余玲芳，方新宇，陳 艷，王丹丹，汪也微，吳則南，劉瑞梅，張 晨

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心生化藥理研究室，上海200030；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，南京210029

精神分裂癥是一種常見的重性精神障礙，以陽性癥狀、陰性癥狀和認知功能損傷為主要特征。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國（除外香港、澳門、臺灣地區(qū)）的精神分裂癥的終身患病率為0.6%[1]，給社會帶來了極大的負擔(dān)。精神分裂癥人群的自殺風(fēng)險為5%，且25%～30%的精神分裂癥患者在一生中有過自殺行為[2]，而無論是自殺導(dǎo)致死亡抑或是自殺未遂，都會對患者家庭以及社會造成極大不良影響?？旄腥笔е傅氖求w驗快樂的能力下降，包括期待以及體驗?zāi)承┗顒踊蚴录兴惺艿降目鞓废陆担雌诖钥旄腥笔c消費性快感缺失[3]?？旄腥笔Т嬖谟谠S多精神障礙中，如抑郁癥和精神分裂癥[4-5]，且研究[6-7]表明快感缺失與自殺觀念有關(guān)，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。而目前對精神分裂癥快感缺失的治療還未達到令人滿意的效果，因此，研究精神分裂癥快感缺失的臨床特征及其影響因素將有助于人們更深入地認識精神分裂癥的快感缺失癥狀，并推動其治療進展。本研究旨在探索精神分裂癥快感缺失的臨床特征以及年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、精神病性癥狀以及認知功能等與快感缺失的關(guān)聯(lián)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病 例 組 為2018 年12 月 至2019 年12 月 于 上 海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心門診就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者。由2 名主治及以上級別的精神科醫(yī)師采用國際神經(jīng)精神訪談（the MINIInternational Neuropsychiatric Interview，M.I.N.I.）對患者進行訪談診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（第4 版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th edition，DSM-Ⅳ）關(guān)于精神分裂癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)；近2 周內(nèi)未服用過抗精神病藥物，即經(jīng)過2 周的藥物清洗期；漢族；年齡18 ～50 歲；受教育年限≥9 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神分裂癥以外的其他精神障礙；存在嚴(yán)重軀體疾病如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病等；妊娠或哺乳期女性患者；溝通困難拒絕參加試驗者。對照組為2018 年12 月至2019 年12 月在上海地區(qū)通過廣告招募的健康人群。入組標(biāo)準(zhǔn)：漢族；年齡18 ～50 歲；受教育年限≥9 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前或既往存在精神障礙或嚴(yán)重軀體疾??；精神障礙患者的近親屬。所有符合標(biāo)準(zhǔn)的被試均簽署知情同意書。本研究方案通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會 批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采用自制問卷收集被試的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、受教育程度（年限）、婚姻狀況、既往史、病程等信息。

1.2.2 臨床評定 陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[8]用于評估精神分裂癥患者的精神癥狀，該量表包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3 個因子；時間性愉快體驗量表（Temporal Experience of Pleasure Scale，TEPS）[9]用于被試快感缺失的評估，該量表包括期待性愉快體驗和消費性愉快體驗2個因子，分別可表示期待性快感缺失水平和消費性快感缺失水平，一共有20 個條目，采用六分量表法，得分越高代表快感水平越高，快感缺失水平越低；重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS）量表[10]用于評估被試的認知功能，該量表包括即時記憶、視覺廣度、言語功能、注意、延遲記憶5 個因子。所有入組的被試均在入組當(dāng)日完成一般資料采集和臨床量表的評定。其中，PANSS和RBANS 量表由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進行評定，量表評定結(jié)果的一致性良好（r＞0.8）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。2 組間正態(tài)分布的定量資料比較采用獨立樣本t檢驗檢或協(xié)方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗。RBANS 量表總分及其各因子得分采用Bonferroni 校正，P＜0.05/6 即為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；TEPS 總分及其各因子得分采用Bonferroni 校正，P＜0.05/3 即為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分別以TEPS 期待性愉快體驗得分、TEPS 消費性愉快體驗得分以及TEPS 總分為因變量，使用Pearson 相關(guān)分析篩選與快感缺失有關(guān)的因素。再分別以TEPS 期待性愉快體驗得分、TEPS 消費性愉快體驗得分以及TEPS 總分為因變量，采用逐步線性回歸分析篩選出快感缺失獨立的影響因素。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，設(shè)定P＜0.05 時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料的比較

本研究共納入71 名精神分裂癥患者和50 名健康對照。病例組中男性患者34 例，女性患者37 例，平均年齡為（31.49±9.62）歲，受教育年限為（12.85±3.50）年，BMI 為（23.34±4.22）kg/m2。對照組中男性23 例，女性27 例，平均年齡為（29.64±7.73）歲，受教育年限為（13.18±3.45） 年， BMI 為（21.78±2.74）kg/m2。 病例組和對照組的性別構(gòu)成、年齡、受教育年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組的BMI 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）（表1）。

2.2 2 組臨床量表得分及比較

精神分裂癥組和對照組的各項臨床量表得分情況如表2 所示。將BMI、性別、年齡、受教育年限作為協(xié)變量，分析2 組的RBANS 總分及其各因子得分以及TEPS總分及其各因子得分的差異，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000），對結(jié)果進行Bonferroni 校正后差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000）。

表1 病例組和對照組的一般情況比較Tab 1 Comparison of general data between case group and control group

2.3 精神分裂癥快感缺失的影響因素

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示患者的年齡、受教育年限、BMI 與TEPS 總分及其各因子得分無關(guān)。而PANSS 的陰性癥狀得分、一般精神病理得分以及RBANS 各因子得分與愉快體驗簡單相關(guān)（表3）。進一步分別將TEPS 總分及其各因子得分作為因變量，將上述因素作為自變量，進行逐步線性回歸，結(jié)果顯示，延遲記憶得分、陰性癥狀得分對精神分裂癥愉快體驗（即快感缺失程度）影響顯著（B=0.265，P=0.001；B=-0.895，P=0.002）。其中，延遲記憶得分為快感缺失的保護因素，陰性癥狀得分為快感缺失的危險因素（表4）。

表3 與愉快體驗簡單相關(guān)的臨床因素Tab 3 Clinical factors simply related to experience of pleasure

Continued Tab

表4 愉快體驗臨床影響因素的逐步線性回歸Tab 4 Stepwise linear regression of clinical influencing factors of experience of pleasure

3 討論

本研究首次通過納入清洗期精神分裂癥患者，探索其快感缺失的臨床特征及其影響因素。研究結(jié)果顯示精神分裂癥快感缺失與認知功能損傷（尤其是延遲記憶損傷）存在一定程度的相關(guān)性，這為后續(xù)研究提供一定的線索（如快感缺失與認知功能是否存在相同的病理生理機制或者是否具有交互作用；改善認知的有效干預(yù)手段是否會同樣對快感缺失癥狀有效等），從而有助于理清精神分裂癥復(fù)雜多樣的癥狀之間的聯(lián)系，形成對該疾病更全面的認識。

本研究中，精神分裂癥患者RBANS 總分及其各因子得分均低于健康對照，且利用TEPS 量表測得的快感缺失程度也高于健康對照組。本研究結(jié)果顯示精神分裂癥患者的期待性快感和消費性快感水平都低于健康對照，這與Mann 等[11]的研究結(jié)果相符。而既往關(guān)于精神分裂癥快感缺失的研究結(jié)果并不完全一致，例如有研究[12]表明精神分裂癥的期待性快感下降而消費性快感保持完好，也有研究[13]結(jié)果顯示精神分裂癥消費性快感降低而期待性快感保持良好。我們通過對比發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)果有所不同的原因可能為納入的研究對象存在一定差異，例如Mote 等[12]納入的研究對象為病程小于1 年的精神分裂癥患者，此外，這些研究中絕大多數(shù)患者正在服用抗精神病藥物。而絕大多數(shù)抗精神病藥物都是通過調(diào)節(jié)大腦的多巴胺系統(tǒng)而發(fā)揮作用，多巴胺系統(tǒng)紊亂也是快感缺失的生理機制之一[14-15]，因此，藥物使用情況或許會影響研究結(jié)果。此外，由于研究判斷是否存在快感缺失以及何種快感缺失是以病例組與對照組的差異作為主要判斷依據(jù)，因此，納入的健康志愿者的質(zhì)量（比如對精神分裂癥以外的其他精神障礙是否做出限制等）也可能對研究結(jié)果產(chǎn)生重要影響。

我們進一步分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的年齡、BMI、病程等均不是快感缺失的影響因素。期待性快感缺失和消費性快感缺失都與精神分裂癥的陰性癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，精神分裂癥陰性癥狀越重，患者的快感缺失也越嚴(yán)重，這與Chan 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)一致?？旄腥笔г谝恍┰\斷標(biāo)準(zhǔn)如DSM-Ⅳ中被納入為精神分裂癥的陰性癥狀之一。結(jié)合本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果，提示陰性癥狀與快感缺失的嚴(yán)重程度是并行關(guān)系[12]，進一步說明了精神分裂癥快感缺失與陰性癥狀的重疊。那么當(dāng)早期陰性癥狀不易識別或評估的時候，快感缺失量表結(jié)果或許可以體現(xiàn)陰性癥狀，有利于對精神分裂癥患者的病情進行判斷。

Meta 分析[17]表明精神分裂癥陰性癥狀和認知功能有關(guān)?？旄腥笔ё鳛殛幮园Y狀的一個重要維度，也與神經(jīng)認知功能存在相關(guān)性，比如社會快感缺失與注意以及處理速度有關(guān)[18]，精神分裂癥的快感缺失與言語功能以及視覺空間延遲記憶有關(guān)[19-20]。在我們的研究結(jié)果中，RBANS 五因子中的延遲記憶是精神分裂癥快感缺失（包括期待性快感缺失和消費性快感缺失）的主要影響因素，而即時記憶、視覺廣度、言語功能、注意則與快感缺失沒有相關(guān)性，即延遲記憶越完好，其快感缺失程度也越輕。影像學(xué)研究[21-23]表明，精神分裂癥快感缺失與大腦許多腦區(qū)功能低下有關(guān)，其中較為典型的腦區(qū)為額葉（如背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、腹正中前額葉皮質(zhì)、眶額皮質(zhì)等）、前扣帶回以及皮質(zhì)下區(qū)域（如腹側(cè)紋狀體等）。而許多研究[24-25]也表明延遲記憶可能與前額葉皮質(zhì)功能有關(guān)。結(jié)合本研究結(jié)果，或許精神分裂癥的快感缺失和延遲記憶受損存在共同的病理生理機制，值得進一步進行探索。

但是我們的研究也存在一些局限性。第一，研究中所使用的TEPS 量表只能反映軀體快感缺失，因此不能將本研究的結(jié)果延伸到精神分裂癥的社會快感缺失層面；第二，研究設(shè)計為橫斷面研究，不能解釋精神分裂癥快感缺失與其他精神病性癥狀以及認知缺損等的因果關(guān)系；第三，精神分裂癥的癥狀復(fù)雜多樣，臨床異質(zhì)性很大，而在本研究中并未對精神分裂癥進行亞型分組，研究結(jié)果或許會受到一些混雜因素的影響?？偠灾窈蟮难芯靠梢試L試對精神分裂癥不同亞型進行分組探索，并進一步完善快感缺失的衡量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合情感刺激等一系列的任務(wù)試驗，使用腦影像分析等手段加以配合，從而獲得對精神分裂癥快感缺失更為深入全面的理解。

參·考·文·獻

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