楊棟

（南華大學(xué)體育學(xué)院，湖南衡陽421001）

睡眠是受睡眠-覺醒中樞主動調(diào)節(jié)的一種周期性可逆靜息現(xiàn)象，是人類日常生活中最熟悉、最重要的生命活動之一。大多數(shù)人都經(jīng)歷過失眠，短暫的一過性失眠對人們的健康影響并不大，但長期失眠會導(dǎo)致敏感度降低，甚至出現(xiàn)一系列軀體或精神癥狀。若睡眠質(zhì)量差被歸因于對睡眠環(huán)境的抵抗或亞臨床的情感、認(rèn)知、生理功能紊亂，這種失調(diào)可定義為原發(fā)性失眠（PI）。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：主訴難以入睡和維持睡眠困難，起病時(shí)長至少1個(gè)月；睡眠紊亂引起苦惱或社會、職業(yè)等方面的障礙；排除發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙、生物節(jié)律睡眠障礙等；排除重度抑郁癥、廣泛性焦慮等；排除各種軀體疾病、酒精或藥物的作用［1］。PI是臨床常見的睡眠障礙，患病率為2%～5%［2］。現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)和心理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦功能改變及遺傳、行為、認(rèn)知、情感等因素共同促使失眠的發(fā)生和發(fā)展［3］。目前，失眠的治療方法包括基本的睡眠衛(wèi)生教育、心理和行為干預(yù)、藥物治療以及各種補(bǔ)充和替代療法。認(rèn)知行為療法（CBT-I）要求由多名受過專門訓(xùn)練的治療師與患者展開多次研討和指導(dǎo)，此法雖能避免長期服用藥物的潛在并發(fā)癥，但患者缺乏依從性使其真正用于臨床面臨較大困難［4］，加之可提供相應(yīng)服務(wù)的專家數(shù)量較少，因此，CBT-I不能成為普遍的治療方式。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)運(yùn)動療法對緩解PI也行之有效。Melancon等［5］指出，運(yùn)動時(shí)腦前區(qū)的5-羥色胺（5-HT）水平將顯著增加，且在運(yùn)動結(jié)束后停止增加，因此，釋放到中腦和間腦的5-HT可通過主動抑制非5-HT脊髓系統(tǒng)誘導(dǎo)正常睡眠，達(dá)到抗失眠的效果。另有研究［6］表明，有氧訓(xùn)練能明顯下調(diào)中縫背核（DRN）5-HT受體水平，并由此縮短覺醒水平、促進(jìn)睡眠。Passos等［7］對中年慢性PI患者上、下午運(yùn)動的隨機(jī)對照研究證實(shí)，2組受試者的入睡潛伏期、睡眠后覺醒時(shí)間與睡眠效率相較于基線期均有明顯改善。高航等［8］的研究結(jié)果顯示，通過12周有氧鍛煉干預(yù)，老年人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分顯著下降，總睡眠時(shí)間顯著延長，睡眠潛伏期大幅縮短，睡眠效率明顯提高。

綜上可知，已有對失眠癥的干預(yù)治療多采用有氧訓(xùn)練方式，而以抗阻訓(xùn)練為手段的研究鮮有報(bào)道。抗阻訓(xùn)練不僅能有效延緩肌肉老化，改善力量、平衡性、協(xié)調(diào)性及其他運(yùn)動方面的素質(zhì)，而且肌肉收縮時(shí)可釋放白細(xì)胞介素（IL）-6，后者能調(diào)節(jié)機(jī)體其他組織，如肝臟、脂肪的代謝，因而又被稱為“運(yùn)動因子”［9］。那么，抗阻訓(xùn)練后，肌肉釋放的這些“運(yùn)動因子”能否通過參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)而對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響？為此，本文通過探討2種不同運(yùn)動方式對PI患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果及其可能的作用機(jī)制，為失眠癥的治療提供新的視角。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法隨機(jī)選取2017—2018年在中國人民解放軍第169醫(yī)院就診的PI患者96例，年齡為32～65歲，平均年齡為（43.6±12.5）歲，了解其用藥史、家族史、社會史并進(jìn)行常規(guī)身體檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠呼吸暫停綜合征或嚴(yán)重軀體疾病患者；②妊娠或哺乳期婦女；③精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④生活能力異常及近期家庭成員發(fā)生重大變故者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（第4版）PI診斷標(biāo)準(zhǔn)，PSQI評分≥5分；②知情同意、自愿參加、能配合隨訪的患者。最終確定40例PI患者（男性16例、女性24例）為研究對象。采用單盲試驗(yàn)隨機(jī)入組，分為有氧訓(xùn)練（aerobic training，AT）組、有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（aerobic combined resistance training，AR）組，每組20例。由于生病、喬遷等原因，AT組退出3例，AR組退出1例。2組患者性別、年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

將所有受試者分為2組（AT組和AR組），每組大致情況相同。干預(yù)時(shí)間為4個(gè)月（2018年8—12月），具體運(yùn)動處方如表1所示。

表1 運(yùn)動處方主要內(nèi)容Table 1 Main content of sports prescription

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測

多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測是診斷失眠癥的金標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照PSG監(jiān)測儀操作規(guī)范，監(jiān)測當(dāng)夜不予鎮(zhèn)靜催眠藥物。監(jiān)測儀為日本光電公司PSG儀（型號1518K）。同步監(jiān)測腦電、眼電、下頜肌電、口鼻氣流、血氧飽和度、胸腹呼吸運(yùn)動、鼾聲、下肢肌電等。分析儀器采用日本睡眠腦波分析程序（Polysmith QP-260A）。受試者均未受到外界干擾，處于遮光屏蔽監(jiān)測室內(nèi)（室溫25℃），從晚上11：00至次日7：00。主要檢測參數(shù)為睡眠總時(shí)間（TST），睡眠效率（SE），睡眠潛伏期（SL），睡后覺醒次數(shù)（AN），非快速眼動睡眠Ⅰ（S1）、Ⅱ（S2）、Ⅲ-Ⅳ（S3-S4）期，快速眼動睡眠期（REM），最低血氧飽和度（L-SaO2）。

1.3.2 炎性標(biāo)志物檢測

采集受試者晨起（早晨8：00～8：30）空腹肘靜脈血3 mL，將收集于血清分離管的全血標(biāo)本在室溫放置2 h，然后1 000g離心20 min，取血清，置于-80℃冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測血清IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果

2.1.1 干預(yù)前后AT組和AR組多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果

由表2可知，與干預(yù)前相比，AT組和AR組PI患者干預(yù)后TST、SE、SL、AN、S1、S2、S3-S4、REM等睡眠指標(biāo)均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表現(xiàn)為睡眠總時(shí)間延長、睡眠效率提高、睡后覺醒次數(shù)減少、快速眼動睡眠潛伏期縮短。結(jié)果顯示，無論是AT還是AR對患者睡眠質(zhì)量都有較好的提升效果。此外，2組PI患者干預(yù)前血氧飽和度基本處于正常水平，說明患者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征人數(shù)比例較小。

2.1.2 干預(yù)后AT組和AR組多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果

由表2可知，干預(yù)后SL、AN、S1、S2、L-SaO2等指標(biāo)在AT組和AR組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TST、S3-S4、REM組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），即干預(yù)后AR組患者表現(xiàn)為睡眠總時(shí)間增加、深度睡眠時(shí)間延長，表明患者睡眠質(zhì)量更高。

2.2 血清炎性標(biāo)志物分析

2.2.1 干預(yù)前后AT組和AR組血清炎性標(biāo)志物對比

結(jié)果（表3）顯示，干預(yù)后2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平與干預(yù)前相比都有較大程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這可能是由于運(yùn)動干預(yù)后患者睡眠質(zhì)量有所提升，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能得以增強(qiáng)，炎性因子釋放減少所致。

2.2.2 干預(yù)后AT組和AR組血清炎性標(biāo)志物對比

由表3可知，干預(yù)后患者血清IL-1β、TNF-α水平變化在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而AR組患者血清IL-6水平低于AT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練比單純的有氧訓(xùn)練更能減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

3 討論

3.1 運(yùn)動干預(yù)對過度覺醒的作用機(jī)制

近年來，運(yùn)動療法在PI防治中的作用越來越受到重視。睡眠維持困難是PI患者失眠癥狀的主要特征，表現(xiàn)為睡眠片斷化和過度覺醒。體育運(yùn)動產(chǎn)生的交感興奮和失眠患者入睡前過度覺醒引起的交感興奮癥狀類似，規(guī)律的體育運(yùn)動可能通過“暴露-脫敏”的方式降低患者交感神經(jīng)系統(tǒng)對應(yīng)激的反應(yīng)［10］，從而減輕其過度覺醒狀態(tài)。觀察到的有氧、有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練后PI患者睡眠潛伏期均縮短便驗(yàn)證了這一點(diǎn)。過度覺醒既可表現(xiàn)為睡眠電生理、基因、神經(jīng)生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫、神經(jīng)影像學(xué)等方面的變化［11］，也可表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒方面的改變。研究發(fā)現(xiàn)，有患者主訴睡眠紊亂的嚴(yán)重程度與客觀檢查記錄的睡眠紊亂程度不一致，有嚴(yán)重低估自己實(shí)際睡眠時(shí)間的傾向，他們將許多實(shí)際的睡眠時(shí)間感知成清醒狀態(tài)［12］，但多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果顯示絕大多數(shù)患者睡眠結(jié)構(gòu)是完整的。這也提示，有相當(dāng)一部分PI患者屬于主觀性失眠。

表3 干預(yù)前后AT組和AR組血清炎性標(biāo)志物對比結(jié)果Table 3 Comparative analysis of serum markers between AT group and AR group before and after the experiment

有研究［13］認(rèn)為，負(fù)性情緒與睡眠障礙的關(guān)系呈現(xiàn)雙向性，失眠是焦慮、抑郁最常見的軀體癥狀，是誘導(dǎo)焦慮、抑郁發(fā)生或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Stewart等［14］研究表明，失眠可能是一個(gè)內(nèi)化心理沖突的結(jié)果，這些未解決的內(nèi)化心理沖突導(dǎo)致情緒喚醒，使睡眠期間生理代謝活動加強(qiáng)，入睡時(shí)間延長或睡眠深度降低。焦慮敏感水平越高，越容易激活負(fù)性想法和不良情緒，甚至激活神經(jīng)-內(nèi)分泌生理反應(yīng)鏈，從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降［15］。心理神經(jīng)免疫學(xué)研究［16］亦證實(shí)，TNF-α和IL-1β可調(diào)節(jié)5-HT的攝取，通過激活絲裂原活化蛋白激酶，催化一系列級聯(lián)反應(yīng)，最終使5-HT的再攝取增加，造成5-HT濃度下降，而5-HT濃度的降低最終會誘發(fā)焦慮和抑郁。由此推斷，體育運(yùn)動使PI患者血清TNF-α和IL-1β含量降低，對5-HT的再攝取減少，5-HT濃度得以維持在正常水平，從而減少焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生，該結(jié)論與被普遍認(rèn)同的體育運(yùn)動能夠改善不良情緒的觀點(diǎn)相符。另一項(xiàng)研究［17］也表明，就5-HT代謝及其受體而言，持續(xù)運(yùn)動可促進(jìn)海馬內(nèi)5-HT代謝及轉(zhuǎn)換，使5-HTIA受體表達(dá)水平升高，從而有效阻斷大腦對不良情緒體驗(yàn)及厭惡事件的回憶，而這一機(jī)制或可解釋運(yùn)動能有效調(diào)節(jié)因情緒心理因素誘發(fā)的睡眠障礙的內(nèi)在機(jī)制。由此可推論，不良情緒是造成主觀性失眠的一個(gè)重要中介因素。運(yùn)動主要通過調(diào)節(jié)緊張、焦慮情緒，降低心理應(yīng)激水平，抑制過度覺醒狀態(tài)，使患者睡眠質(zhì)量提高。

3.2 運(yùn)動干預(yù)對炎性因子的抑制作用

研究［18］結(jié)果顯示，睡眠與免疫系統(tǒng)互相影響、互相調(diào)節(jié)，存在雙向聯(lián)系，免疫系統(tǒng)主要通過釋放炎性因子實(shí)現(xiàn)對睡眠的影響，其中IL-1β和TNF-α被確認(rèn)為睡眠調(diào)節(jié)性物質(zhì)，可見兩者在睡眠進(jìn)程中的重要作用。PI患者體內(nèi)TNF-α表達(dá)水平升高的可能原因：①患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，如下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸被激活，使促炎性因子和抗炎性因子之間失衡，導(dǎo)致TNF-α等炎性因子水平升高［19］。②患者血清中IL-1β表達(dá)增多，并與TNF-α相互影響，促進(jìn)彼此的生成并產(chǎn)生更多的核因子-κB，后者可進(jìn)一步增加前兩者的含量，在三者之間形成一個(gè)正反饋系統(tǒng)［20］，增多的IL-1β可能進(jìn)一步介導(dǎo)PI患者TNF-α升高［21］。本文結(jié)果顯示，運(yùn)動干預(yù)后，PI患者血清中IL-1β和TNF-α含量與干預(yù)前相比有較大程度降低，其炎性因子和抗炎性因子之間建立了新的平衡，從而使睡眠質(zhì)量得到改善。

血清標(biāo)志物檢測發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)前，2組PI患者IL-6均值在190 pg/mL以上（正常值＜7 pg/mL），提示有一般細(xì)菌感染或全身性炎癥反應(yīng)，這可能是由于慢性失眠已對機(jī)體產(chǎn)生一定累積效應(yīng)。干預(yù)后，AR組IL-6含量明顯低于AT組（P＜0.01），說明中小強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練在抗炎過程中發(fā)揮了重要作用。研究［22］發(fā)現(xiàn)，肌肉釋放的IL-6能調(diào)節(jié)機(jī)體其他組織的代謝，在下丘腦、肝臟、脂肪、骨骼肌等多個(gè)組織中都可檢測到IL-6受體，因而骨骼肌已不再被看作單純的運(yùn)動器官，它同時(shí)還具有自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌功能。在運(yùn)動抗炎作用機(jī)制研究中，骨骼肌的內(nèi)分泌作用成為研究的熱點(diǎn)，骨骼肌可通過分泌炎性相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng)［23］，這些細(xì)胞因子中比較特別的當(dāng)屬IL-6，其具有促炎和抗炎的雙向作用，是運(yùn)動發(fā)揮抗炎作用的關(guān)鍵。有證據(jù)［24］表明，運(yùn)動后，收縮的肌肉組織能釋放大量IL-6，抑制炎性因子如TNF-α引起的炎癥反應(yīng)，同時(shí)還能通過促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子IL-10和IL-1受體拮抗劑進(jìn)一步發(fā)揮抗炎作用。因此，抗阻訓(xùn)練后骨骼肌產(chǎn)生的IL-6能有效抑制炎癥的發(fā)生和發(fā)展，使人體內(nèi)環(huán)境得以穩(wěn)定，在一定程度上有助于睡眠質(zhì)量的提高。需要注意的是，干預(yù)過程中應(yīng)合理把控運(yùn)動強(qiáng)度。有研究結(jié)果顯示，大強(qiáng)度抗阻運(yùn)動能引起骨骼肌細(xì)胞損傷，即使運(yùn)動結(jié)束后幾天內(nèi)，IL-6含量還顯著高于正常值。

4 結(jié)論

大部分PI患者睡眠結(jié)構(gòu)基本正常，屬于主觀性失眠。運(yùn)動主要通過調(diào)節(jié)緊張、焦慮等不良情緒，抑制過度覺醒狀態(tài)而使患者睡眠質(zhì)量得以提高。

抗阻訓(xùn)練過程中骨骼肌釋放的IL-6參與了機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，減輕了炎癥反應(yīng)，從而在一定程度上改善患者的睡眠質(zhì)量。

無論是有氧訓(xùn)練還是有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練都對PI患者睡眠質(zhì)量的提升有很好的效果，后者作用更為突出，主要表現(xiàn)為睡眠總時(shí)間進(jìn)一步延長，睡得更沉。