趙燁 趙菁 王亞軍

[摘要] 對于早期乳腺癌，腫瘤治療的安全性與術(shù)后乳房外形的兼顧是醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。目前，保乳手術(shù)乳房缺損的整復(fù)主要依靠乳腺腫瘤整形技術(shù)，即乳腺腺體移位法和自體組織瓣替代法。由于亞洲女性乳房體積整體偏小，腫瘤切除后的腺體缺損往往難以通過腺體移位彌補，應(yīng)用自體組織填充缺損變形的乳房，可獲得較好的美容效果。但既往嘗試的背闊肌肌瓣、橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等由于手術(shù)難度大，需專業(yè)顯微外科技術(shù)而難以廣泛開展。日本學(xué)者Kijima率先在臨床上應(yīng)用腹部游離脂肪皮瓣修復(fù)乳房缺損，術(shù)后美容效果好且手術(shù)操作簡單，有望在臨床上推廣。但該術(shù)式目前開展時間尚短，仍需長期大樣本量隨訪對其術(shù)后遠(yuǎn)期美容效果、并發(fā)癥等進(jìn)行科學(xué)評估。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;保乳手術(shù);腹部游離脂肪皮瓣;整形技術(shù)

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0030-04

[Abstract] For early-stage breast cancer， both the safety of tumor treatment and the breast shape after surgery are the same goals pursued by doctors and patients. At present， the repairing of tissue defect after breast-conserving therapy mainly depends on oncoplastic breast surgery techniques， including glands displacement and autologous tissue breast replacement. Because the breast size of the Asian women are not big enough to undergo repairing by simple glands displacement after breast-conserving surgery， using an autologous tissue to fill up the defect can produce good cosmetic outcomes. However， the latissimus dorsi muscle flap， transverse rectus abdominis-myocutaneous flap， inferior abdominal artery perforator flap， and so on， which have been tried in the past， are difficult to carry out due to the difficulty of surgery and requirement of professional microsurgical techniques. Japanese scholar Kijima is the first one who use an autologous free dermal fat graft for breast defect tissue repair， which shows good cosmetic outcomes and simple to operating. This method is expected to be promoted clinically. Due to the short history of this operation， it still needs a long-term follow-up with large samples to scientifically evaluate the long-term postoperative cosmetic outcomes and complications.

[Key words] Breast cancer; Breast-conserving surgery; Abdominal free dermal fat graft; Plastic technique

隨著人群乳腺癌知識的普及、乳腺篩查的開展，臨床上早期乳腺癌的比例逐步增加。國際上多項臨床隨機(jī)對照研究[1-3]表明，對于早期乳腺癌，保乳手術(shù)（局部擴(kuò)大切除術(shù)）加放療與改良根治術(shù)可以達(dá)到相同的預(yù)后。采用適當(dāng)?shù)娜榉空渭夹g(shù)不僅可擴(kuò)大腫瘤的切除范圍，還能降低切緣陽性率，減少再次手術(shù)或全乳房切除的機(jī)會。目前，保乳手術(shù)乳房缺損的修復(fù)主要依靠乳腺腫瘤整形技術(shù)，即乳腺腺體移位法和自體組織瓣替代法，以達(dá)到腫瘤治療效果與乳房外形的兼顧。Chan等[4]指出，切除腺體量達(dá)乳房體積的20%以上時，乳房會產(chǎn)生明顯畸形。當(dāng)采用腺體移位的方法難以達(dá)到滿意修復(fù)效果時，自體組織修復(fù)成為一種有效的選擇[5]，本文就腹部游離脂肪筋膜瓣在保乳手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 保乳手術(shù)適應(yīng)證

我國指南[6]提出，腫瘤大小屬于T1和T2分期，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，如有意愿均可施行保乳。位于同一象限的多灶乳腺癌也可行保乳手術(shù)。

2 術(shù)后美容效果評價及影響因素

保乳術(shù)后美容效果的評價指標(biāo)[7]：①雙側(cè)乳房的對稱性;②乳房表面凹陷程度;③皮膚質(zhì)地與彈性;④皮膚色澤;⑤乳頭橫向移位距離;⑥乳頭縱向移位距離;⑦乳房順應(yīng)性差值;⑧切口瘢痕。文獻(xiàn)報道[5]，乳腺癌保乳術(shù)后14%～35%的患者美容效果不佳。重建乳房的外觀除兩側(cè)乳房的對稱外，還包括乳房下皺襞、下垂度和前突度[8]，受腫瘤大小和位置、乳房的體積及下垂度、手術(shù)技巧、放射治療的劑量和范圍等多方面因素影響。因此，欲取得良好的重建效果，術(shù)前需進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，明確乳腺癌分期、是否需行新輔助治療，對擬行保乳療法的患者進(jìn)行篩選。

3 乳房缺損的修復(fù)方法

常用的乳房缺損修復(fù)方法[9-10]：殘留腺體直接縫合法、腺體組織瓣移位法、縮乳成形法、鄰位組織瓣替代法、自體組織瓣轉(zhuǎn)移法等。

3.1 直接縫合法及組織瓣移位法

乳房相對較大而術(shù)后缺損較小時，可將缺損周圍的腺體稍作游離后直接縫合。缺損較大，直接縫合有困難時，游離一定區(qū)域的腺體組織，利用周圍腺體、皮膚腺體瓣移位至缺損區(qū)域。這種方法適用于原發(fā)灶切除后中等量以下的腺體缺失，創(chuàng)傷較小，是保乳整形技術(shù)的首選。

3.2 縮乳成形法

巨乳癥、大中乳房或乳房下垂且腫瘤位于下象限時，Clough等[11]提出，可行倒“T”縮乳成形術(shù)，該方法的優(yōu)點是術(shù)后乳房曲線弧度自然，缺陷是NAC下移形成“鳥嘴樣”畸形;乳房下垂并不顯著，腫瘤位于外下象限時可應(yīng)用垂直切口縮乳成形術(shù)，該方法由Lassus[12]率先提出，經(jīng)Clough改良為“J”“L”形切口，優(yōu)點是術(shù)后瘢痕隱蔽，缺點是僅適用于切除腺體量少的患者;大中乳房，腫瘤位于上象限的患者適用于Benelli[13]提出的雙環(huán)縮乳成形術(shù)，該方法保留了NAC處腺體瓣的血運，減少乳頭壞死，而廣泛的皮瓣剝離是成功的關(guān)鍵。

3.3 鄰位組織瓣替代法

當(dāng)乳房體積中等及以下而缺損較大時，腺體移位及縮乳術(shù)難以達(dá)到良好的美容效果，可以利用缺損區(qū)域周圍脂肪筋膜組織、皮膚及皮下組織、肌肉組織，重新設(shè)計局部組織的位置以填充缺損，即鄰位組織瓣替代法[14-15]。常見的鄰位組織瓣有腋側(cè)胸背部脂肪筋膜瓣、保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣、乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣等。該方法不損傷主要神經(jīng)、血管;鄰位組織瓣皮膚紋理、顏色與缺損區(qū)相近;質(zhì)地柔軟;可塑性強;供區(qū)隱蔽、易于獲取，但也存在術(shù)后皮瓣血供障礙;受區(qū)組織壞死、脂肪液化壞死;供區(qū)皮下血腫、積液;切口感染;切口裂開等并發(fā)癥。

3.4 自體組織瓣轉(zhuǎn)移法

當(dāng)需要切除的腺體較多時，簡單地推移腺體或鄰近組織無法填補乳房缺損。因此，臨床上不斷嘗試?yán)米泽w組織瓣，如背闊肌肌瓣、股薄肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等修復(fù)缺損的可能性。但上述方法手術(shù)難度大、需專業(yè)顯微外科技術(shù)而在臨床上鮮有應(yīng)用[10，16]。

近年來，日本學(xué)者Kijima等[17-18]率先應(yīng)用腹部游離脂肪皮瓣修復(fù)乳房缺損。這項技術(shù)結(jié)合了真皮移植和自體脂肪移植的優(yōu)點，真皮血管可以使脂肪血管化，同時抑制脂肪小葉破壞，減少脂肪壞死和吸收。雙乳術(shù)后對稱性好，患者接受度高，既保持乳房外形又減少腹部脂肪，對肥胖患者起到腹部微整形的效果。但也存在術(shù)后脂肪瓣液化壞死導(dǎo)致乳房重建失敗等并發(fā)癥。

3.5 其他方法

Zaha等[19]率先利用腹腔鏡游離大網(wǎng)膜并將其經(jīng)過皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房，該術(shù)式手術(shù)難度大，需專業(yè)的腹腔鏡技術(shù)，且網(wǎng)膜質(zhì)地柔軟，術(shù)后乳房質(zhì)地發(fā)生改變。Illouz等[20]開創(chuàng)自身脂肪注射法，該方法美容效果好，但易發(fā)生脂肪液化壞死，形成硬結(jié)而被誤診為腫瘤復(fù)發(fā)。亦有植入微小假體修復(fù)缺損的病例，但術(shù)后放療易致包膜攣縮等并發(fā)癥，上述方法均因顯著的局限性而未廣泛開展。

4 腹部游離脂肪筋膜瓣在乳房缺損修復(fù)中的應(yīng)用

4.1 腹部游離脂肪皮瓣概念

腹部游離脂肪皮瓣的應(yīng)用始于2003年，Kijima等[17]應(yīng)用去表皮的腹部游離脂肪瓣對保乳術(shù)后的乳房缺損即刻進(jìn)行填充，同時通過一項動物模型實驗證實[21]：脂肪瓣的存活最主要依賴于血管再生，真皮層豐富的血供能給養(yǎng)脂肪瓣，提供更多的血管內(nèi)皮生長因子、加速脂肪瓣的血管化、抑制凋亡。這為去除表皮的脂肪瓣移植至胸大肌表面能夠存活提供了理論依據(jù)。日本的多個中心已累計完成近500例此類手術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)[22]，在262例應(yīng)用該技術(shù)的病例中，皮膚壞死、脂肪液化吸收及感染是主要并發(fā)癥。術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%。Kijima等[17]認(rèn)為，腹部游離脂肪皮瓣修復(fù)缺損可獲得更好的美容效果，操作簡單，安全可行。英國[23]及我國中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院[24]亦有少量的開展，均取得了滿意的美容效果。作為自體組織，腹部游離脂肪皮瓣避免假體植入帶來的并發(fā)癥的同時可顯著降低排異反應(yīng)，且質(zhì)地更加自然，可塑性更強。更加值得關(guān)注的是自體組織不受既往放療史的影響，有局部放療史的患者仍可應(yīng)用。

4.2 腹部游離脂肪皮瓣適應(yīng)證

①乳腺癌診斷明確，尤其適用于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)的腫物;②無重要臟器功能障礙，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③乳房體積較小或各種原因所致乳腺切除范圍較廣;④廣泛的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤;⑤腫瘤可切除，無大面積皮膚侵犯，且有乳房重建的意愿。

4.3 手術(shù)要點及注意事項

腫瘤切除方法與保乳手術(shù)相同，不同的是強調(diào)去除胸大肌筋膜。為了準(zhǔn)確估計腹部游離脂肪皮瓣的大小，術(shù)前對手術(shù)邊緣進(jìn)行標(biāo)記，患者站立位估量乳腺缺損。術(shù)中按標(biāo)記取下腹部低橫向切口，于皮內(nèi)注射生理鹽水，去除表皮，切開皮下組織到深筋膜層，立體將脂肪筋膜瓣取下，盡可能不使用電刀，以減少脂肪的熱損傷。遵循乳頭乳暈下方稍厚，其余部位稍薄原則將腹部游離脂肪皮瓣修整至合適大小。將腹部游離脂肪皮瓣翻轉(zhuǎn)使真皮面與胸大肌面相對，用可吸收縫線與周邊胸肌筋膜縫合固定，關(guān)閉切口，放置引流，傷口加壓包扎。腹部游離脂肪皮瓣的術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、下腹部不適感、脂肪吸收或液化壞死、皮下出血、積液、腹部游離脂肪皮瓣局部出現(xiàn)囊腫、鈣化、結(jié)節(jié)等[25-26]。術(shù)中止血不徹底是造成皮下出血的原因。組織液外滲聚集于脂肪瓣下形成積液，應(yīng)及時清除，否則會妨礙脂肪瓣的正常血供，導(dǎo)致壞死，充分引流至關(guān)重要。有研究表明[27]，脂肪移植術(shù)后與其他乳腺手術(shù)術(shù)后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的囊腫、鈣化、結(jié)節(jié)等的發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。且現(xiàn)有的影像學(xué)手段聯(lián)合活組織病理檢查可明確區(qū)分術(shù)后良性改變與惡性腫瘤[28]。血供不佳導(dǎo)致脂肪吸收或液化壞死，造成脂肪瓣體積縮小而影響美容效果?？赏ㄟ^局部脂肪顆粒填充、修整脂肪瓣、切除瘢痕、局部抽吸等方法[29]改善重建效果。

4.4 腹部游離脂肪皮瓣應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著乳腺癌患者對術(shù)后形體完整美觀的追求，自體組織乳房重建在保乳手術(shù)中扮演著越來越重要的角色。而腹部游離脂肪皮瓣雖在國內(nèi)應(yīng)用尚不廣泛，但針對我國女性乳房整體偏小的特點，用腹部脂肪皮瓣修復(fù)乳房缺損的同時去除腹部部分多余脂肪，起到微整形作用，更易為患者接受，不失為一種兩全之選。隨著技術(shù)的成熟，該術(shù)式有著廣闊的應(yīng)用前景?；趪鴥?nèi)外的經(jīng)驗，該方法并發(fā)癥與切除的乳腺組織、獲取的腹部游離脂肪皮瓣的大小和重量有關(guān)[30]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院甲狀腺乳腺疾病診療中心亦于2018年開展該術(shù)式，已完成8例，其中1例出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈，門診隨訪美容效果好，患者滿意度高。該術(shù)式開展時間尚短，仍缺乏長期大樣本量隨訪對術(shù)后美容效果進(jìn)行科學(xué)的評估。此外，對于移植的脂肪瓣血管的再生能力、術(shù)后脂肪瓣脂肪的吸收率以及遠(yuǎn)期預(yù)后將是未來進(jìn)一步探討研究的方向。

5 小結(jié)

保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，如何進(jìn)行術(shù)前評估、選擇適宜的患者是手術(shù)獲得成功的第一步。腫瘤切除后組織缺損的修復(fù)是獲得良好美容效果的關(guān)鍵，缺損的修復(fù)方法有腺體移位法、縮乳成形法、自體組織瓣轉(zhuǎn)移法等。應(yīng)用腹部游離脂肪皮瓣是修復(fù)缺損的有效方法之一，主要適用于乳房體積中等以下而腺體切除較多的患者，優(yōu)點是術(shù)后美容效果好、乳房質(zhì)地自然、不受既往放療史的影響。術(shù)后遠(yuǎn)期美容效果、脂肪瓣的吸收率以及遠(yuǎn)期預(yù)后值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-12-14）