黎國喜 劉智 郭清

[摘要] 目的 探討內(nèi)科胸腔鏡檢查應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎引發(fā)胸腔積液中的診斷價(jià)值。方法 方便抽取2018年5月—2019年11月該院收治的62例不明原因胸腔積液患者作為研究對(duì)象，給予所有患者內(nèi)科胸腔鏡檢查并觀察其鏡下表現(xiàn)特征。結(jié)果 研究收入的62例不明原因胸腔積液患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡病理組織活檢確診患者60例，診斷符合率96.77%，結(jié)核性胸腔積液50例、非特異性炎癥1例;惡性胸腔積液10例，胸腔鏡表現(xiàn)可歸結(jié)為4類：胸膜充血水腫、粟粒樣結(jié)節(jié)、纖維素樣粘連帶和包裹性積液;惡性胸腔積液患者10例CEA胸水、CEA血高于結(jié)核性胸腔積液50例患者（50.00%、40.00%>4.00%、8.00%），結(jié)核性胸腔積液患者ADA胸水高于惡性胸腔積液患者（64.00%>30.00%），各數(shù)據(jù)組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.678、28.070、23.203，P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)核性胸腔積液的診斷難度相對(duì)于其他類型胸腔積液更高，內(nèi)科胸腔鏡檢查可通過較為典型的胸腔鏡下表現(xiàn)提高其診斷準(zhǔn)確率，方法值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科胸腔鏡;結(jié)核性胸膜炎;胸腔積液;胸腔鏡表現(xiàn);診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R521.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（c）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of internal thoracoscopy in tuberculous pleurisy caused by pleural effusion. Methods A total of 62 patients with unexplained pleural effusion admitted to the hospital from May 2018 to November 2019 were convenient selected as the research objects. All patients were given medical thoracoscopy and their microscopic performance characteristics were observed. Results The 62 patients with unexplained pleural effusion received from the study were diagnosed by medical thoracoscopic pathological tissue biopsy in 60 patients， the diagnosis coincidence rate was 96.77%， 50 cases of tuberculous pleural effusion， 1 case of non-specific inflammation; 10 cases of malignant pleural effusion; the performance of thoracoscopy can be summarized into four categories： pleural congestion and edema， miliary nodules， fibrinoid adhesions and encapsulated effusion; 10 cases of malignant pleural effusion patients with CEA pleural effusion， CEA blood higher than tuberculous pleural effusion 50 cases （50.00%， 40.00%>4.00%， 8.00%）， ADA pleural fluid in patients with tuberculous pleural effusion was higher than that in patients with malignant pleural effusion （64.00%>30.00%）， and there were statistical differences significant between the data groups（χ2=53.678， 28.070， 23.203， P<0.05）. Conclusion The diagnosis of tuberculous pleural effusion is more difficult than other types of pleural effusion. Medical thoracoscopy can improve its diagnostic accuracy through more typical thoracoscopic performance. The method is worth learning.

[Key words] Internal thoracoscopy; Tuberculous pleurisy; Pleural effusion; Thoracoscopic findings; Diagnostic value

胸腔積液是臨床上較為常見的一類內(nèi)科疾病，其致病因素較多。臨床上根據(jù)積液類型可劃分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩種。結(jié)合過往經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料，滲出性胸腔積液常見風(fēng)險(xiǎn)因素為腫瘤和結(jié)核[1-2]。結(jié)合性胸膜炎引起的胸腔積液由于胸水沉渣結(jié)核分枝桿菌陽性率相對(duì)較低，因此常規(guī)檢查很難進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。另一方面，隨著腫瘤的發(fā)病率年輕化趨勢(shì)明顯，結(jié)核病的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，診斷難度也有了一定程度的提高。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡檢查以其微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全性好的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于胸膜疾病的診斷中并取得了顯著的臨床效果[3-4]。2018年5月—2019年11月該研究將對(duì)科室收治的62例不明原因胸腔積液患者進(jìn)行回顧性研究，以深度剖析內(nèi)科胸腔鏡在胸腔積液尤其是結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便抽取該院收治的62例不明原因胸腔積液患者作為研究對(duì)象，基本資料包括：男性41例、女性21例;患者年齡19～68歲，平均年齡（51.3±12.7）歲;其中雙側(cè)胸腔積液19例、左側(cè)胸腔積液18例、右側(cè)胸腔積液25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象經(jīng)CT或胸片檢查提示胸腔積液;②胸水常規(guī)及生化結(jié)果提示為滲出液;③納入對(duì)象無肝腎功能、凝血功能異常;④患者及家屬對(duì)于該次研究知情并自愿參與調(diào)查。經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常、凝血功能障礙或明顯出血傾向的患者;②精神疾病或溝通交流存在明顯障礙的患者;③妊娠期婦女;④由于個(gè)人原因不接受內(nèi)科胸腔鏡檢查或中途退出的患者。

1.2? 方法

常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行胸片、心電圖、凝血、肝腎功能等檢查，常規(guī)建立人工氣胸;術(shù)前30 min給予嗎啡5 mg、地西泮5 mg肌注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。將患者置于常規(guī)健側(cè)臥位并對(duì)局部作清潔消毒鋪巾處理，于患者腋中線6～9肋間或CT/B超定位處行2%利多卡因浸潤麻醉;完成上述操作后，分別將患者皮膚與皮下組織切開約1.5 cm，并以止血鉗鈍性分離肋間到胸膜腔，置入Tcocar套管。將胸水吸出后分別對(duì)患者的胸膜、壁層胸膜、隔胸膜進(jìn)行觀察，對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢。若患者存在包裹性積液池情況，則借助電刀松解粘連以加快積液引流?；顧z后若患者無活動(dòng)性出血?jiǎng)t退鏡并拔出套管，置入胸腔作閉式引流，分別將皮下組織及皮膚縫合并固定引流。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較胸腔鏡下結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的檢查特點(diǎn)，并檢查血CEA和胸水CEA、ADA的結(jié)果。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

研究完成后，選取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件收錄結(jié)果數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 檢查結(jié)果

資料統(tǒng)計(jì)顯示：研究收入的62例不明原因胸腔積液患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡病理組織活檢確診患者60例，診斷符合率96.77%，其中良性胸腔積液51例，包括：結(jié)核性胸腔積液50例、非特異性炎癥1例;惡性胸腔積液10例，包括：惡性胸膜間皮瘤1例、小細(xì)胞癌1例、腺癌8例。另2例檢查未確診的患者，經(jīng)診斷抗結(jié)核治療確診為結(jié)核，結(jié)核性胸腔積液的診斷符合率為96.08%。

2.2? 不同胸腔積液的鏡下表現(xiàn)

結(jié)核性胸腔積液的表現(xiàn)為：胸膜充血水腫（28例）、粟粒樣結(jié)節(jié)（15例）、纖維素樣粘連帶（5例）和包裹性積液（2例）;惡性胸腔積液多合并上述內(nèi)鏡下表現(xiàn)，但以結(jié)節(jié)樣新生物與胸膜白斑病變居多且胸膜粘連不顯著，區(qū)別結(jié)核性胸膜炎有一定的難度，見表1。

2.3? 不同胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

資料統(tǒng)計(jì)顯示：惡性胸腔積液患者10例CEA胸水、CEA血高于結(jié)核性胸腔積液50例患者（50.00%、40.00%>4.00%、8.00%），結(jié)核性胸腔積液患者ADA胸水高于惡性胸腔積液患者（64.00%>30.00%），各數(shù)據(jù)組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.678、28.070、23.203，P<0.05），見表2。

2.4? 并發(fā)癥

不同類型胸腔積液的患者均未出現(xiàn)任何程度嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要以程度相對(duì)較輕的發(fā)熱、皮下氣腫和可耐受的胸痛為主。

3? 討論

結(jié)合已有的文獻(xiàn)資料來看，包括炎癥、腫瘤及結(jié)核等因素都可導(dǎo)致人體胸膜腔中的液體加快形成或吸收速度變緩進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液。結(jié)核性胸膜炎引起胸腔積液主要是由于結(jié)核分枝桿菌與代謝物進(jìn)入超敏機(jī)體的胸膜腔而誘發(fā)胸膜炎癥，我國是人口大國同樣是結(jié)核病的高發(fā)國家，近十幾年來政府及相關(guān)部門雖加大了結(jié)核病的防治，但人數(shù)依舊龐大[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：結(jié)核性胸腔積液在臨床上僅次于淋巴結(jié)結(jié)核，是結(jié)核病第二大肺外表現(xiàn)[6]。從臨床診治的角度來看，早期確診并予以科學(xué)的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，包括胸水常規(guī)、ADA及胸水沉渣結(jié)核菌檢查的陽性率均比較低[7]。研究所應(yīng)用的內(nèi)科胸腔鏡檢查方案，具有直觀觀察臟腑且可有選擇性的對(duì)可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢的優(yōu)勢(shì)，陽性率較之其他方案更高[8]。據(jù)已有的文獻(xiàn)資料報(bào)道，內(nèi)科胸腔鏡診斷結(jié)核性胸腔積液的陽性率可達(dá)到80%～97%[9]。從該次研究來看，收入的62例原因不明胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡病理組織活檢確診患者60例，診斷符合率96.77%，結(jié)核性胸腔積液50例、非特異性炎癥1例;惡性胸腔積液10例，從鏡下表現(xiàn)來看，結(jié)核性胸腔積液患者的鏡下表現(xiàn)為胸膜充血水腫、粟粒樣結(jié)節(jié)、纖維素樣粘連帶和包裹性積液4種。惡性胸腔積液的表現(xiàn)與之相比存在較為顯著的差異并且以結(jié)節(jié)樣新生物為主，與結(jié)核性胸腔積液鑒別存在一定的客觀難度，內(nèi)科胸腔鏡檢查憑借其直視狀態(tài)下多點(diǎn)病理活檢的優(yōu)勢(shì)可稱為病因診斷分析的金標(biāo)準(zhǔn)。

該研究對(duì)不同類型胸腔積液的檢測(cè)結(jié)果分析顯示：惡性胸腔積液患者10例CEA胸水、CEA血高于結(jié)核性胸腔積液50例患者（50.00%、40.00%>4.00%、8.00%），結(jié)核性胸腔積液患者ADA胸水高于惡性胸腔積液患者（64.00%>30.00%），經(jīng)分析：CEA和ADA雖然不能作為胸腔積液確診的依據(jù)，但其可起到良好的輔助作用[10]。結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者在年齡是否與長期吸煙存在明顯的差異，該次研究未作深入研究，關(guān)于這一點(diǎn)有待進(jìn)一步大樣本該研究數(shù)據(jù)跟進(jìn)。另一方面，安全性也是評(píng)估某一種檢查方案的重要參考依據(jù)，該次研究中，兩種胸腔積液患者出現(xiàn)的并發(fā)癥以程度相對(duì)較輕的發(fā)熱、皮下氣腫和可耐受的胸痛為主，未出現(xiàn)竇道形成或胸壁切口處感染等足以對(duì)患者健康造成直接影響的嚴(yán)重的并發(fā)癥，提示內(nèi)鏡胸腔鏡檢查安全性良好。

綜上所述，結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液采用常規(guī)方案難以區(qū)分，而早期科學(xué)的診斷對(duì)于患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。內(nèi)科胸腔鏡檢查以其操作難度小、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、陽性率高且安全性良好的特點(diǎn)加之結(jié)核性胸腔積液具有典型的內(nèi)鏡特征，具有顯著的應(yīng)用效果，方法經(jīng)病例對(duì)比研究效果確切。

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（收稿日期：2020-05-27）