田芳

摘要：目的? 探究敘事護(hù)理對(duì)COPD患者負(fù)性情緒與呼吸相關(guān)癥狀群管理的效果。方法? 選取2018年2～8月在天津市某三甲醫(yī)院呼吸科就診的COPD患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合敘事護(hù)理，比較兩組干預(yù)前后呼吸系統(tǒng)疾病焦慮量表（AIR）評(píng)分、COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分、改良版MRC呼吸困難指數(shù)（MMRC）評(píng)分。結(jié)果? 干預(yù)后，干預(yù)組AIR評(píng)分、CAT評(píng)分、MMRC評(píng)分均低于對(duì)照組[（9.76±5.30）分vs（11.33±5.49）分]、[（10.46±6.90）分vs（12.36±6.05）分]、[（1.26±0.84）分vs（1.33±0.86）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 敘事護(hù)理能有效改善COPD患者的負(fù)性情緒及呼吸相關(guān)癥候群，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：敘事護(hù)理;慢阻肺;負(fù)性情緒;焦慮;呼吸癥狀

中圖分類號(hào)：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.058

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0178-03

Abstract：Objective? To explore the effect of narrative nursing on the management of negative emotion and respiratory-related symptoms in COPD patients.Methods? A total of 60 COPD patients who were treated in the respiratory department of a tertiary hospital in Tianjin from February to August 2018 were selected and divided into intervention group and control group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given routine nursing measures， and the intervention group was combined with narrative nursing based on routine nursing. The respiratory system anxiety scale （AIR） score， COPD assessment test （CAT） score，the modified MRC dyspnea index （MMRC） score.Results? After the intervention， the AIR score， CAT score， and MMRC score of the intervention group were lower than those of the control group [（9.76±5.30） points vs （11.33±5.49） points]， [（10.46±6.90） points vs （12.36±6.05） points] ， [（1.26±0.84） points vs （1.33±0.86） points]， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Narrative nursing could effectively improve the negative emotions and respiratory-related syndromes of COPD patients， and improve the quality of life of patients.

Key words：Narrative nursing;COPD;Negative emotions;Anxiety;Respiratory symptoms

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于其病程長(zhǎng)、病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)中的深入影響，心理社會(huì)因素在疾病發(fā)展中的作用日益受到重視[1]。COPD作為一種慢性身心疾病，有研究顯示[2]，焦慮是COPD患者最常見(jiàn)的心理障礙，其發(fā)病率在18.3%～70.9%，且COPD分級(jí)程度越高，其焦慮發(fā)生率越高。因此，如何緩解COPD患者的負(fù)性情緒，改善其身心健康狀況是亟待臨床工作者解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一，而合理有效的心理治療是COPD患者合并消極心理狀態(tài)的主要治療方式[3]。敘事護(hù)理是護(hù)士在傾聽和消化吸收患者的故事后，采取特殊的方法幫助患者將已有的消極體驗(yàn)和故事進(jìn)行重構(gòu)，并從中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者提供針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[4]，其作為一種新型的心理干預(yù)措施，憑借治療的有效性和操作的便捷性，受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。既往研究顯示[5]，敘事護(hù)理能夠?qū)⒒颊叩膯?wèn)題進(jìn)行外化，進(jìn)而緩解其焦慮抑郁等負(fù)性情緒，改善其身心健康?；诖耍狙芯恐饕骄繑⑹伦o(hù)理對(duì)COPD患者負(fù)性情緒與呼吸相關(guān)癥狀群管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年2～8月在天津市某三甲醫(yī)院呼吸科就診的COPD患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②患者意識(shí)清楚，具有良好的語(yǔ)言交流和溝通能力，能夠獨(dú)立使用智能手機(jī);③年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腦、腎等嚴(yán)重疾病者;②既往有精神疾病者;③長(zhǎng)期服用影響精神狀態(tài)的藥物者;④各種原因中途自行退出或者失訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。兩組性別、年齡、文化程度、GOLD分級(jí)、呼吸困難指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 給予常規(guī)護(hù)理措施，按照“評(píng)估—個(gè)體化健康教育—隨訪”的流程對(duì)出院前1 d的COPD患者進(jìn)行評(píng)估、健康宣教和隨訪，具體步驟如下：①首先在患者出院前1 d對(duì)患者進(jìn)行訪視，與患者建立信任關(guān)系;②采用一般資料量表評(píng)估患者的一般資料;采用呼吸系統(tǒng)疾病焦慮量表（anxiety inventory for respiratory disease，AIR）評(píng)估患者的焦慮情況;采用COPD評(píng)估測(cè)試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評(píng)估COPD對(duì)患者日常活動(dòng)和身體健康的影響;采用改良版MRC呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council scale，MMRC）評(píng)估患者的呼吸困難情況。③對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括：○a飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者攝取營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，同時(shí)要注意礦物質(zhì)和維生素的攝取;○b呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的深呼吸（縮唇呼吸和腹式呼吸）及有效咳嗽;○c用藥指導(dǎo)：教會(huì)患者吸入劑的正確使用方法，指導(dǎo)其正確使用藥物;○d心理指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其建立良好的信念，更好的應(yīng)對(duì)疾病;○e囑患者記錄呼吸日記，詳細(xì)記錄每天的健康狀況;在患者出院1個(gè)月內(nèi)，每周對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪，評(píng)估患者的癥狀改善情況，同時(shí)提醒患者第4周時(shí)進(jìn)行門診隨訪。

1.2.2干預(yù)組? 給予敘事護(hù)理，按照“評(píng)估—個(gè)體化健康教育—敘事護(hù)理—隨訪”的步驟對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。首先進(jìn)行評(píng)估與個(gè)性化健康教育，其方法與對(duì)照組一致;其次成立敘事護(hù)理工作組，以護(hù)理組長(zhǎng)為核心的敘事護(hù)理人員共3名，所有人員均接受系統(tǒng)的敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并熟練掌握COPD的相關(guān)知識(shí)，幫助患者更好地進(jìn)行問(wèn)題外化，其中小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)與患者進(jìn)行溝通，并進(jìn)行人員調(diào)配，另外2名護(hù)理人員負(fù)責(zé)收集患者的相關(guān)資料，包括基本信息資料，焦慮得分、COPD評(píng)估測(cè)試結(jié)果及呼吸困難指數(shù)等。3名護(hù)理人員均對(duì)患者實(shí)施敘事干預(yù)，其干預(yù)時(shí)間為每周四下午14：00～17：00。在詳細(xì)了解患者基本情況后對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理，具體包括以下步驟：①準(zhǔn)備：在初次評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的測(cè)評(píng)結(jié)果，與患者協(xié)商，確立一個(gè)最優(yōu)主題;②制定敘事計(jì)劃：針對(duì)這個(gè)最優(yōu)主題，根據(jù)患者出院后1個(gè)月入院復(fù)診的時(shí)間情況將COPD患者的敘事護(hù)理計(jì)劃訂為1個(gè)月;③問(wèn)題外化：鼓勵(lì)患者敘述自己的故事，耐心進(jìn)行傾聽，根據(jù)患者敘述過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的消極行為或情緒，給予患者同情、理解和支持，幫助其將問(wèn)題具體化、擬人化，幫助患者重新樹立信心;④改寫：在問(wèn)題外化的基礎(chǔ)上，護(hù)士為患者制定行動(dòng)計(jì)劃，以積極的事件為主線，幫助患者重塑自我，以更加飽滿的熱情來(lái)應(yīng)對(duì)疾病;⑤見(jiàn)證：在取得患者同意的情況下，邀請(qǐng)其家屬或主要的照顧者參與其中，和醫(yī)護(hù)人員共同見(jiàn)證患者的改變過(guò)程。敘事護(hù)理的周期共一個(gè)月，分為4次，30 min/次，1次/周;此外，對(duì)患者每周進(jìn)行一次電話隨訪，評(píng)估其癥狀改善情況。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組干預(yù)前后AIR評(píng)分、CAT評(píng)分、MMRC評(píng)分。

1.3.1 AIR評(píng)分? 采用AIR評(píng)估患者的焦慮狀況，是一種特異性的非軀體性的評(píng)估和篩查COPD患者焦慮狀況的評(píng)估工具，共包括10個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，其評(píng)分范圍為0～3分，得分越高表明患者焦慮程度越嚴(yán)重。該量表的中文版重測(cè)信度為0.81，內(nèi)部異質(zhì)性Cronbachα系數(shù)為0.92。

1.3.2 CAT評(píng)分? 采用CAT評(píng)估COPD對(duì)患者日常活動(dòng)和身體健康的影響，共8個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分，其得分范圍為0～40分，得分越高表明COPD對(duì)患者健康的影響越嚴(yán)重。

1.3.3 MMRC評(píng)分? 采用MMRC評(píng)估患者的呼吸困難程度，該量表共包含5個(gè)條目，代表患者呼吸困難程度的5個(gè)等級(jí)，其得分范圍為0～4分，得分越高表明呼吸困難程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)前，兩組AIR評(píng)分、CAT評(píng)分及MMRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組AIR評(píng)分、CAT評(píng)分、MMRC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

焦慮是COPD患者常見(jiàn)的合并癥狀，長(zhǎng)期的焦慮癥狀會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏、精神不振、失眠、自我感覺(jué)差等癥狀[7]。此外，焦慮作為一種消極的心理狀態(tài)，影響疾病癥狀，增加患者急性發(fā)作次數(shù)和再住院率。Singh G等[8]研究結(jié)果顯示，合并心理障礙的COPD患者的30 d再住院率明顯高于未合并心理障礙的COPD患者。因此，臨床亟待尋找一種有效地干預(yù)措施改善COPD患者消極地心理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組AIR評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與李玉梅等[9]研究結(jié)果一致，說(shuō)明敘事護(hù)理能有效改善患者的呼吸困難與負(fù)性情緒。COPD作為一種慢性疾病，患者長(zhǎng)期的咳痰喘癥狀得不到恢復(fù)，體力活動(dòng)明顯下降，生理上的不適又嚴(yán)重影響著患者的心理健康，導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮癥狀。而敘事護(hù)理作為一種心理干預(yù)措施，引導(dǎo)患者敘事，護(hù)理人員在對(duì)患者敘事的基礎(chǔ)上，以傾聽、回應(yīng)的姿態(tài)進(jìn)入患者的故事中，了解患者的體驗(yàn)經(jīng)歷，一方面能引導(dǎo)患者宣泄情緒、感受關(guān)懷溫暖，推動(dòng)護(hù)患友好和諧相處;另一方面，啟發(fā)患者對(duì)自身故事多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，有助于增強(qiáng)患者的應(yīng)對(duì)資源，幫助患者削弱自身的負(fù)性情緒，提高心理承受能力，進(jìn)而提高其應(yīng)對(duì)能力，促使其以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病[10]。另外，本研究中干預(yù)后，干預(yù)組CAT評(píng)分、MMRC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明敘事護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能改善患者生活質(zhì)量及呼吸困難程度，分析原因可能是敘事護(hù)理通過(guò)耐心傾聽患者對(duì)自身疾病和創(chuàng)傷事件的敘述，并對(duì)所述故事進(jìn)行消化吸收后，找到長(zhǎng)期困擾患者的問(wèn)題，并對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行外化、改寫，幫助患者重塑生活信心，使其更有信心的應(yīng)對(duì)生活中的應(yīng)激事件，且每周進(jìn)行一次電話隨訪，有助于督促患者自行進(jìn)行肺康復(fù)功能鍛煉，改善呼吸癥狀，提高患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握率及用藥依從性，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，敘事護(hù)理可有效改善COPD患者的焦慮情緒及呼吸相關(guān)癥狀群，提高其生活質(zhì)量。盡管如此，敘事護(hù)理在我國(guó)仍處于起步階段，建立科學(xué)系統(tǒng)的理論體系，并在臨床實(shí)踐中不斷完善改進(jìn)，仍是需要臨床工作者解決的重要問(wèn)題之一。

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收稿日期：2019-08-21;修回日期：2019-09-03

編輯/杜帆