游紫為,胡紅娟,周艷輝,王晶晶,劉 鋒

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 衡陽.421001;2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院,湖南 衡陽,421001;3.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院,湖南 衡陽,421001)

臨床實(shí)踐是護(hù)理教育的重要組成部分，可促進(jìn)學(xué)生理論與實(shí)際的融合，掌握臨床護(hù)理技能，促進(jìn)職業(yè)情感的提升[1]。研究表明臨床帶教老師是護(hù)生實(shí)習(xí)期社會(huì)支持的主要來源[2]和實(shí)習(xí)體驗(yàn)的主要影響因素[3]，護(hù)生與帶教教師及其他護(hù)士的關(guān)系是護(hù)生壓力感知來源之一[4]，可見帶教過程中的帶教行為和帶教關(guān)系是影響護(hù)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素[5-6]。護(hù)理教育不文明行為指會(huì)給相關(guān)人員造成心理或生理痛苦的無禮或破壞性行為[7]。國外研究發(fā)現(xiàn)護(hù)生在臨床實(shí)踐中受到帶教老師嘲笑、辱罵、歧視等言語或非言語形式的教育不文明行為，對(duì)其實(shí)踐學(xué)習(xí)和心理健康均造成嚴(yán)重影響[8-9]，甚至影響今后的職業(yè)選擇[10]。國內(nèi)近年來才有學(xué)者開始關(guān)注臨床護(hù)理教育不文明行為的評(píng)估[11]，尚缺乏與護(hù)生臨床實(shí)踐行為關(guān)系的深入研究。因此，本研究旨在調(diào)查本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐行為與感知臨床護(hù)理教育不文明行為現(xiàn)狀，并進(jìn)一步分析兩者間的相關(guān)性，為創(chuàng)造良好的臨床實(shí)踐環(huán)境，提高護(hù)理帶教質(zhì)量和護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法，于2019年5月選取湖南省衡陽市2所本科院校(含1所獨(dú)立院校)的2015級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已完成10個(gè)月臨床實(shí)踐的四年制護(hù)理本科生；②自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非全國統(tǒng)招錄??；②未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成實(shí)習(xí)或因各種原因未參加實(shí)習(xí)者。樣本量根據(jù)公式N=變量數(shù)×10×(1+10%)[12]，樣本量至少為220，考慮到誤差和無效問卷，確定樣本量為270。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行編制，包括年齡、性別、家庭居住地、家庭月收入、是否為獨(dú)生子女、選擇護(hù)理專業(yè)原因、在校是否擔(dān)任學(xué)生干部7項(xiàng)。

1.2.1.2 中文版臨床護(hù)理教育不文明行為量表：采用由Anthony等[13]研制、崔沙沙等[11]漢化的中文版臨床護(hù)理教育不文明行為量表(UBCNE)。包括“輕視行為”、“排他行為”2個(gè)維度共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法：“從未發(fā)生”、“很少發(fā)生”、“偶爾發(fā)生”、“經(jīng)常發(fā)生”、“頻繁發(fā)生”依次計(jì)0～4分，各條目得分相加即為量表總分，分?jǐn)?shù)越高說明臨床護(hù)理教育環(huán)境中的不文明行為現(xiàn)象越嚴(yán)重?？偭勘鞢ronbach'sα系數(shù)為0.93，在本研究中為0.951。

1.2.1.3 護(hù)理本科生臨床實(shí)踐行為評(píng)價(jià)表：采用鄧仁麗等[14]編制的護(hù)理本科生臨床實(shí)踐行為評(píng)價(jià)表，包括3個(gè)領(lǐng)域共7個(gè)維度28個(gè)條目，即認(rèn)知領(lǐng)域：運(yùn)用理論知識(shí)、應(yīng)用護(hù)理程序；情感領(lǐng)域：專業(yè)角色和角色發(fā)展、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)行為、明確患者的權(quán)利和義務(wù)；操作技能領(lǐng)域：臨床技能、溝通交流。采用Likert5級(jí)計(jì)分法：“總是如此”、“常常如此”、“有時(shí)如此”、“很少如此”、“從不如此”依次計(jì)5～1分，均分在2.5分以上為結(jié)果滿意，2.5分以下為結(jié)果欠佳?？偭勘鞢ronbach'sα系數(shù)為0.93，在本研究中為0.953。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究在學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)返校后的一次知識(shí)講座結(jié)束時(shí)采用“問卷星”在線調(diào)查平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查。由研究者本人采用統(tǒng)一引導(dǎo)語，告知研究目的、內(nèi)容和參與自愿性，獲取參與者知情同意后向其提供電子問卷二維碼并說明填寫注意事項(xiàng)。共回收270份調(diào)查問卷，剔除無效問卷后258份，有效回收率為95.56%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生基線資料

學(xué)生年齡為20～24歲，平均年齡(21.74±0.84)歲。性別：男生17名，女生241名。家庭居住地：城市地區(qū)93名，農(nóng)村地區(qū)165名。家庭月收入：≤2000元人民幣31名，2 001～4 000元人民幣99名，4 001～6 000元人民幣53名，>6000元人民幣75名。獨(dú)生子女68名，非獨(dú)生子女190名。選擇護(hù)理專業(yè)的原因：父母意愿91名，自愿選擇69名，他人推薦51名，學(xué)校調(diào)劑47名。擔(dān)任學(xué)生干部者130名，未擔(dān)任學(xué)生干部者128名。

3.2 護(hù)生臨床實(shí)踐行為得分

臨床實(shí)踐行為總均分為(4.06±0.51)分，操作技能領(lǐng)域均分最高(4.20±0.54)分，其次為情感領(lǐng)域(4.14±0.50)分、認(rèn)知領(lǐng)域(3.85±0.63)分。各維度得分情況見表1。不同一般特征之間臨床實(shí)踐行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為得分

護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為得分為0～42分，中位數(shù)為11分，P25、P75分別為3分和14分，條目總均分為(0.84±0.67)分，各維度得分情況見表2。不同一般特征之間感知臨床護(hù)理教育不文明行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.4 護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為與臨床實(shí)踐行為的相關(guān)性分析

對(duì)臨床護(hù)理教育不文明行為與護(hù)生臨床實(shí)踐行為進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，本科護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為與臨床實(shí)踐行為呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表1 護(hù)生臨床實(shí)踐行為得分情況 分

表2 護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為得分情況(n=258)

表3 護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為與其臨床實(shí)踐行為的相關(guān)性分析(rs，n=258)

3 討論

3.1 本科護(hù)生自評(píng)臨床實(shí)踐行為滿意但整體護(hù)理能力有待提高

本研究中護(hù)生臨床實(shí)踐行為自評(píng)總均分及各維度得分均高于2.5分，且總均分高于國內(nèi)周洋等[15]、姜穎等[16]的研究結(jié)果，這說明本研究中護(hù)生對(duì)自身臨床實(shí)踐行為較滿意。這可能與納入對(duì)象的實(shí)習(xí)時(shí)間不一樣有關(guān)，本研究中護(hù)生的實(shí)習(xí)時(shí)間均達(dá)10個(gè)月，而姜穎等研究中為8個(gè)月，周洋等為6個(gè)月，研究表明護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)臨床環(huán)境越適應(yīng)[17]，從而對(duì)臨床實(shí)習(xí)滿意度越高，臨床實(shí)習(xí)行為越好[18]。各維度中明確患者的權(quán)利和義務(wù)得分最高，溝通交流次之，運(yùn)用理論知識(shí)最低，與謝海英等[19]“明確患者的權(quán)利與義務(wù)得分最高，臨床技能次之，應(yīng)用護(hù)理程序最低”結(jié)果有異。這可能與謝海英的研究對(duì)象納入?？粕嘘P(guān)，?？茖W(xué)校課程設(shè)置更注重專業(yè)知識(shí)和操作技能，人文關(guān)懷課程相對(duì)較少，導(dǎo)致?？粕o(hù)理操作較好但溝通交流不如本科生；運(yùn)用理論知識(shí)和護(hù)理程序維度得分最低均反映護(hù)生整體護(hù)理能力較弱。

本研究中操作技能、情感、認(rèn)知三個(gè)領(lǐng)域得分比較與周洋等[15]、姜穎等[16]一致：操作技能領(lǐng)域得分最高，說明實(shí)習(xí)前系統(tǒng)培訓(xùn)和?？瓶剖逸嗈D(zhuǎn)使護(hù)生操作技能進(jìn)一步強(qiáng)化和熟練；情感領(lǐng)域次之，這可能是在校人文護(hù)理學(xué)習(xí)可提高護(hù)生情緒智力，使其正確認(rèn)識(shí)護(hù)患關(guān)系，掌握護(hù)患溝通技巧，更快實(shí)現(xiàn)從護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變[20]；認(rèn)知領(lǐng)域得分最低，說明護(hù)生的理論實(shí)踐能力和臨床護(hù)理思維仍有待提高，這可能與目前臨床護(hù)理帶教模式以老師為主體有關(guān)，學(xué)生較少獨(dú)立管理患者，存在盲從帶教教師工作、被動(dòng)接受知識(shí)等問題[21]，使其自主運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理的能力未得到訓(xùn)練。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視護(hù)生在個(gè)案護(hù)理中的參與，激發(fā)護(hù)生主動(dòng)思考，培養(yǎng)整體護(hù)理的臨床思維，提高其應(yīng)用護(hù)理程序發(fā)現(xiàn)問題、分析與解決問題的能力。

4.2 本科護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為較少

表2結(jié)果顯示本研究大部分護(hù)生在臨床實(shí)踐中較少遭遇臨床護(hù)理教育不文明行為，程度低于國外質(zhì)性研究報(bào)道[9,22]。一方面這可能與量表?xiàng)l目難以全面深入描述護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理教育不文明行為的個(gè)體化感受和界定。另一方面可能與我國國情有關(guān)：首先，中國受傳統(tǒng)儒家思想和道德觀影響，教師更注重其“為人師表”形象及“傳道授業(yè)解惑”職責(zé)，使帶教老師在帶教中更加注意和反省自身言行舉止是否符合教師身份。其次，本科護(hù)生在臨床實(shí)踐前經(jīng)過全面系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和操作技能訓(xùn)練，為適應(yīng)臨床護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)，有利于護(hù)理工作配合度，獲得老師肯定。最后，目前國內(nèi)本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例仍較少，臨床帶教老師對(duì)本科護(hù)生的定位易受“刻板印象”和“光環(huán)效應(yīng)”的影響，認(rèn)為本科護(hù)生理論扎實(shí)，思想行為更成熟，綜合能力更強(qiáng)，因此在帶教過程中更易看到積極良好的一面[23]，從而很少出現(xiàn)教育不良行為，有研究顯示本科護(hù)生比?？谱o(hù)生感知到更多的帯教老師關(guān)懷行為[24]。

4.3 本科護(hù)生感知臨床護(hù)理教育不文明行為可負(fù)向影響臨床實(shí)踐行為

本研究結(jié)果表明，臨床護(hù)理教育不文明行為與護(hù)生臨床實(shí)踐行為呈負(fù)相關(guān)(rs= -0.256 ～ -0.412,P<0.01)，與國外質(zhì)性研究一致[22]。臨床護(hù)理教育不文明行為不僅可直接影響臨床實(shí)踐行為，還可造成護(hù)生出現(xiàn)自我懷疑、焦慮等心理問題和職業(yè)倦怠，間接影響實(shí)踐行為[8,10]。由此可見，在臨床教學(xué)中應(yīng)盡可能避免不文明行為的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)環(huán)境和帶教責(zé)任感是臨床護(hù)理教育不文明行為的重要影響因素[9]，學(xué)校監(jiān)督不當(dāng)是阻礙護(hù)生有效臨床實(shí)習(xí)的因素之一[25]，而積極應(yīng)對(duì)是護(hù)生面臨臨床護(hù)理教育不文明行為時(shí)的有效方法[26]。因此在醫(yī)院層面，應(yīng)樹立人文關(guān)懷的帶教理念，營造和諧的實(shí)習(xí)氛圍；提高臨床實(shí)習(xí)帶教教師準(zhǔn)入資格，加強(qiáng)帶教教師的培訓(xùn)考核和監(jiān)督；定期開展師生座談會(huì)交流雙方想法，增進(jìn)情感交流，同時(shí)開設(shè)多種渠道讓學(xué)生反映帶教教師的不文明行為，如已發(fā)生相關(guān)部門應(yīng)積極干預(yù)。在學(xué)校層面，應(yīng)建立實(shí)習(xí)反饋機(jī)制，定期了解學(xué)生實(shí)習(xí)動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與醫(yī)院的溝通。在學(xué)生層面，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生采取積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)臨床問題，尋求社會(huì)支持，主動(dòng)與帶教老師交流感受和想法。

綜上所述，本科護(hù)生臨床實(shí)踐行為總體較好，臨床護(hù)理教育不文明行為與護(hù)生臨床實(shí)踐行為呈負(fù)相關(guān)，提示醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)臨床帶教教師準(zhǔn)入與管理，護(hù)生應(yīng)正確面對(duì)并積極尋求社會(huì)支持，減少臨床護(hù)理教育不文明行為對(duì)護(hù)生的不良影響。本研究仍存在不足，一是本研究類型為量性研究，量表?xiàng)l目難以全面、深入、準(zhǔn)確地描述護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理教育不文明行為這一現(xiàn)象的感受和定義，今后可開展混合方法研究挖掘深層次結(jié)論。二是本研究的抽樣方法為便利抽樣，研究范圍小、研究對(duì)象單一，后續(xù)可擴(kuò)大研究范圍從流行病學(xué)角度調(diào)查臨床護(hù)理教育不文明行為現(xiàn)狀，擴(kuò)大研究人群分析比較不同學(xué)歷層次護(hù)生感知的臨床護(hù)理教育不文明行為。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。