馬瀟斌 白金文 陳長香

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210

冠心病(CHD)是目前最常見的致死率最高的慢性疾病之一[1]，隨著人口老齡化，我國CHD的發(fā)病率、病死率逐年上升[2]。高血壓因參與并加快動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和疾病的發(fā)展，被認(rèn)為是冠心病最重要危險(xiǎn)因素之一[3]。冠心病共病高血壓患者的動(dòng)脈血管會(huì)出現(xiàn)管壁增厚變硬，血管彈性喪失和管腔狹窄，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變[4]，引起腦內(nèi)參與認(rèn)知功能的重要結(jié)構(gòu)處于慢性低灌注狀態(tài)，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[5]。記憶功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響社交、職業(yè)與生活質(zhì)量[6]，影響疾病康復(fù)。目前國內(nèi)外改善記憶功能的康復(fù)訓(xùn)練主要采用工作記憶訓(xùn)練系統(tǒng)[7]、間隔提取法[8]和軌跡法[9]等，需治療師在特定時(shí)間和空間內(nèi)完成，降低了患者康復(fù)治療的依從性和效果。Soundsory是一種聽覺訓(xùn)練系統(tǒng)，利用內(nèi)置經(jīng)音頻處理音樂進(jìn)行聽覺訓(xùn)練的原理，刺激聽覺中樞及大腦皮層相應(yīng)功能區(qū)域，改善記憶功能。本研究在國內(nèi)首次使用Soundsory聽覺訓(xùn)練，探討其對(duì)老年冠心病共病高血壓患者記憶功能的影響，以期為記憶功能康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2018年11月～2019年6月，選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年患者120例為研究對(duì)象，既往或此次住院時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病共病高血壓病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Mo CA)得分<26分[10]；②年齡≥60歲；③無明顯溝通障礙；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙耳植入人工耳蝸；②嚴(yán)重視聽覺障礙，有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③有腦卒中病史；④心絞痛分級(jí)為四級(jí)。用“EXCLE-RAND函數(shù)”隨機(jī)數(shù)字完全隨機(jī)分為對(duì)照組、干預(yù)1組、干預(yù)2組，每組40例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 常規(guī)治療和護(hù)理方法。

1.2.1.2干預(yù)2組 在常規(guī)治療和護(hù)理方法基礎(chǔ)上，給予經(jīng)過音頻轉(zhuǎn)換的Soundsory音樂療法。Soundsory系統(tǒng)的音樂程序和高低音頻提前進(jìn)行編程，按照訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練次數(shù)進(jìn)行編號(hào)，每次訓(xùn)練時(shí)，按已經(jīng)設(shè)定好的順序選擇音樂程序。協(xié)助患者取舒適體位，正確佩戴耳機(jī)(區(qū)分左右耳)，保證耳機(jī)頂部的骨傳導(dǎo)器緊貼顱頂正中位置。音樂程序根據(jù)本次實(shí)驗(yàn)中患者的記憶障礙的疾病特點(diǎn)制定。音樂類型包括施特勞斯圓舞曲(24%)、蘇薩進(jìn)行曲(18%)、海頓交響樂(15%)、兒童音樂(13%)、福音音樂(13%)、巴赫鋼琴曲(7%)、爵士樂(5%)、拉丁音樂(5%)，共8種，每次訓(xùn)練時(shí)所選音樂由8種類型音樂構(gòu)成，但音樂內(nèi)容上皆不相同，每組音樂由8～9首樂曲組成。音頻設(shè)置：門控C1通道(控制低頻)弱化，C2通道(控制高頻)保持原樣，C1和C2之間存在溫和對(duì)比。門控速度“延遲”設(shè)置200ms，“旋進(jìn)”設(shè)置250ms，使得骨傳導(dǎo)發(fā)生在空氣傳導(dǎo)之前。骨傳導(dǎo)與空氣傳導(dǎo)的比例平衡。訓(xùn)練周期為每天3次(分別為早8:00～8:25、中14:00～14:25、晚20:00～20:25)，每次25分鐘，干預(yù)時(shí)間為14天。訓(xùn)練過程中研究人員隨時(shí)觀察病情，患者如有不適即刻終止訓(xùn)練。

1.2.1.3干預(yù)1組 除應(yīng)用的音樂程序是未經(jīng)高低音頻轉(zhuǎn)換以外，其他全部同干預(yù)2組。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 選用記憶測(cè)驗(yàn)第2版(RBMT-II)評(píng)測(cè)患者記憶功能。RBMT-II由英國Rivermead康復(fù)中心設(shè)計(jì)，具有較好的信度和效度。包括12個(gè)項(xiàng)目；各維度評(píng)分為原始評(píng)分，總標(biāo)準(zhǔn)分是由每項(xiàng)的原始評(píng)分換算成標(biāo)準(zhǔn)化得分(0，1，2分)之和，12項(xiàng)滿分共為24分，分值越低記憶功能越差。總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度，0～9分為重度[11]。

2 結(jié)果

2.1三組患者樣本說明 干預(yù)過程中存在患者放棄訓(xùn)練、失訪、臨床資料收集不完整等原因，最終對(duì)照組實(shí)際完成37例；干預(yù)1組實(shí)際完成38例；干預(yù)2組實(shí)際完成37例。

2.2三組患者基本資料比較 三組間性別、居住地、婚姻、年齡、文化程度、高血壓分級(jí)、冠心病嚴(yán)重程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本資料比較[例(%)]

2.3三組患者干預(yù)前RBMT-II評(píng)分比較 干預(yù)前三組患者RBMT-II各單項(xiàng)評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1組延遲回憶信息評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者干預(yù)前RBMT-Ⅱ評(píng)分比較分)

2.4三組患者干預(yù)前后RBMT-Ⅱ評(píng)分差值組間比較 ①干預(yù)1組在圖片再認(rèn)、立即回憶路線、信息即刻回憶、回憶預(yù)約時(shí)間、延遲回憶路線、延遲回憶信息、回憶姓名、回憶被藏物品及RBMT-Ⅱ總標(biāo)準(zhǔn)分9項(xiàng)評(píng)分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②干預(yù)2組在立即回憶故事、圖片再認(rèn)、立即回憶路線、信息即刻回憶、面部再認(rèn)、定向和日期、回憶預(yù)約時(shí)間、延遲回憶故事、延遲回憶路線、延遲回憶信息、回憶姓名、回憶被藏物品及RBMT-Ⅱ總標(biāo)準(zhǔn)分等13項(xiàng)評(píng)分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0.05)。③干預(yù)2組在立即回憶故事、信息即刻回憶、面部再認(rèn)、定向和日期、回憶預(yù)約時(shí)間、延遲回憶故事、延遲回憶信息及RBMT-Ⅱ總標(biāo)準(zhǔn)分等8項(xiàng)評(píng)分差值均高于干預(yù)1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④三組患者干預(yù)前后RBMT-Ⅱ評(píng)分差值中立即回憶故事、圖片再認(rèn)、立即回憶路線、信息即刻回憶、面部再認(rèn)、定向和日期、回憶預(yù)約時(shí)間、延遲回憶故事、延遲回憶路線、延遲回憶信息、回憶姓名、回憶被藏物品及RBMT-Ⅱ總標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者干預(yù)前后RBMT-Ⅱ評(píng)分差值比較分)

3 討論

Soundsory聽覺訓(xùn)練系統(tǒng)由法國Sound for life公司研發(fā)，是一種基于聲音干預(yù)的聽覺訓(xùn)練，通過配有骨傳導(dǎo)的專有頭戴式耳機(jī)產(chǎn)生作用。耳機(jī)型號(hào)為TS1藍(lán)牙立體聲耳機(jī)，配有骨傳導(dǎo)裝置、控制屏、藍(lán)牙/TF存儲(chǔ)卡、音量調(diào)節(jié)鍵和頭部綁帶等配件。音樂經(jīng)過動(dòng)態(tài)電子過濾系統(tǒng)處理，強(qiáng)調(diào)聲音的節(jié)奏，使聲音通過骨傳導(dǎo)與空氣傳導(dǎo)兩種方式使患者獲得獨(dú)特和有效率的聽覺刺激和前庭系統(tǒng)刺激。Soundsory的音樂類型較Tomatis[12]更加廣泛、豐富；音樂程序提前進(jìn)行設(shè)置， 設(shè)備更加輕巧，攜帶方便，使用時(shí)操作更加簡單；訓(xùn)練時(shí)每人一個(gè)儀器，不受時(shí)間空間約束。

本次干預(yù)后與干預(yù)前RBMT-Ⅱ評(píng)分差值組間比較結(jié)果顯示，干預(yù) 2組在立即回憶故事、信息(即刻)回憶、面部再認(rèn)、定向和日期、回憶預(yù)約時(shí)間、延遲回憶故事、延遲回憶信息及RBMT-Ⅱ總標(biāo)準(zhǔn)分等8項(xiàng)評(píng)分差值均高于干預(yù)1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示Soundsory音樂療法(經(jīng)高低音頻轉(zhuǎn)換)可通過對(duì)負(fù)責(zé)人類記憶及學(xué)習(xí)功能的大腦中央?yún)^(qū)域的邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生有效刺激，顯著改善患者的記憶力功能，效果優(yōu)于一般音樂訓(xùn)練及常規(guī)護(hù)理。

Soundsory高低音頻音樂療法有效改善老年患者記憶功能的機(jī)制可能是：①音頻轉(zhuǎn)換對(duì)大腦的刺激作用。音樂程序設(shè)置中將門控C1通道弱化，低頻聲音避免對(duì)前庭刺激引起的偏頭痛、惡心和眩暈等不適感；C2通道保持原樣，使更多的高頻聲音通過，增加中耳的耳蝸向皮質(zhì)充電，對(duì)邊緣系統(tǒng)及前額葉皮質(zhì)產(chǎn)生作用，促使聽覺記憶過程中的神經(jīng)效率提高[13]。②音頻轉(zhuǎn)換對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：高低音頻交替轉(zhuǎn)換促進(jìn)人體交感迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，從而增進(jìn)心血管系統(tǒng)的健康，使血壓、心率下降，降低心率能延長舒張期時(shí)間，從而增加心肌灌注[14]，改善心功能，增加大腦血供，提高認(rèn)知能力。③骨傳導(dǎo)先于空氣傳導(dǎo)：音樂程序中將門控速度“延遲”設(shè)置為200ms，保證骨傳導(dǎo)發(fā)生在空氣傳導(dǎo)之前，可使聲音、節(jié)奏更好更快地被接收[15]。④音樂類型的多樣性：當(dāng)不同音樂類型刺激顳葉深部的海馬區(qū)域發(fā)揮記憶功能時(shí)，可將音樂信息與有關(guān)過去的信息建立聯(lián)系[16]，在聽到不同特點(diǎn)和風(fēng)格的音樂時(shí)回憶起相應(yīng)的過去發(fā)生的事情，達(dá)到改善記憶功能的效果。⑤音樂內(nèi)容的豐富性：每次訓(xùn)練使用不同的8～9首曲目，且每首曲目的頻率處理皆不相同，通過無法預(yù)知的音樂聲音、頻率對(duì)比效果來抓住大腦的注意力，使得大腦被持續(xù)喚醒和挑戰(zhàn)，不由自主地預(yù)測(cè)變化的規(guī)律，避免疲憊心理的同時(shí)又可加強(qiáng)大腦自由的專注能力，對(duì)記憶功能的恢復(fù)起到一定程度上的協(xié)助作用。⑥密集訓(xùn)練：住院期間連續(xù)密集訓(xùn)練，使大腦不斷接受音頻刺激，增強(qiáng)神經(jīng)的可塑性[17]。每次訓(xùn)練結(jié)束后同一病室的患者進(jìn)行交流，調(diào)動(dòng)患者的積極性，提高自我情緒調(diào)解力，優(yōu)化情感效應(yīng)，通過生理和心理的雙向作用達(dá)到改善記憶功能的目的。

綜上所述，Soundsory音樂療法可有效改善冠心病共病高血壓患者的記憶功能，為記憶障礙患者的康復(fù)提供更加新穎、便捷的方法。因患者住院時(shí)間有一定的規(guī)定，目前本研究的干預(yù)時(shí)間比較密集，還需今后適當(dāng)拉長干預(yù)時(shí)間并結(jié)合臨床腦電圖、磁共振成像等客觀指標(biāo)來做進(jìn)一步的探索。