林國雄 毛海飛

[摘要] 目的 探討丙泊酚與右美托咪定用于腹腔手術(shù)全憑靜脈麻醉對患者術(shù)中應(yīng)激的影響。 方法 選取2018年5月—2019年6月江西省上饒市人民醫(yī)院行腹腔手術(shù)治療的98例患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組49例。對照組采取丙泊酚麻醉，研究組采取丙泊酚與右美托咪定麻醉，比較兩組在麻醉前5 min（t0）、切皮時（t1）、手術(shù)開始30 min（t2）、手術(shù)結(jié)束前（t3）去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（COR）、血清血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）、腎上腺素（E）水平。 結(jié)果 兩組t1、t3時間點NE、COR、A-Ⅱ、E水平高于t0時（均P < 0.05）。兩組t0時NE、COR、A-Ⅱ、E水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;研究組t1、t3時NE、COR、A-Ⅱ、E水平低于對照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔手術(shù)患者進行全憑靜脈麻醉時采取丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉方案，能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚;右美托咪定;腹腔手術(shù);全憑靜脈麻醉;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0108-04

[Abstract] Objective To investgate the influence of Propofol and Dexmedetomidine for intraoperative stress in patients with total intravenous anesthesia undergoing abdominal surgery. Methods From May 2018 to June 2019， 98 cases who underwent abdominal surgery in Shangrao People′s Hospital of Jiangxi Province were selected as study objects. They were divided into the control group and the study group according to the random number table method， with 49 cases in each group. The control group was given the Propofol anesthesia， while the study group was given the Propofol and Dexmedetomidine anesthesia. The levels of norepinephrine （NE）， glucocorticoid （COR）， serum angiotensin Ⅱ （A-Ⅱ） and epinephrine （E） at before anesthesia for 5 min （t0）， during theskin incision （t1）， before operation for 30 min （t2）， the end of operation （t3） of the two groups were compared. Results The levels of NE， COR， A-Ⅱ and E of the two groups at t1， t3 were higher than those at t0 （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of NE， COR， A-Ⅱ and E at t0 between the two groups （P > 0.05）; and the levels of NE， COR， A-Ⅱ and E at t1， t3 in the study group were lower than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusion Propofol and Dexmedetomidine in patients with total intravenous anesthesia undergoing abdominal surgery which can effectively inhibit intraoperative stress response and improve surgical safety， thus it is worth promoting in the clinical.

[Key words] Propofol; Dexmedetomidine; Abdominal surgery; Total intravenous anesthesia; Stress response

麻醉是一種能夠通過藥物途徑使患者處于無痛狀態(tài)下進行相應(yīng)醫(yī)學(xué)診療及干預(yù)的必備手段，近年來隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量地不斷提高，絕大多數(shù)的患者及臨床工作者對麻醉質(zhì)量地需求也不斷提高，并受到了更多地關(guān)注及重視。

全憑靜脈麻醉是常見的腹部手術(shù)麻醉方式，通過使用麻醉藥物讓患者在無痛的情況下進行治療[1]。臨床上常使用丙泊酚進行麻醉，主要用于麻醉誘導(dǎo)以及麻醉中短效鎮(zhèn)靜劑，但由于給藥方式為靜脈注射，常出現(xiàn)注射痛，至今尚未有良好的干預(yù)手段進行處理[2]。數(shù)據(jù)顯示[3-4]，約有60%的患者丙泊酚麻醉時會出現(xiàn)注射痛，甚至對麻醉質(zhì)量及患者的身心狀態(tài)帶來不良的影響。右美托咪定是一種能夠與腎上腺受體相結(jié)合且具有較高親和力的受體激動劑類藥物，可發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。同時，有報道指出[5]，右美托咪定的應(yīng)用能夠明顯降低患者術(shù)后躁動的發(fā)生率，顯著提高麻醉操作質(zhì)量。由于外科手術(shù)操作以及麻醉藥物的使用均屬于外源性刺激，可引起機體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，甚至容易對患者的預(yù)后造成影響。因此，制訂一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著且安全性較高的麻醉方案至關(guān)重要，本文通過丙泊酚與右美托咪定兩種藥物聯(lián)合使用，對腹腔手術(shù)全憑靜脈麻醉中的應(yīng)激反應(yīng)的影響進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年6月江西省上饒市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腹腔手術(shù)治療的98例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組49例。對照組男26例，女23例;年齡42～65歲，平均（48.36±3.16）歲;體重指數(shù)（BMI）16～26 kg/m2，平均（20.52±2.29）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級31例，Ⅱ級18例;研究組男25例，女24例;年齡41～64歲，平均（48.17±3.09）歲;BMI 16～27 kg/m2，平均（20.69±2.33）kg/m2;ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：①符合腹腔手術(shù)治療適應(yīng)證者;②心、肺、肝、腎功能正常者;③簽署知情同意書者。排除標準：①意識模糊者;②近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物者;③手術(shù)時間>5 h者;④術(shù)中出血量>600 mL者;⑤對本研究使用藥物過敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

患者進入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護、實施脈搏血氧、呼吸末二氧化碳、體溫、無創(chuàng)血壓的監(jiān)測并給予記錄，建立靜脈通路。對照組采取丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20123138，生產(chǎn)批號：20170910）1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090070，生產(chǎn)批號：20180314）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054171;生產(chǎn)批號：20180112）0.4～0.6 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，維持麻醉劑量為分別為100、0.1、0.25 μg/（kg·min）。根據(jù)患者術(shù)中具體情況調(diào)整丙泊酚劑量，患者心率<60次/min時，使用阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字：H12020382，生產(chǎn)批號：20170723），心率>100次/min時，使用艾司洛爾（廣東京豪醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，國藥準字：H20054785，生產(chǎn)批號：20140421），平均動脈壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，使用10 mg麻黃素（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國藥準字H10970231，生產(chǎn)批號：20190228）。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20090248，生產(chǎn)批號：20180224）0.2 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標

在麻醉前5 min（t0）、切皮時（t1）、手術(shù)開始30 min（t2）、手術(shù)結(jié)束前（t3）抽取安靜空腹狀態(tài)下患者3 mL肘靜脈血，3000 r/min離心10 min，離心半徑2 cm，取血清待檢。放射性免疫沉淀法檢測皮質(zhì)醇（COR）、血清血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。放射性免疫試劑盒（貨號：FREE-001）與酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（貨號：HEM0396）均購自北京福瑞生物工程公司，嚴格按照說明書操作進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較

兩組時間、組間、交互作用比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。兩組t1～t3時間點NE、COR、A-Ⅱ、E水平高于t0時（均P < 0.05）。兩組t0時NE、COR、A-Ⅱ、E水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;研究組t1～t3時NE、COR、A-Ⅱ、E水平低于對照組（均P < 0.05）。見表1。

3 討論

全憑靜脈麻醉是臨床上較為常見的麻醉方式，是指使用多種麻醉藥物進行麻醉的方法[6-7]。在麻醉中一般選取麻醉起效快，副作用少、可控性強的藥物[8]。麻醉藥物以及手術(shù)均為外源性刺激，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不利于預(yù)后[9]。應(yīng)激反應(yīng)是一種受到外界影響機體自主作出的防御反應(yīng)，但研究證實[10-12]，在手術(shù)及麻醉中機體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)會給患者帶來損傷。應(yīng)激反應(yīng)會增加機體內(nèi)自由基含量，損傷內(nèi)皮細胞以及器官組織[13]。研究顯示[14]，采取丙泊酚聯(lián)合右美托咪定能有效提高麻醉效果，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，同時降低術(shù)后躁動的發(fā)生率，可有效提高蘇醒質(zhì)量。丙泊酚能調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸前膜遞質(zhì)釋放以及前后膜神經(jīng)受體功能，起到鎮(zhèn)靜效果，且鎮(zhèn)靜效果良好，但鎮(zhèn)痛效果較差[15-16]。丙泊酚會抑制循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)肌肉出現(xiàn)抽搐，故需要與鎮(zhèn)痛藥物共同使用。右美托咪定是α2腎上腺受體激動劑，具有極高的選擇性，機體內(nèi)運動自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)等均有腎上腺素。右美托咪定與藍斑核α2腎上腺受體能有效結(jié)合，抑制NE分泌，達到鎮(zhèn)靜的效果[17-18]。

A-Ⅱ分泌與血流動力學(xué)有密切的關(guān)系，患者處于麻醉時，血漿濃度會改變，故A-Ⅱ能作為體現(xiàn)機體應(yīng)激反應(yīng)的指標。右美托咪定能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而降低手術(shù)切皮、拔管等機體的應(yīng)激反應(yīng)程度。應(yīng)激反應(yīng)的主要器官組織為腎上腺，應(yīng)激反應(yīng)程度的主要指標有NE、COR、E等，血清COR指數(shù)越高應(yīng)激反應(yīng)程度越高。本研究結(jié)果顯示，研究組t1～t3時NE、COR、A-Ⅱ、E水平低于對照組（均P < 0.05），提示丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉能有效降低機體應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果分析如下：①加用右美托咪定之后，能夠?qū)λ{斑核發(fā)生作用，有效激活機體鎮(zhèn)靜反應(yīng)，與以往報道基本一致[19]。②全身麻醉時，右美托咪定發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果有一定局限性，只能對脊髓以外的外周器官產(chǎn)生強效的鎮(zhèn)痛作用，對于脊髓以上的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，加之該藥發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用具有最大效應(yīng)，這與麻醉過程中的所使用的藥物劑量并無明顯相關(guān)性，證實了右美托咪定的應(yīng)用價值[20]。

綜上所述，對腹腔手術(shù)患者進行全憑靜脈麻醉時采取丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉方案，能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-18）