劉暉 吳學(xué)軍

【摘要】 目的：探討不同固定方式對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者影像學(xué)結(jié)果及腕關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2018年1月-2019年12月就診于筆者所在醫(yī)院的86例橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（43例）與對(duì)照組（43例）。對(duì)照組行外固定架結(jié)合克氏針有限固定，試驗(yàn)組行掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定。對(duì)比兩組影像學(xué)結(jié)果、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組尺偏角、掌傾角，腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后、掌屈角度大于對(duì)照組，橈骨高度及腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折與外固定架結(jié)合克氏針有限固定相比安全性相當(dāng)，但前者可獲得更好的影像學(xué)結(jié)果，提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善腕關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折 外固定架 克氏針 掌側(cè)鎖定板 腕關(guān)節(jié)功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）25-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different fixation methods on imaging results and wrist joint function in patients with comminuted fracture of distal radius. Method： A total of 86 patients with comminuted distal radius fractures who were treated in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected and divided into the test group （43 cases） and the control group （43 cases） according to the random number table method. The control group was fixed by external fixation combined with Kirschner wire， and the test group was fixed by palmar locking plate. The imaging results， wrist joint mobility， wrist joint function and postoperative complications were compared between the two groups. Result： At 3 months after operation， the ulnar deviation， palmar inclination， wrist extension， ulnar deviation， radial deviation， pronation， supination， palmar flexion angle in the test group were bigger than those in the control group， and the radial height and wrist excellent rate were higher in the test group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The internal fixation of the volar locking plate for the treatment of comminuted fractures of the distal radius is comparable to external fixation combined with limited fixation with Kirschner wire， but the former can obtain better imaging results， improve wrist mobility， and improve wrist function .

[Key words] Comminuted fracture of distal radius External fixator Kirschner wire Palmar locking plate Wrist joint function

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Fuzhou， Xiamen University， Fuzhou 350007， China

橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的15%～20%，其中涉及關(guān)節(jié)面的骨折和粉碎性骨折約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的50%以上，主要表現(xiàn)為手腕活動(dòng)受限、腕部明顯腫脹、壓痛等[1-3]。手術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的首選，目的在于盡可能復(fù)位、固定骨折塊，恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面，確保橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。外固定架結(jié)合克氏針有限固定、掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的常用手段，前者能經(jīng)對(duì)骨折塊兩端正常組織牽拉以提供牽引力與張力，持續(xù)維持復(fù)位穩(wěn)定，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而后者可在直視下最大限度地復(fù)位骨折塊，盡可能恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角，確保腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)[4-7]。為此，本研究分析探討外固定架結(jié)合克氏針有限固定、掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者安全性、有效性，旨在指導(dǎo)臨床制定合理手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月就診于筆者所在醫(yī)院的86例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折;凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;合并血管神經(jīng)損傷;開(kāi)放性骨折;合并尺骨骨折;血液系統(tǒng)疾病;精神疾病;自身免疫系統(tǒng)疾病;肝腎等重要臟器功能不全;糖尿病;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。患者均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（43例）與對(duì)照組（43例）。試驗(yàn)組男26例，女17例;年齡24～73歲，平均（54.12±5.65）歲;骨折分型：C1型19例，C2型15例，C3型9例。對(duì)照組男23例，女20例;年齡22～71歲，平均（53.75±5.58）歲;骨折分型：C1型18例，C2型14例，C3型11例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下操作。對(duì)照組行外固定架結(jié)合克氏針有限固定：先行手法牽引復(fù)位，C臂機(jī)下觀察骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面復(fù)位、尺偏角、掌傾角、橈骨高度等情況，復(fù)位滿意后，自橈骨莖突插入直徑為1.5～2.0 mm克氏針2枚，與橈骨長(zhǎng)軸呈45°左右，經(jīng)骨折線穿透尺側(cè)皮質(zhì)固定斷端。若患者關(guān)節(jié)面存在臺(tái)階難以行牽拉撬撥復(fù)位固定，則按照術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，取背側(cè)或掌側(cè)小切口，直視下對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位，并用克氏針平行固定。分別在第二掌骨中段橈背側(cè)與橈骨背側(cè)距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約7 cm位置擰入外固定針2枚，安裝固定架，透視滿意后，將螺帽擰緊，縫合包扎傷口。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)、手指屈伸鍛煉，上舉鍛煉肩關(guān)節(jié)，避免患者出現(xiàn)肩肘綜合征。術(shù)后2周調(diào)整為功能位，克氏針于術(shù)后4周拔除，而外固定架于術(shù)后6～8周拆除，按照患者恢復(fù)情況逐漸行腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸鍛煉。試驗(yàn)組行掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定：取Henry入路，自近側(cè)腕橫紋開(kāi)始做縱形切口，沿旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)延伸，按照需暴露骨骼確定切口長(zhǎng)度，骨折端充分顯露后，撬撥、牽拉復(fù)位骨塊，透視觀察橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角，暫時(shí)用克氏針固定，按照骨折塊大小和骨折線走向確認(rèn)置板位置，置入適宜長(zhǎng)度的T型鎖定加壓板，確認(rèn)位置滿意后，置入普通螺釘與鎖定螺釘固定，對(duì)旋前方肌修復(fù)后，縫合、加壓包扎傷口。術(shù)后腕關(guān)節(jié)呈中立位佩戴前臂支具固定2～4周，術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者行被動(dòng)、主動(dòng)屈伸肩肘、手指，待疼痛緩解后逐漸實(shí)施腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）影像學(xué)結(jié)果。分別測(cè)量?jī)山M術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月尺偏角、掌傾角、橈骨高度。（2）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后、掌屈角度。（3）腕關(guān)節(jié)功能。Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能，包括握力、活動(dòng)范圍、疼痛、屈伸活動(dòng)度等方面，總分為100分，分值0～64分為差，65～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)，比較兩組優(yōu)良率。（4）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如肌腱損傷、交感神經(jīng)反應(yīng)性骨萎縮等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)前兩組影像學(xué)結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月尺偏角、掌傾角大于對(duì)照組，橈骨高度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度

試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后、掌屈角度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能

試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.62%（5/43），其中釘?shù)栏腥?例，交叉神經(jīng)反應(yīng)性骨萎縮2例;試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%（4/43），其中肌腱損傷3例，復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征1例;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨之交界處，一旦受到暴力極易發(fā)生骨折，常伴下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損壞，表現(xiàn)為腕部壓痛、腫脹明顯，限制手、腕部活動(dòng)，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肌肉、神經(jīng)損害，造成腕關(guān)節(jié)功能異常，影響患者日常生活[8-10]。外固定架結(jié)合克氏針有限固定是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折常用手段，能經(jīng)“韌帶牽拉復(fù)位”生物力學(xué)原理復(fù)位骨折，兼顧骨折復(fù)位之間的平衡與軟組織完整，符合當(dāng)前生物學(xué)固定（BO）理念，具有操作簡(jiǎn)單、血供破壞少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。外固定架結(jié)合克氏針有限固定能經(jīng)牽拉骨折兩端骨膜、肌腱、韌帶等，提供牽引力、張力，并作用于頭韌帶附著的骨折塊上，克服橈骨短縮和橈骨背側(cè)骨折端嵌插、重疊等橈骨骨折塊固定因素，確保骨折塊穩(wěn)定，降低骨折畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)[11-14]。但隨著臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該治療手段僅為軸向牽引，難以兼顧側(cè)方位，無(wú)法徹底糾正成角畸形，難以自動(dòng)調(diào)整涉及關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊和無(wú)韌帶附著的孤立骨塊，易造成關(guān)節(jié)面不平;術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)對(duì)功能鍛煉造成直接影響，術(shù)后易出現(xiàn)活動(dòng)度延遲恢復(fù)、關(guān)節(jié)僵硬等[15-17]。另外，進(jìn)針點(diǎn)的刺激易誘發(fā)反射性交感神經(jīng)骨萎縮，加上其有效切開(kāi)或閉合復(fù)位，難以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常形態(tài)，尤其無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)面平衡與尺偏角、掌傾角。

本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后尺偏角、掌傾角、腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后、掌屈角度大于對(duì)照組（P<0.05），橈骨高度、腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折效果優(yōu)于外固定架結(jié)合克氏針有限固定，其提高尺偏角、掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善腕關(guān)節(jié)功能。掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定是在直視下操作，可準(zhǔn)確對(duì)線對(duì)位，更好地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，而鎖定鋼板具有良好的角穩(wěn)定性，相當(dāng)于一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)支架，不僅能防止復(fù)位丟失，還能維持骨塊復(fù)位，利于患者術(shù)后早期實(shí)施腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，符合力學(xué)固定（AO）“堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉”理念[18-20]。掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定提供的穩(wěn)定性與把持力明顯大于外固定架，可提高骨折塊固定的牢固性，即使其提供的支架作用未達(dá)到解剖復(fù)位要求，一期仍可提供足夠的力學(xué)支持而維持穩(wěn)定，以防二期出現(xiàn)復(fù)位丟失，并可避免外固定支架所致的釘?shù)栏腥尽?/p>

綜上所述，掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定、外固定架結(jié)合克氏針有限固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折安全性相當(dāng)，而掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定提高尺偏角、掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善腕關(guān)節(jié)功能。

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（收稿日期：2020-06-15） （本文編輯：郎序瑩）