李 欣

華北理工大學護理與康復學院 河北唐山 063210

隨著腦卒中搶救水平的提高，病死率出現(xiàn)了下降，但殘疾率仍居高不下。卒中后易并發(fā)運動、平衡、認知、心理等功能障礙，尤其是卒中后偏癱患者的認知功能障礙和焦慮抑郁最為常見[1,2]。認知功能障礙會嚴重阻礙神經(jīng)功能的恢復，增加卒中復發(fā)的危險[3,4]，因此尋找療效確切、簡單有效的干預方法尤為重要。引導想象訓練是通過患者利用自身視覺想象自己正在做某個動作，或處于某個環(huán)境的一種心理意向干預方法[5]，引導想象能改善運動功能[6]，但對應用于認知及心理康復研究較少。本研究根據(jù)腦卒中偏癱患者的運動特性，將漸進式肌肉放松訓練疊加引導想象，觀察療效，為偏癱患者的認知功能康復提供借鑒，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2018年10月～2019年5月選取保定市泰和康復醫(yī)院住院治療的腦卒中偏癱患者71例，隨機分為對照組(n=35)、觀察組(n=36)。納入標準：首次發(fā)生腦卒中，并有偏癱后遺癥的患者；年齡≥45歲；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)認知評分<26分；醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分>7分；患者無意識或精神障礙，病情穩(wěn)定；已知情同意并簽署知情同意書，自愿全程參與本實驗；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研討通過實施方案。排除標準：語言溝通障礙或不能配合完成者；合并其他嚴重疾??；各種因素無法堅持或配合者。

1.2研究方法

1.2.1干預方法 對照組給予常規(guī)治療與護理；觀察組在對照組的基礎上給予改良引導想象訓練。改良引導想象訓練：在蔣虹[7]漢譯的美國學者Adeola[8]提供的的引導想像CD基礎上，咨詢精神心理科專家、神經(jīng)內(nèi)科專家、護理學專家后進行引導語調(diào)整，原版引導想象內(nèi)容只有簡單的呼吸放松與風景想象。改良后將漸進式肌肉放松訓練與運動性引導想象疊加，引導內(nèi)容增加了適用于偏癱患者肢體的運動想象，想象內(nèi)容考慮到有些患者未去過大海改為常見的綠草地、花海，為腦卒中偏癱患者制定專屬內(nèi)容。改良內(nèi)容見表1。改良后引導想象音頻由專業(yè)主持人錄制。音頻錄制好后通過微信將音頻發(fā)送給患者或家屬，通過手機播放，患者在安靜的環(huán)境下進行聆聽訓練。每天中午、晚上各1次，持續(xù)4周。

表1 改良后引導想象主要內(nèi)容

1.2.2評測方法 干預前后采用MoCA評測認知功能、 HADS評測焦慮抑郁情緒。①MoCA[9]共涵蓋注意力、記憶力、執(zhí)行能力及語言能力等8個認知領域，<26分則為認知障礙，若患者教育時間<12年，則總分再加1分。②HADS[10]：由14個條目組成, 其中7個條目評定抑郁, 7個條目評定焦慮。焦慮與抑郁2個分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 結(jié)果顯示兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻、職業(yè)性質(zhì)、卒中性質(zhì)、偏癱肢體、病變部位、疾病病程等方面差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者干預前后認知功能和及焦慮抑郁狀況比較 結(jié)果顯示，①干預前兩組患者在焦慮、抑郁、HADS總分差異均無統(tǒng)計學意義，P>0.05，在MoCA評分差異也無統(tǒng)計學意義，P>0.05。②干預后兩組患者在焦慮、抑郁、HADS總分差異均有統(tǒng)計學意義，觀察組評分明顯低于對照組(P<0.001)；兩組MoCA評分差異也有統(tǒng)計學意義，P<0.001，觀察組評分明顯高于對照組。見表3。

表3 兩組患者干預前后認知功能和焦慮抑郁的評分比較

3 討論

本研究顯示，干預后觀察組MoCA得分明顯高于對照組(P<0.05)，提示改良引導想象能夠改善偏癱患者的認知功能。運動引導想象解釋的機制理論主要是心理神經(jīng)肌肉理論[11]，即腦卒中患者雖然存在肢體活動障礙，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)中仍然保持著正常運動的“流程圖”，通過引導想象的刺激所形成的“流程圖”與實際活動產(chǎn)生的“流程圖”相似，使損傷神經(jīng)運動系統(tǒng)得到刺激，幫助患者恢復肢體功能?；颊咴谕瓿稍撨\動“流程圖”的過程是通過運動引導想象的刺激，這種刺激是一種重復理解、學習和記憶的認知訓練過程[12]。本研究設計的運動引導想象訓練過程中要求患者集中精力，利用自身的視覺、嗅覺、聽覺、觸覺、運動想象反復進行想象健肢與患肢交替運動訓練?；颊邔⑦\動“流程圖”存儲于記憶中，雖然并沒有運動輸出，但大腦內(nèi)產(chǎn)生的運動記憶會得到改善，這是一種進行重復記憶的認知功能訓練[12]。運動引導想象訓練還通過興奮、強化運動神經(jīng)區(qū)域的運動記憶，不斷增強與大腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系，引起大腦皮質(zhì)的重塑[13]。

本研究還顯示，干預4周后觀察組焦慮和抑郁及HADS評分均高于對照組(P<0.05)，提示改良引導想象能夠改善偏癱患者的焦慮和抑郁情緒。本研究設計的漸進式肌肉放松訓練是一種心理療法，根據(jù)一定的程序，讓患者有意識地使機體進入松弛狀態(tài)，從而達到肌肉和精神的放松[14]。放松訓練可降低患者的神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺的分泌也減少，從而使機體心率降低、呼吸減慢、血管舒張，改善自身功能紊亂，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的器官正常工作，緩解疲勞，降低患者焦慮抑郁等負性情緒[15]。漸進式放松訓練還可以增強副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動，增加對抗應激反應激素的分泌，在心理上能降低患者緊張感[16]，患者放松后更易集中精力在后面的運動及風景想象，幫助患者緩解疲勞與緊張，愉悅心情。改良后場景想象內(nèi)容為碧綠的草地、淡淡的草香、斑斕的花海、沁人的花香等，讓人產(chǎn)生放松并愉悅心情，緩解患者焦慮抑郁等負性情緒。同時認知功能的提升促進運動功能的改善，即提升日常生活能力，可增強患者康復信心，緩解焦慮抑郁情緒。

總之，引導想象訓練可提高患者認知功能，降低患者焦慮抑郁等負性情緒。無場地要求、對患者不具有侵入性、成本低、簡單易操作。