人的一級(jí)賬戶資金不能滿足需要時(shí)直接使用二級(jí)賬戶資金，也可以進(jìn)行一些更靈活地支付方式，同時(shí)可以采用一些收益更高的投資方式運(yùn)營二級(jí)賬戶里的資金，收益全部累積到二級(jí)賬戶，以此來滿足醫(yī)保資金增值的要求，保證參保人的權(quán)益。

（二）擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金的適用范圍

結(jié)合上海、青島的經(jīng)驗(yàn)，可以在個(gè)人賬戶基礎(chǔ)支付范圍之外，開拓新的支付內(nèi)容。首先，可以用于購買商業(yè)健康險(xiǎn)，商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充，可以發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用。比如，用二級(jí)賬戶里的資金來購買商業(yè)健康險(xiǎn)，為參保職工提供更大范圍的保險(xiǎn)保障，同時(shí)可以解決個(gè)人賬戶資金大量累計(jì)問題。其次，可以購買預(yù)防疾病和健康保健項(xiàng)目，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出有效的服務(wù)項(xiàng)目，允許參保人使用二級(jí)賬戶資金購買如體檢、針灸、按摩、拔火罐等項(xiàng)目，這些項(xiàng)目可以減少參保人疾病的發(fā)生，發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用。最后，可以用來購買網(wǎng)絡(luò)診療項(xiàng)目。目前電子商務(wù)、遠(yuǎn)程診療等新技術(shù)高速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的模式也逐漸出現(xiàn)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)健康服務(wù)平臺(tái)，參保人可以在平臺(tái)上進(jìn)行養(yǎng)生知識(shí)學(xué)習(xí)和遠(yuǎn)程診療，提高其健康素養(yǎng)與水平。

（三）擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用人員范圍

當(dāng)前我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金只能支付參保人的各種醫(yī)療費(fèi)用，若將參保人的直系親屬列入個(gè)人賬戶的使用范圍內(nèi)，可以緩解其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。在個(gè)人賬戶分級(jí)體系下，若參保職工的個(gè)人賬戶有足夠的資金留存，可通過一級(jí)賬戶的資金來支付參保人本人的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，通過二級(jí)賬戶里的資金來支付參保人直系親屬規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）加強(qiáng)個(gè)人賬戶基金監(jiān)管

加強(qiáng)個(gè)人賬戶信息化建設(shè)，通過信息化的個(gè)人賬戶監(jiān)控個(gè)人賬戶資金的流向，完善醫(yī)保支付系統(tǒng)，通過“云平臺(tái)”對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的消費(fèi)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)可以對(duì)不合理的個(gè)人賬戶支出進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，從而避免個(gè)人賬戶資金的浪費(fèi)，便于對(duì)個(gè)人賬戶資金進(jìn)行監(jiān)管;完善對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用的監(jiān)督;完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，減少個(gè)人賬戶資金被濫用的情況;完善相關(guān)舉報(bào)制度，通過網(wǎng)絡(luò)或電話等渠道接受舉報(bào)信息，若舉報(bào)屬實(shí)應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì);組織專門人員進(jìn)行定期與不定期的檢查工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行檢查、暗訪等。

（五）增強(qiáng)參保人的醫(yī)保意識(shí)

加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以通過多種形式，讓參保人員了解個(gè)人賬戶資金的正確適用范圍，還要讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解套取醫(yī)療保險(xiǎn)的嚴(yán)重后果。如在各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上用官方賬號(hào)進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的宣傳;以社區(qū)或公司為單位對(duì)參保人進(jìn)行專題培訓(xùn);通過宣傳冊(cè)、畫報(bào)等途徑來輔助宣傳，讓更多參保人了解醫(yī)保知識(shí)，從而保障個(gè)人賬戶資金的合理使用。

（六）加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度

對(duì)于違規(guī)操作的現(xiàn)象，可以根據(jù)套取個(gè)人賬戶資金額度進(jìn)行區(qū)分，對(duì)于涉及數(shù)額不大的，追回賬戶金額后，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)數(shù)，多次計(jì)數(shù)的取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，并取消其一段時(shí)間內(nèi)重新申請(qǐng)的資格;對(duì)于金額較大的，在追回個(gè)人賬戶資金的同時(shí)對(duì)涉案人員進(jìn)行罰款并記錄在他們的誠信檔案中，在較長時(shí)間內(nèi)取消其成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格;對(duì)于涉案金額巨大的，追究該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任，永久取消該機(jī)構(gòu)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

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作者簡介：

張潔，華北理工大學(xué)。