楊柳 問肅生 汪渠

摘要：目的? 以住院患者的就診數(shù)據(jù)為基礎，對我院實施DRGs改革的結果進行預判，探索DRGs在醫(yī)院績效改革中的應用。方法? 從我院的HIS系統(tǒng)中抽取2018年全年的住院患者的信息，根據(jù)DRG對病案信息的要求，對提取信息進行清洗和篩選。采用DRG《2016版CN-DRGs分組方案》對患者信息進行分組，采用總權重指數(shù)、病例組合指數(shù)CMI等指標評價醫(yī)院各科室的服務能力及服務效率。建立績效考核的模型，對我院各科室的醫(yī)療服務進行評價。結果? 我院各科室出院患者覆蓋了746個《2016版CN-DRGs分組方案》中的疾病組，覆蓋程度高;醫(yī)療服務的總權重值為41340.6563，CMI值為0.81893，費用消耗指數(shù)為1.11064，時間消耗指數(shù)為0.99385。結論? 我院信息化建設程度可以適應DRGs改革的要求，住院患者保持較高的入組率。DRGs可以客觀評價我院的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率等，基于DRG的績效評價可以真實反映我院各科室的實際情況。

關鍵詞：DRGs改革;績效評價;公立醫(yī)院

中圖分類號：R82? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.002

文章編號：1006-1959（2020）19-0005-04

Abstract：Objective? Based on the medical data of inpatients， predict the results of the DRGs reform implemented in our hospital， and explore the application of DRGs in the hospital performance reform.Methods? The information of hospitalized patients throughout 2018 was extracted from the HIS system of our hospital， and the extracted information was cleaned and screened according to the requirements of DRG for medical record information. The DRG "2016 CN-DRGs Grouping Plan" was used to group patient information， and indicators such as the total weight index and the case mix index CMI were used to evaluate the service capabilities and service efficiency of each department in the hospital. Establishing a performance appraisal model to evaluate the medical services of various departments in our hospital.Results? Discharged patients from various departments in our hospital covered 746 disease groups in the "2016 CN-DRGs Grouping Plan"， with a high degree of coverage; the total weight value of medical services was 41340.6563， the CMI value was 0.81893， and the cost consumption index was 1.11064. The consumption index was 0.99385. Conclusion? The degree of informatization construction in our hospital could meet the requirements of DRGs reform， and inpatients maintain a high enrollment rate. DRGs could objectively evaluate the medical service capacity and efficiency of our hospital， and performance evaluation based on DRG could truly reflect the actual situation of our hospital's departments.

Key words：DRGs reform;Performance evaluation;Public hospitals

疾病診斷相分組（DRGs）是根據(jù)國際疾病分類（ICD-10），以病例診斷或操作為主要依據(jù)，進一步考慮病例個體特征，如年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術、操作、住院天數(shù)等因素進行分類的病例組合方式 [1]。DRGs以其高度的科學性和實用性在醫(yī)療衛(wèi)生領域取的多個方面進行了廣泛應用，并取得明顯的成效[2]，同時也被認為是一個真正以患者為中心、精細化管理的工具。將DRGs應用于公立醫(yī)院的績效管理中，才能實現(xiàn)從醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標出發(fā)，制定合理有效的績效分配方案[3]。目前，我國很多醫(yī)療機構開始對對DRGs進行了深入的探索和研究，部分機構已經將其應用到實際的管理實踐中。面對改革的挑戰(zhàn)，我院從實際情況出發(fā)開始對DRGs進行探索，總結DRG改革的短板，制定醫(yī)保支付方式改革的實施方案和具體路徑，并試圖通過DRG來提高我院績效考核的科學性，現(xiàn)分析如下。

1數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源? 本研究的數(shù)據(jù)源于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，根據(jù)相關的業(yè)務設計，抽取天水市第一人民醫(yī)院2019年全年住院患者的相關數(shù)據(jù)，并根據(jù)DRG分組系統(tǒng)的對應字段提取相關數(shù)據(jù)。抽取范圍涉及了門診、住院、檢查檢驗多個診療業(yè)務和結算業(yè)務數(shù)據(jù)庫，并且和醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行比對。根據(jù)DRGs分組的要求，建立中間數(shù)據(jù)庫，對相關數(shù)據(jù)進行關聯(lián)。本研究共獲得52410人次住院患者的數(shù)據(jù)，經過數(shù)據(jù)的清洗，獲得50481人次的數(shù)據(jù)，占全部住院患者人次數(shù)的96.30%。

1.2方法? 根據(jù)DRG對病案信息的要求，對提取信息進行清洗和篩選。采用DRG《2016版CN-DRGs分組方案》對患者信息進行分組。采用總權重和病例組合指數(shù)CMI兩個指標反映醫(yī)院各科室的服務能力及服務效率。建立績效考核的模型，對我院各科室的醫(yī)療服務進行評價。基于大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)挖掘是本文的特色，將業(yè)務數(shù)據(jù)庫、檢查檢驗數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫和病案數(shù)據(jù)庫多個數(shù)據(jù)庫進行關聯(lián)，抽取了住院患者的手術明細、結算明細等多個數(shù)據(jù)庫信息。

1.3 模型及指標? 總權重是科室每份病例權重值的累加數(shù)，總權重數(shù)越大，則科室的工作量越大，工作強度越高。病例組合指數(shù)（CMI）反映的是平均技術難度和資源占用情況，CMI值越大說明技術難度越大，資源消耗越大。時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)是反映科室工作效率的指標，設全院平均的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)為1，對醫(yī)院科室間工作效率進行評價。時間平均指數(shù)單價是指完成單位權重的醫(yī)療任務，所占用的衛(wèi)生資源的情況，是對科室投入產出情況的評價指標，平均指數(shù)單價越小科室的投入產出情況越好。本研究考慮工作強度、工作難度、醫(yī)療安全和工作效率等多個維度，建立綜合評價模型。醫(yī)療服務績效綜合評估采用百分制，得分高者為優(yōu)秀[4]。醫(yī)院綜合評分由總權重、工作強度權重、病例組合指數(shù)、技術難度權重、低險死亡率、醫(yī)療安全權重、高險死亡率、服務效率權重、綜合效率組成，綜合評價模型見圖1。

2結果

2.1樣本人群基本情況? 本研究共獲得52410人次住院患者的數(shù)據(jù)，其中男性25488人次，占全部住院患者的48.60%;女性26933人次，占全部住院患者的51.40%。住院患者的平均年齡（42.77±24.73）歲，平均住院天數(shù)（8.87±6.35）d，平均住院總費用（8291.15±11031.75）元。其中，合規(guī)病例數(shù)50481份，占全部病例的96.30%。不合規(guī)病例數(shù)1929份，占全部病例的3.70%，合計產生2170條異常記錄，住院日是產生異常記錄最主要的指標，異常次數(shù)為1611次，占總異常記錄的74.24%。所有合規(guī)病例分別進入了746個不同的DRG組，平均變異系數(shù)為0.3991，最大變異系數(shù)為2.2874。樣本人群病例異常記錄情況見表1。

2.2 DRG分組結果? 評價期內，住院患者分別進入了746個不同的DRG組，入組病例數(shù)最高的3個DRG組是：OB29剖宮產組（入組2198人次，占全部入組病例數(shù)的4.35%）、OC15經陰道分娩伴手術，輕微合并癥及伴隨病組（入組1870人次，占全部入組病例數(shù)的3.70%）和ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，輕微合并癥及伴隨病組（入組1775人次，占全部入組病例數(shù)的3.52%）。入組人次數(shù)前10位的DRG組中，技術難度高和資源消耗多的前3個DRG組是：IF25下肢長骨手術，輕微合并癥及伴隨病組（組權重為0.9839）、RC35惡性增生性疾病的放射治療及/或其他療法，輕微合并癥及伴隨病組（組權重為0.7774）和OB29剖宮產組（組權重為0.583）。入組人次數(shù)前10位的DRG組中，組內費用變異情況最高的3個DRG組是：ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，輕微合并癥及伴隨病組（變異系數(shù)0.7452）、IF25下肢長骨手術，輕微合并癥及伴隨病組（變異系數(shù)0.6753）和PU15足月產（體重>2499 g）伴其他問題組（變異系數(shù)0.6168）。評價期內，住院患者DRG入組情況見表2。

2.3不同科室間DRG入組情況分析? 評價期內，我院住院服務人次數(shù)最多的3個科室是：產科（5434人次，占全部住院患者的10.37%）、兒二科（2905人次，占全部住院患者的5.54%）和兒一科（2812人次，占全部住院患者的5.37%）;DRG入組人次數(shù)最高的3個科室與出院人次數(shù)最高的3個科室保持一致：產科4852人次，兒二科286人次和兒一科2703人次。覆蓋DRG組數(shù)最高的3個科室是：普外一科（覆蓋126個組，占總DRG組數(shù)的16.89%）、急診科（覆蓋110個組，占總DRG組數(shù)的14.75%）和特需診療科（覆蓋108個組，總DRG組數(shù)的14.48%）。DRG入組率較高的3個科室是：內分泌科DRG入組率100%、康復治療室DRG入組率100%和特需診療科DRG入組率99.59%。評價期內，我院不同科室間DRG入組人次數(shù)有明顯差異，各科室間DRG入組組數(shù)變化明顯和DRG入組率保持較高水平，個別科室入組率明顯比較低。評價期內不同科室DRG入組組數(shù)和DRG入組率變化趨勢見圖1。

2.4基于DRG的科室綜合能力評價? 評價期內，我院各科室醫(yī)療服務的總權重值為41340.6563;CMI值為0.81893;費用消耗指數(shù)為1.11064;時間消耗指數(shù)為0.99385。評價期內，總權重數(shù)最大的3個科室是：心血管內二科3573.3248，心血管內一科2253.7345和普外一科2025.7806，說明這3個科室是我院工作量最大，工作強度最大的科室。我院平均技術難度和資源占用情況最高的3個科室是：危重癥醫(yī)學科ICU（CMI=2.33）、心血管內二科（CMI=1.84）和心血管外科（CMI=1.83）。我院各科室住院病人時間消耗比較高的3個科室是：全科醫(yī)學科（1.14）、康復治療室（1.11）和普內科（1.1），均高于全院平均水平。費用消耗比較高的3個科室是：危重癥醫(yī)學科ICU（2.73）、康復治療室（1.59）和新生兒科（NICU）（1.19），均高于全院平均水平。評價期內我院投入產出情況最好的3個科室是：腫瘤外科（平均指數(shù)單價7968.25）、消化內一科（平均指數(shù)單價8042.22）和普外一科（平均指數(shù)單價8265.96）?；诮⒌木C合評價模型，對我院各科室工作量、患者治療時間的消耗和醫(yī)療資源的消耗等指標進行綜合分析，根據(jù)評價期內我院綜合評分最高的3個科室是：心血管內二科（79.38分）、普外一科（66.26分）和心血管外科（65.92分）。評價期內我院各科室綜合評分變化情況見圖2。

3討論及建議

3.1采取多種措施，提高患者的入組率? DRG入組情況受到多個方面的因素影響，但是最為基礎的就是醫(yī)院信息化的發(fā)展程度和醫(yī)療數(shù)據(jù)的質量。DRG改革的落地需要強大的信息化手段的支持，病案數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)直接影響入組情況的。病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準確性以及病案原始數(shù)據(jù)內涵質量的嚴謹性將直接影響DRG分組的質量和使用分組后的效果，也是患者支付DRG組別的依據(jù)。高質量、準確的成本核算數(shù)據(jù)是測算出精準的DRG相對權重的基礎，而DRG相對權重的準確性很大程度上影響了DRG付費系統(tǒng)的有效性和公平性[5，6]。最后分組過程嚴格遵循相關原則，依據(jù)疾病診斷的疾病類型信息，手術操作治療方式信息，病例個體特征和疾病嚴重或治療復雜程度信息，還需要結合臨床科技發(fā)展與實際成本消耗的不斷變化，對DRG分組器及相應的分組權重定期進行更新與持續(xù)優(yōu)化[7]。

3.2加強對分組結果的應用? DRG分組結果是對一定時期內，醫(yī)院運行情況的全面的反映，可以提示出醫(yī)院運行中多個方面的問題。各組的入組人次數(shù)一定程度是對醫(yī)院各方面數(shù)據(jù)質量的一個反映，入組提高的基礎之一就是提高數(shù)據(jù)的質量。DRG組權重反映病例的技術難度和資源消耗情況，為我院有針對性的加強技術培訓和提高醫(yī)療資源的利用率指明了方向。就入組人次數(shù)前10位的DRG組而言，我院需要在IF25下肢長骨手術、RC35惡性增生性疾病的放射治療和OB29剖宮產相關醫(yī)療技術上進行進一步的提高，以應對患者可能出現(xiàn)的各種復雜情況。就入組人次數(shù)前10位的DRG組而言，我院就診患者中ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥、IF25下肢長骨手術和PU15足月產（體重>2499 g）的住院患者住院費用間的差異最大，要控制醫(yī)療費用的增長，我們可以重點關注這些患者的住院費用。

3.3提高各科室DRG組數(shù)的覆蓋，加強DRG業(yè)務的宣傳和培訓? DRG組數(shù)的覆蓋情況，一定程度上反映了科室的服務范圍的寬窄，我院覆蓋DRG組數(shù)最高的3個科室是：普外一科（覆蓋126個組，占總DRG組數(shù)的16.89%）、急診科（覆蓋110個組，占總DRG組數(shù)的14.75%）和特需診療科（覆蓋108個組，總DRG組數(shù)的14.48%）。但是與其他兄弟三甲醫(yī)院的覆蓋組數(shù)間還是有一定的差距。重點提高內分泌、心血管內二科的入組率，加強這兩個科室醫(yī)療數(shù)據(jù)質量的監(jiān)管。其次，加強DRG業(yè)務的宣傳和培訓。DRG 涉及編碼、病案、分組、權重與費率測算、質量監(jiān)管等系列專業(yè)性極強的關鍵技術環(huán)節(jié)[8]，從目前我院的實際情況和人員狀況來看，需要持續(xù)加強對不同科室DRG業(yè)務知識的宣傳和培訓，為DRG支付體系改革的持續(xù)發(fā)展提供專業(yè)的人才保障[9]。

3.4 進一步檢驗和調整綜合評價模型? 任何評價模型都是處在動態(tài)的完善過程中，包括DRG《2016版CN-DRGs分組方案》本身也是需要不斷的完善和調整。因此，在開展DRGs改革的時候應該注意本土化因素，結合自身實際情況，對《分組方案》和評價模型進行補充和完善，防止績效分配及分析數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，進而影響績效管理質量。注意各評價指標間的聯(lián)動作用，與傳統(tǒng)的常規(guī)指標相比，DRGs評價指標是相互制約、相互關聯(lián)的，例如醫(yī)療機構為了同時提高CMI值、降低時間效率指標和費用效率指標，就會產生一些負面影響。根據(jù)其他國家DRGs改革的經驗來看，各國的DRGs分組資料是公開發(fā)布的，讓醫(yī)院管理者、醫(yī)療保險機構都明白每一分組的邏輯關系是什么，并要有專業(yè)（DRGs 分組）機構每年公布需要調整的疾病分類碼、手術操作編碼、疾病嚴重程度表、疾病手術操作范圍表、排除疾病表等， 讓醫(yī)院管理者了解DRGs 分組的原理、分組的邏輯問題。

綜上所述，我院信息化建設程度完全可以適應DRGs改革的要求，住院患者保持較高的入組率。DRGs可以客觀評價我院的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率等，基于DRG的績效評價可以真實反映我院各科室的實際情況。同時，DRGs與醫(yī)改政策高度吻合，是醫(yī)院績效管理與評價的重要手段，對于我院提升運營效率，降低運營成本，不斷提高服務能力及管理水平，實現(xiàn)精細化運營管理有重要的意義。

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收稿日期：2020-06-04;修回日期：2020-06-22

編輯/成森